狼疮性肾炎的中西医护理1.doc

狼疮性肾炎的中西医护理 摘要：狼疮性肾炎(LN)是系统性红斑狼疮(SLE)多器官损害的最常见表现，随着LN发病机制认识的深入，发现传统西医对LN的治疗虽然取得不小的进展，但副作用较多或价格昂贵，临床难以普及，中医药及中西医结合在防治方面取得较好的疗效，并弥补了西医治疗的欠缺，展示了良好的发展前景。现对狼疮性肾炎中西医治疗的护理作一综述。 关键词 疮性肾炎狼疮性肾炎 中西医结合治疗 护理 1 概念 狼疮性肾炎是指系统性红斑狼疮合并双肾不同病理类型的免疫性损害，同时伴有明显肾脏损害临床表现的一种疾病【1】。2 病因病机21 中医论证狼疮性肾炎属祖国医学之“水肿”“虚劳”“肾痹”等病证范畴【2】。很多学者认为肾虚为发病之内在基础，热毒为致病之重要诱因，湿热、瘀血为病情演变之关键，而水湿、湿浊、溺毒为病变进展之危象。陈以平【3】认为本病辨证特点是本虚标实，以先天肾阴亏损、阴虚火旺为本，病因主要是阳邪、热邪、火毒之邪的侵袭，导致体内阴阳平衡失调，气血运行不畅，痰凝脉络，热毒燔灼。艾儒棣【4】认为该病病机乃肾阴虚为本，瘀毒为标。张雯等【5】认为LN病位与肝、脾、肾脏有关，病机与正虚、瘀血、热毒有关，临床表现为虚实互见，寒热错杂，本虚标实。李宝丽等【6】认为本病病机为本虚标实，肝肾阴虚为本，热毒血瘀为标，正气亏虚贯穿于病程的始终，湿热毒邪则是加重诱发及反复发作迁延不愈的因素，两者常相互影响。22 西医原理此标题改为“西医发病机制或机理”更好些。西医认为系统性红斑狼疮性肾炎删除这两个字。是一种原因未明的多器官炎症的自身免疫性疾病，病程长，预后差，易反复【1】。红斑性狼疮肾损害的症状几乎包括肾小球此句前添加“系统性”更准确。、肾小管间质和肾血管性疾病的一系列症状，起病可隐袭也可急骤，病程一般较长，有或无自觉症状，亦可以肾损害为唯一的临床表现。其中水肿是常见的临床表现之一，也往往是病人就诊的主要原因。3 治疗31 西医治疗西医治疗狼疮性肾炎是根据临床表现或肾活检病理类型制定个性化治疗方案。通常采用糖皮质激素，常用泼尼松1mg(kgd)。用药数月待病情稳定后再逐渐减量。同时给予免疫抑制剂如环磷酰胺冲击治疗；骁悉长期口服治疗口服药物还有：环孢素A、来氟米特等；以及肝素、潘生丁抗凝，广谱抗生素控制感染等治疗。抗生素的应用于狼疮肾炎没有必然联系，此句可删除，有画蛇添足之嫌。另外，狼疮肾炎的治疗方法还包括血液净化治疗如血液透析、免疫吸附、血液灌流。还有干细胞移植、肾移植、生物制剂（比如美罗华，针对LN治疗疗效较好，它是针对B细胞治疗的生物制剂）等：（来自波兰的报道）：狼疮是一种以B细胞过度活化和T细胞功能缺陷为特点的自身免疫病。近几年，概念上的更新和新疗法的引入使狼疮的治疗也得到了改善。不少临床试验选用单克隆抗体治疗狼疮。B细胞在自身免疫病中的重要性使B细胞成为狼疮治疗的靶位很为合理。用抗CD20抗体利妥昔和抗CD22抗体epratuzumab可选择性删除B细胞，数种临床研究证实利妥昔在SLE患者（尤其是狼疮肾炎和神经精神性狼疮）具有高度活性。最近，还开发了几种与CD20相互作用的新型单抗：直接针对CD20的新单抗包括全人化单抗ofatumumab(Humax CD20)和IMMU-106(hA20)（超过90%的人源化框架）及GA-101（新的第三代完全人化的最佳单抗）。这些制剂对B 细胞淋巴样细胞有高度的细胞毒性。另外，致炎因子如TNF和白介素-6在狼疮组织损害的炎性过程中发挥了重要作用，用其单抗阻断这些细胞因子可能也能成功治疗狼疮。最后，最近还开发了特异性抑制终末补体活化的单抗eculizumab，正在狼疮中进行I期单剂量研究。3.2 中医治疗 对于狼疮性肾炎的中医治疗则是在西药治疗基础上，结合中医辨证治疗，如单味中药有雷公藤多甙片、昆明山海棠等。