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第五站 慢病管理本站考试说明：考核病种为高血压和糖尿病。1目的：本站旨在考查慢病（高血压和糖尿病）管理能力。2方法：通过提供的临床病例，制定一份慢病管理计划或对患者进行随访管理。3形式：笔试。4考官：根据评分表评分。5分值：本站满分20分，将评分标准的百分制转换为20分。6时间：考试时间15分钟，不设备考时间。7场所：相对独立考室。例题1：患者男，52岁，今日因“咽痛、咳嗽2天”，首次来社区中心就诊，既往有高血压病史5年。请进一步询问病史，并根据患者目前的情况对该患进行处理并制定一份高血压患者管理计划。 本次就诊情况：患者2天前受凉后出现咽痛、咳嗽，感头痛、头晕，无发热及其他不适。既往史：5年前健康体检时发现血压增高，后多次在三级医院就诊，测量血压波动在140-160/90-100 mmHg之间, 确诊为“高血压病”。平素无明显症状，间断服用北京降压零号，未监测血压。否认其他疾病史。吸烟20年（20支/日），父亲有高血压脑出血病史。 查体：体温36.8，血压160/105 mmHg，体重81kg，身高1.7m，体形肥胖。咽部充血，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音；心界正常，心率80次/分，律齐，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，未闻及腹部血管杂音；四肢肌力、肌张力正常，双侧病理征阴性。辅助检查：心电图：窦性心律，正常心电图。尿常规（-）。血脂血糖均在正常范围内。基层医疗卫生机构全科医生转岗培训临床技能考核评分表（慢病管理1）姓名 单位 准考证号 成绩 项 目 分 值内 容 、要 求 和 明 细满分扣分得分1、评估：42分（1）测量血压（初诊应测量双侧上臂血压）4分，判断是否需立即处理或转诊2分。6（2）检查有无危险情况，包括：剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、心悸胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛、是否处于妊娠期或哺乳期（每项1分） 有危险情况立即转诊，无危险情况继续以下评估1分：8（3）根据既往是否确诊高血压进行分类本例既往确诊高血压，继续以下评估。询问基本信息（姓名、既往史、家族史等）3分，近期的症状、体征4分，是否存在靶器官受损情况（心、脑、肾、血管、眼部等）5分，了解生活方式（吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态）6分，进行体格检查（身高、体重、腰围、心率）4分，询问辅助检查结果（血、尿常规，血糖，血脂、肾功能，心电图等）6分282、分类：8分既往确诊高血压，分为血压控制满意、控制不满意、药物不良反应出现及症状加重或出现新的并发症。本例分类为血压控制不满意，但无药物不良反应和并发症出现。83、处理：50分上呼吸道感染的处理5该患血压控制不满意，且未规律服药，应强调坚持服药在血压控制中的的重要意义5分，督促患者按医嘱服药5分；2周内随访5分15根据生活方式进行针对性健康教育（戒烟、减重、低盐饮食等）3分，并与患者共同制定生活方式改善目标3分。6预约下次随访时间（2周内） 3 告诉患者如有头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、心悸胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛等情况需立即复诊。6建立健康档案，填写记录表（个人基本信息表、健康体检表、高血压患者随访服务记录表）15合 计100考官签字： 日期： 年 月 日例题2：患者男，66岁，今日因“反复头晕10年，加重伴头痛1个月”首次来社区中心就诊，该患10年前无明显诱因出现头晕，无发热、头痛、黑蒙、恶心呕吐、视物旋转，卧床休息半小时后症状缓减。多次在三级医院就诊，测量血压波动在160-180/90-110 mmHg之间, 考虑“高血压”。予以口服珍菊降压片、贝那普利等药物治疗，血压可降至150-160/90-95 mmHg，仍反复出现头晕，卧床休息后可自行缓减。自诉家庭经济状况不佳，难以承担医疗费用，同时担心出现“中风”，增加家人负担。请进一步询问病史，并根据患者目前的情况对该患进行处理并制定一份高血压患者管理计划。 本次就诊情况：患者近1个月来头晕加重，伴头痛，为跳动性痛，卧床休息后仍不缓减。否认其他疾病史。无烟酒嗜好，母亲和兄妹均有高血压史，母亲死于脑血管疾病。 查体：体温36.8，血压165/95 mmHg，神志清楚，体重78kg，身高1.7m，超重。双侧鼻唇沟对称，伸舌无偏斜，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音；心界向左下扩大，心率86次/分，律齐，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，未闻及腹部血管杂音；四肢肌力V级，肌张力正常，双侧病理征阴性。辅助检查：血脂：CHO5.8mmol/L ，TG 2.4mmol/L， LDL-C 3.9mmol/L， HDL-C 0.98 mmol/L；肝、肾功能正常；空腹血糖：5.8mmol/L；尿常规未见异常，心电图：偶发房早，ST-T改变（、aVF下移0.1mv）。心脏彩超：左室增大，左室舒张功能下降。基层医疗卫生机构全科医生转岗培训临床技能考核评分表（慢病管理2）姓名 单位 准考证号 成绩 项 目 分 值内 容 、要 求 和 明 细满分扣分得分1、评估：42分（1）测量血压（初诊应测量双侧上臂血压）4分，判断是否需立即处理或转诊2分。6（2）检查有无危险情况，包括：剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、心悸胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛、是否处于妊娠期或哺乳期（每项1分） 有危险情况立即转诊，无危险情况继续以下评估1分：8（3）根据既往是否确诊高血压进行分类本例既往确诊高血压，继续以下评估。询问基本信息（姓名、既往史、家族史等）3分，近期的症状、体征4分，是否存在靶器官受损情况（心、脑、肾、血管、眼部等）5分，了解生活方式（吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态）6分，进行体格检查（身高、体重、腰围、心率）4分，询问辅助检查结果（血、尿常规，血糖，血脂、肾功能，心电图等）6分282、分类：8分既往确诊高血压，分为血压控制满意、控制不满意、药物不良反应出现及症状加重或出现新的并发症。本例分类为血压控制不满意，且症状加重，出现并发症。83、处理：50分该患血压控制不满意，应调整用药5分；患者出现心脏合并症，建议并协助患者转诊到上级医院5分，2周内随访5分；针对血脂异常降脂治疗2分。17根据生活方式进行针对性健康教育（减重、低盐低脂饮食等）3分，并与患者共同制定生活方式改善目标3分。6心理调整3预约下次随访时间（2周内） 3 告诉患者如有头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、心悸胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛等情况需立即复诊。6建立健康档案，填写记录表（个人基本信息表、健康体检表、高血压患者随访服务记录表）15合 计100考官签字： 日期： 年 月 日例题3：王某，男性，66 岁， 1971 年（24 岁）开始抽烟，并饮酒。1989 年体检时发现高血压，1995 年在一家三甲医院冠造，诊断为冠心病，1998 年确诊为糖尿病。由于考虑经济问题，没有坚持按时服药。今你社区中心为其建档， 请进一步询问病史，并根据患者目前的情况对该患进行处理并制定一份高血压患者管理计划。目前检查：身高170cm，体重88kg，体形肥胖，血压165/96mmHg，心率84 次/分，空腹血糖8.5mmol/L，餐后2 小时血糖13.2 mmol/L，胆固醇6.2 mmol/L，甘油三酯3.7 mmol/L，低密度脂蛋白3.2 mmol/L，谷丙转氨酶86u/dL，尿素氮5.8 mmol/L，肌酐正常。患者平时以工作忙为借口从不锻炼，饮食早餐2 两，中餐3 两，晚餐3 两，中晚餐以肉食为主，性格外向，易急燥。目前用药情况：自感不适时服用1 片复方降压片，平时服用消渴丸降糖（每次8-10 粒，中午及晚上服用）。基层医疗卫生机构全科医生转岗培训临床技能考核评分表（慢病管理3）姓名 单位 准考证号 成绩 项 目 分 值内 容 、要 求 和 明 细满分扣分得分1、评估：42分（1）测量血压2分，判断是否需立即处理或转诊2分。4（2）检查有无危险情况，包括：剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、心悸胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛、是否处于妊娠期或哺乳期（每项1分） 有危险情况立即转诊，无危险情况继续以下评估1分：8（3）根据既往是否确诊高血压进行分类本例既往确诊高血压，继续以下评估。询问基本信息（姓名、既往史、家族史等）3分，近期的症状、体征4分，是否存在靶器官受损情况（心、脑、肾、血管、眼部等）5分，了解生活方式（吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态）6分，进行体格检查（身高、体重、腰围、心率）4分，询问辅助检查结果（血、尿常规，血糖，血脂、肾功能，心电图等）6分282、分类：8分既往确诊高血压，分为血压控制满意、控制不满意、药物不良反应出现及症状加重或出现新的并发症。本例分类为血压控制不满意，无药物不良反应和新的并发症出现。83、处理：50分该患血压控制不满意，未规律服药，应强调坚持服药在血压控制中的的重要意义5分，调整降压药物并督促患者按医嘱服药5分；2周内随访5分；15根据生活方式进行针对性健康教育（饮食、运动、减重、戒烟酒等）5分，并与患者共同制定生活方式改善目标5分。