还根据肾脏损害，病程的不同阶段和临床特征，中医专家施以个体化辨证治疗。在急性活动期多为热毒炽盛型，辅以清热解毒、活血止血的中药，常用犀角地黄汤治疗。在急性期控制，进入缓解期后，多有阴虚内热，辅以滋阴降火、活血化瘀，常用知柏地黄汤治疗。处于缓解期，常常气阴两虚，配合益气滋阴，适用四君子汤合六味地黄汤、百令冲剂等。【7】其分型论治如下： 热毒炽盛：症见高热不退，出血倾向明显，烦渴饮冷，甚则昏谵抽搐，或见关节红肿疼痛，舌红绛，脉洪大或数。治宜清热解毒，凉血消斑，方用犀角地黄汤合五味消毒饮加减。若见神昏谵语，可用安宫牛黄丸、紫雪丹；抽搐加羚羊粉、钩藤、全蝎；关节红肿疼痛者可用宣痹汤加味。肝肾阴虚：两目干涩，手足心热，口干咽燥，发脱齿摇，腰膝酸痛，大便干结，或低热盗汗，尿赤灼热，头晕耳鸣，舌红少苔，脉细数。治宜滋养肝肾，方如归芍地黄汤或杞菊地黄汤加减。若尿热尿血者，可用知柏地黄汤加马鞭草、侧柏叶、大小蓟；若头晕耳鸣，加僵蚕、菊花、磁石。脾肾阳虚：症见全身乏力，少气懒言，畏寒肢冷，腰膝酸软，足跟疼痛，纳少腹胀，尿清便溏，或水肿明显，舌淡胖有齿痕，苔白，脉沉迟无力。治宜温补脾肾，若无明显水肿，可用香砂六君子汤或补中益气汤加附子、肉桂、仙茅、仙灵脾等；若水肿明显，偏脾阳虚者以实脾饮加减，偏肾阳虚者以真武汤加牛膝、车前子等。若偏于脾肾气虚时，则以健脾益肾为主，脾气虚明显者，用补中益气汤或异功散加金樱子、菟丝子、补骨脂；水肿重者，用防己黄芪汤或春泽汤；若肾气虚明显者，可用五子衍宗丸加党参、黄芪。气阴两虚：症见倦怠乏力，少气懒言，自汗畏风，易感冒，低热盗汗，五心烦热，口燥咽干，舌质淡红或偏红，边有齿痕，苔薄白，脉细或细数。治宜益气养阴，用参芪地黄汤或大补元煎加减。若见阴阳两虚者可用地黄饮子或参芪桂附地黄汤加减以上中医分型治疗最好注明出处。4 护理41 心理护理 中医学认为狼疮性肾炎的原发病改为基础疾病更准确。SLE的发病与外邪、饮食、七情所伤有关。当患者被确诊时，常有焦虑、恐惧、多虑，甚至抑郁、绝望等不良心理反应，而忧郁悲伤、喜怒无常及情志不畅都能化火，火邪内盛，可伤及五脏六腑，诱发并加重本病。因此要及时了解患者心理特点，通过交流沟通，放松转移，改变认知，树立信心等心理护理方法，使患者保持积极乐观的态度，做到情志豁达、饮食有节、起居有常，从而使人体脏腑功能协调，气血调和，有益于该病的恢复此段可添加患者对药物治疗毒副作用的担忧造成治疗不能完成的心理护理措施，比如年轻女患者担心使用激素后体型改变而拒服激素的情况在临床时有发生。42 饮食护理饮食护理狼疮性肾炎患者长期有蛋白从尿中丢失，造成低蛋白血症，故予以补充优质蛋白和各种维生素，少食高脂肪、胆固醇的食物。鼓励患者进牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等富含优质蛋白质食物，量宜0810 g(kgd)。B族维生素加维生素c对防治炎症发生大有裨益，应加以补充。患者常长期使用激素，易使糖代谢及钙、磷代谢紊乱，平时要限制糖的摄入，多吃些含钙丰富食物等。当严重影响肾功能，患者伴有水肿时，要限制食盐摄入量，给予低盐饮食。每日进盐量少于6g，以免水肿症状加重。可根据中医辨证分型制定合理的膳食，其原则为清热解毒、凉血养阴，化瘀消斑【8】。如用黑大豆、赤小豆各30g，红枣10只，煮至豆烂，可放糖，每日服汤，也可食少量豆，可用于肾虚、蛋白尿：用甲鱼500g左右，加胡桃肉适量，用冰糖、调料清蒸，用于肾虚蛋白尿此句可斟酌，直接改成蛋白尿患者怎样？；用金银花、菊花各10g，茶叶适量，泡茶喝，可用于面部红斑；用黄芪30g，童子鸡1只，炖服，适用于低蛋白血症、水肿；用薏苡仁1530g，煮烂，放适量白糖，食用，每日1次，适用于面部红斑。43 并发症护理431 卧床休息 当SLE处于病情活动期时，由于应用大剂量激素或环磷酰胺冲击治疗，使患者免疫功能低下，易并发感染，常见细菌感染如肺炎，病毒感染如感冒、带状疱疹【9】。又由于长期蛋白尿，易致低蛋白血症。血小板减少明显者可出现皮下、鼻、牙龈出血，严重时合并大出血。还有狼疮性肾炎肾穿刺病理报告为弥漫增生型肾炎时，又可发展为肾功能衰竭。有合并心肌炎时可致心力衰竭。狼疮性间质性肺炎广泛损害时可出现呼吸衰竭等。所以护理上要注意在急性活动期嘱患者卧床休息，病情稳定才可下床活动，但要避免劳累。432 密切观察密切观察病情变化，并能充分估计可能发生的意外情况，提前做好充分准备。定时测体质量、脉搏、血压等，定期复查血尿常规、肝肾功能、凝血功能等，并注意观察尿色、尿量、尿中泡沫等情况及全身皮肤有无水肿、体质量变化等，遵医嘱予抗感染、利尿、止血等治疗。44 健康宣教441 出院宣教当患者病情缓解出院时，要做好健康宣教，让患者学会家庭自我护理，以预防疾病复发，延缓病情发展，巩固疗效。 442 用药指导 告知患者狼疮性肾炎治疗是一个长期过程，长期用激素和环磷酰胺会有一定不良反应，不能盲目自己减量或加量，更不能擅自停用，否则会使病情复发或加重，甚至有生命危险。慎用含雌激素的胎盘、脐带 蜂王浆等。但可服用一些提高细胞免疫功能的中药，益气药如党参、黄芪、白术，养阴药如生地、玄参、麦冬、冬虫夏草等【10】。443 饮食指导指导患者健康合理的饮食。当肾功能不全时宜进低蛋白、高热量食物，少食或不食某些易致过敏和诱发加重病情的食物，如羊肉、狗肉等加重内热，香菇、芹菜等引起光敏感，辣椒、大蒜、桂圆等热性食物也不宜食用【11】。444 定期门诊随访狼疮性肾炎病程的漫长，其治疗更是一个漫长的过程，患者治疗出院时应告知患者在治疗康复中更应积极主动的监测病情，以及时发现病情的转归与变化，定期门诊随访，牢牢记住要按时服药，定期复查。445 生活预防由于紫外线、寒冷、疲劳、房事、生育、精神刺激，某些药物均可诱发SLE，并加重病情【1】。所以应指导患者在日常生活中避免阳光直射皮肤，禁止日光浴，夏季外出时穿长袖衣裤，戴帽子，打遮阳伞。温水洗浴，避免刺激性大的美容化妆品和染发，避免怀孕。此外，还应注意休息，避免劳累过度。定时测体温和血压，如发热和血压偏高及时就诊。避免应用青霉素、磺胺类药物。保持心情舒畅，乐观开朗。进行一定的社交活动，正确树立战胜疾病的信心。小结 狼疮性肾炎的治疗和护理的研究空间很大，而且其在生理和心理上都给病人带来很大的压力，在未来的治疗和护理领域上中西医结合是不可避免的，也是一种利国利民的必然趋势。参考文献1尤黎明，吴瑛内科护理学M人民卫生出版社，2006：4512沈丕安红斑狼疮中医临床研究M北京人民卫生出版社，1997：553王海颖陈以平教授治疗狼疮性肾炎的经验J新中医，2001，33(9)：9-104王欢，李继科，漆剑、艾儒棣教授治疗气阴两虚证狼疮性肾炎经验J四川中医，2007，2 5(1)：2-35张雯，陶莜娟，方鲁，等狼疮性肾炎中医证候与病理相关性探讨J，中国中西医结合肾病杂志，2003，4(7)：3994006李宝丽，庄鸿贤狼疮性肾炎的病因病机及分期论治J山东中医杂志，2002，21(4)：1992017 沈丕安.现代中医免疫学M人民卫生出版社，2002：3093118 李贤狼疮性肾炎应用激素及免疫抑制剂后中医治疗J辽宁中医杂志，1995，22(10)：453狼疮针对B细胞治疗的最新进展 系统性红斑狼疮是一种以免疫系统大量异常为特点的典型自身免疫病。其免疫异常最可能源自病理性自身抗体产生、免疫复合物沉积和随后的脏器损害。B细胞在发病机制中发挥了重要作用，因此，针对B细胞的治疗包括减少B细胞和阻抑B细胞存活因子如B淋巴细胞刺激因子（BlyS）均为SLE治疗的潜在靶位。