10心理调整2预约下次随访时间（2周内） 2 患者同时有糖尿病、冠心病，应按照相应疾病规范进行管理2告诉患者如有头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、心悸胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛等情况需立即复诊。4建立健康档案，填写记录表（个人基本信息表、健康体检表、高血压患者随访服务记录表）15合 计100考官签字： 日期： 年 月 日例题4：王某，男性，66 岁， 1971 年（24 岁）开始抽烟，并饮酒。1989 年体检时发现高血压，1995 年在一家三甲医院冠造，诊断为冠心病，1998 年确诊为糖尿病。由于考虑经济问题，没有坚持按时服药。2周前在社区卫生服务中心建档时的情况：无特殊不适，查体：身高170cm，体重88kg，血压165/96mmHg，心率84 次/分，空腹血糖8.5mmol/L，餐后2 小时血糖13.2 mmol/L，胆固醇6.2 mmol/L，甘油三酯3.7 mmol/L，低密度脂蛋白3.2 mmol/L，谷丙转氨酶36u/dL，尿素氮5.8 mmol/L，肌酐正常。患者平时以工作忙为借口从不锻炼，饮食早餐2 两，中餐3 两，晚餐3 两，中晚餐以肉食为主，性格外向，易急燥。用药情况：自感不适时服用1 片复方降压片，平时服用消渴丸降糖（每次8-10 粒，中午及晚上服用）。社区卫生服务中心当时即将该患纳入慢性病管理中，给予生活方式及心理指导，用药调整（复方降压片更换为硝苯地平缓释片，消渴丸改为3次/天，加用降脂药物）。请进一步询问病史，根据患者目前的情况为该患者制定高血压随访管理计划。目前情况：无特殊不适，检查身高170cm，体重88kg，血压160/95mmHg，心率84 次/分，空腹血糖7.5mmol/L，餐后2 小时血糖12.2 mmol/L，2周来坚持服药，饮食从以前的8两减为7两（晚餐减1两），开始锻炼（慢跑，2-3次/周），2周来未饮酒，仍吸烟。易急燥。 基层医疗卫生机构全科医生转岗培训临床技能考核评分表（慢病管理4）姓名 单位 准考证号 成绩 项 目 分 值内 容 、要 求 和 明 细满分扣分得分1、评估：42分（1）测量血压4分，根据血压水平判断是否需立即处理或转诊2分。6（2）检查有无危险情况，包括：剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、心悸胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛、是否处于妊娠期或哺乳期（每项1分） 有危险情况立即转诊，无危险情况继续以下评估1分：8（3）继续评估。近期的症状、体征（头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻出血不止、四肢发麻、下肢水肿等）8分，是否有新出现的临床状况以及原有的并发症加重（心、脑、肾、血管、眼部等）5分，了解生活方式改善情况（饮食、运动、减重、戒烟酒等）5分，进行体格检查（身高、体重、腰围、心率等）4分，辅助检查（血糖）5分，再次进行心理评估1分282、分类：8分确诊高血压，分为血压控制满意、控制不满意、药物不良反应出现及症状加重或出现新的并发症。本例分类为血压控制不满意，无药物不良反应和新的并发症出现。83、处理：50分该患血压控制不满意，应调整用药5分；继续强调坚持服药在血压控制中的的重要意义5分，上次就诊时已调整用药，此次血压仍未达到控制目标，建议并协助患者转诊到上级医院5分；2周内随访5分。15再次进行针对性健康教育（饮食、运动、减重、戒烟酒等）5分，并与患者共同制定生活方式改善目标5分。10再次进行心理指导2对糖尿病继续按照诊疗规范进行管理5预约下次随访时间（2周内） 2 告诉患者如有头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、心悸胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛等情况需立即复诊。6填写高血压患者随访服务记录表、糖尿病患者随访服务记录表10合 计100考官签字： 日期： 年 月 日例题5：云某，女性，40 岁，一周前自市某三级医院出院，转诊到你社区中心。出院时情况：患者因反复头晕1年、加重1周，以“高血压病”入院。否认其它疾病史。住院体检一般状态良好，血压180/115mmHg；心界正常，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，肝脾不大，下肢不肿。入院时心电图正常。住院后查生化：血脂、肝、肾功能正常；空腹血糖；4.8mmol/L；尿常规未见异常，24小时微量蛋白尿正常；双肾彩超未见异常。住院期间经系统检查除外继发性高血压。经降压治疗后，患者无头晕头痛，血压控制可，患者病情稳定、出院。出院诊断：高血压病3级 出院带药：非洛地平缓释片 5 mg，日1次请你根据医院提供的出院记录，进一步询问病史，为其制定一份慢病管理计划。目前情况 ：无头晕头痛，无恶心呕吐及其他不适，一般状态好。无烟酒嗜好，办公室工作人员，平素不运动，工作压力大，无家族遗传性疾病史。查体：身高162cm，体重72kg，超重，腰围85cm，一般状态良好，血压135/85mmHg；心率78次/分；听诊心肺无异常，腹部肝脾不大，下肢不肿，外周动脉、皮肤感觉无异常。基层医疗卫生机构全科医生转岗培训临床技能考核评分表（慢病管理5）姓名 单位 准考证号 成绩 项 目 分 值内 容 、要 求 和 明 细满分扣分得分1、评估：42分（1）测量血压（可只测单侧）4分，根据血压水平判断是否需立即处理或转诊2分。6（2）检查有无危险情况，包括：剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、心悸胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛、是否处于妊娠期或哺乳期（每项1分） 有危险情况立即转诊，无危险情况继续以下评估1分：8（3）继续评估。询问基本信息（姓名、既往史、家族史等）3分，近期的症状、体征4分，是否存在靶器官受损情况（心、脑、肾、血管、眼部等）5分，了解生活方式（吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态）6分，进行体格检查（身高、体重、腰围、心率）4分，询问辅助检查结果（血、尿常规，血糖，血脂、肾功能，心电图等）6分282、分类：8分确诊高血压，分为血压控制满意、控制不满意、药物不良反应出现及症状加重或出现新的并发症。本例分类为血压控制满意，无药物不良反应和新的并发症出现。83、处理：50分该患血压控制满意，因患者年轻，遵医行为差，应告诉患者一定要按照出院医嘱规律服药5分，强调规律服药的重要性5分；3个月内至少随访一次5分。15进行针对性健康教育（饮食、运动、减重、心理调整等）5分，并与患者共同制定生活方式改善目标5分。10告诉患者如有头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、心悸胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛等情况需立即复诊。6建立健康档案，填写记录表（个人基本信息表、健康体检表、高血压患者随访服务记录表）15预约下次随访时间4合 计100考官签字： 日期： 年 月 日例题6：边某，女性，58 岁，一周前自市某三级医院出院，转诊到你社区中心。出院时情况：患者因反复头晕10年，劳累性心悸气短半年，加重1周，以“高血压病3级”入院。该患10年前无明显诱因出现头晕，反复发作，多次测血压高于正常，确诊为“高血压病”，平素间断服用北京降压0号和卡托普利，血压波动于140-160/90-95 mmHg，半年前每于劳累时出现心悸气短，休息后可缓减，未予重视，近一周症状加重，伴浮肿及夜间阵发性呼吸困难，否认其它慢性病史。住院体检一般状态差，血压160/95mmHg；双肺底闻及少许湿罗音；心界向左扩大，心率112次/分，律齐，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，肝脾不大，双下肢轻度指压痕。入院时心电图示：左室劳损改变。住院后查生化：血脂、肝、肾功能正常；空腹血糖；6.8mmol/L，餐后2小时血糖10.2 mmol/L；尿常规未见异常，24小时微量蛋白尿正常；双肾彩超未见异常。住院后经降压、扩血管、对症治疗后，患者无头晕及心悸气短发作，血压控制可，病情稳定出院。出院诊断：高血压病3级 心脏扩大 心功能3级 出院医嘱：继续口服药治疗，门诊随诊。请你根据医院提供的出院记录，进一步询问病史，为其制定一份慢病管理计划。目前情况 ：无头晕头痛，无心悸气短及其他不适，无烟酒嗜好，平素比参加体育锻炼，饮食偏咸。无家族遗传性疾病史。查体：身高160cm，体重65kg，超重，腰围85cm，血压135/85mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心界向左扩大，心率90次/分，律齐，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，肝脾不大，双下肢不肿。基层医疗卫生机构全科医生转岗培训临床技能考核评分表（慢病管理6）姓名 单位 准考证号 成绩 项 目 分 值内 容 、要 求 和 明 细满分扣分得分1、评估：46分（1）测量血压（可只测单侧）4分，根据血压水平判断是否需立即处理或转诊2分。6（2）检查有无危险情况，包括：剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、心悸胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛、是否处于妊娠期或哺乳期（每项1分） 有危险情况立即转诊，无危险情况继续以下评估1分：8（3）继续评估。