来自20项非对照性临床研究发现，利妥昔（人鼠嵌合型抗CD20单抗）能有效地减少B细胞，降低病情活动，并降低血清自身抗体，在仅400例难治性SLE中的临床疗效达86%（合并或不合并用环磷酰胺）。Epratuzumab是一种人源化抗CD22单抗，能部分降低B细胞，能降低中度活动性SLE的病情活动，但不能降低抗体水平。Belimumab是一种人源化抗BlyS单抗，在针对活动性SLE的随机对照I/II期临床试验显示，它能降低B细胞数，抑制SLE病情活动和降低抗ds-DNA抗体。以上所有的治疗耐受性良好，但观察到了随后的感染合并症。以B细胞为靶位的其他治疗包括针对CD20的人化单抗（如Ocrelizumab）及能干扰T细胞和B淋巴细胞相互作用的制剂也具有潜在作用，它们与以上提到单抗的疗效还需通过随机对照试验来证实。 附原文：Systemic lupus erythematosus (SLE) is a classic autoimmune disease characterized by a myriad of immune system aberrations, most likely resulting from pathogenic autoantibody production, immune complex deposition, and subsequent end-organ damage. B cells play a key role in the pathogenesis; therefore, B-cell-targeted therapies, including B-cell depletion and blockage of B-cell survival factors such as B-lymphocyte stimulator (BLyS), are potential therapeutic targets for SLE. In uncontrolled clinical trials from approximately 20 studies, rituximab-a mouse-human chimeric anti-CD20 monoclonal antibody that effectively depletes B cells-has been demonstrated to reduce disease activity and decrease serum autoantibodies, with a clinical response of 86% in a case series of approximately 400 SLE patients with refractory disease, with or without concomitant use of cyclophosphamide. Epratuzumab, a humanized anti-CD22 monoclonal antibody that partially depletes B cells, has also been shown to reduce disease activity but not to decrease autoantibody levels in patients with moderately active SLE. Randomized controlled phase I/II trials in patients with active SLE have documented that belimuma