询问基本信息（姓名、既往史、家族史等）3分，近期的症状、体征（头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻出血不止、四肢发麻、下肢水肿等）6分，是否有新出现的临床状况（心、脑、肾、血管、眼部等）5分，（吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态）6分，进行体格检查（身高、体重、腰围、心率、心肺、下肢检查等）6分，询问辅助检查结果（血、尿常规，血糖，血脂、肾功能，心电图等）6分322、分类：8分确诊高血压，分为血压控制满意、控制不满意、药物不良反应出现及症状加重或出现新的并发症。本例分类为血压控制满意，无药物不良反应和新的并发症出现。83、处理：46分该患目前血压控制满意，因患者合并已合并心脏劳损改变，应告诉患者一定要按照出院医嘱规律服药，强调规律服药的重要性5分；患者有心功能不全的改变，要注意限制液体入量及活动量5分，3个月内至少随访一次5分。15进行针对性健康教育（饮食、运动、减重等）3分，并与患者共同制定生活方式改善目标3分；该患存在空腹血糖受损及糖耐量异常，应告诉患者注意监测血糖2分。8告诉患者如有头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、心悸胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛等情况需立即复诊。6建立健康档案，填写记录表（个人基本信息表、健康体检表、高血压患者随访服务记录表）15预约下次随访时间2分2合 计100考官签字： 日期： 年 月 日例题7：患者男，68岁，5年前无明显诱因出现头晕头痛，无发热、头痛、黑蒙、恶心呕吐、视物旋转，卧床休息半小时后症状缓减。多次在三级医院就诊，测量血压波动在150-170/90-100 mmHg之间, 确诊为“高血压病”。平素自行口服珍菊降压片，血压可波动于140-155/90-95 mmHg，仍反复出现头晕，卧床休息后可自行缓减。母亲和兄妹均有高血压史，母亲死于脑血管疾病。1年前在社区卫生服务中心进行老年人体检后纳入社区高血压管理，并予以调整用药（加用卡托普利25mg口服，每日三次），一年来患者遵医嘱规律服药，血压控制可，未诉其他不适。请进一步询问病史，根据患者目前情况，对该患进行处理并制定下一步随访管理计划。 目前情况：近2周患者无明显诱因出现干咳，无痰，无发热、咽痛及其它不适，未予重视。否认其他疾病史。不吸烟，饮酒20年，已戒半年，偶尔参加锻炼。查体：体温36.8，血压135/80 mmHg，神志清楚，身高172cm，体重77kg，超重，腰围90cm，咽无充血，扁桃体不大，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音；心界正常，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，未闻及腹部血管杂音；四肢肌力V级，肌张力正常，双侧病理征阴性。辅助检查：血脂：CHO5.8mmol/L ，TG 1.4mmol/L， LDL-C 2.9mmol/L， HDL-C 0.98 mmol/L；空腹血糖及肝、肾功能正常；尿常规未见异常，心电图未见异常。基层医疗卫生机构全科医生转岗培训临床技能考核评分表（慢病管理7）姓名 单位 准考证号 成绩 项 目 分 值内 容 、要 求 和 明 细满分扣分得分1、评估：44分（1）测量血压4分，判断是否需立即处理或转诊2分。6（2）检查有无危险情况，包括：剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、心悸胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛、是否处于妊娠期或哺乳期（每项1分） 有危险情况立即转诊，无危险情况继续以下评估1分：8（3）根据既往是否确诊高血压进行分类本例既往确诊高血压，并已随访管理1年，继续以下评估。近期的症状、体征（头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻出血不止、四肢发麻、下肢水肿等）8分，是否有新出现的临床状况以及原有的并发症加重（心、脑、肾、血管、眼部等）5分，了解生活方式改善情况（饮食、运动、减重、戒烟酒等）5分，进行体格检查（身高、体重、腰围、心率等）4分，询问辅助检查结果（血、尿常规，血糖，血脂、肾功能，心电图等）6分再次进行心理评估2分302、分类：8分既往确诊高血压，分为血压控制满意、控制不满意、药物不良反应出现及症状加重或出现新的并发症。本例分类为血压控制满意，但出现药物不良反应。83、处理：48分该患血压控制满意，但出现药物不良反应（干咳），应调整用药5分；对新加用药物的作用和不良反应进行指导说明5分，2周内随访5分；针对血脂异常降脂治疗2分。17根据生活方式进行针对性健康教育（减重、锻炼、低盐低脂饮食、鼓励患者坚持戒酒等）6分，并与患者共同制定生活方式改善目标6分。12预约下次随访时间（2周内） 3 告诉患者如有头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、心悸胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛等情况需立即复诊。6填写年度体检表和高血压患者随访服务记录表10合 计100考官签字： 日期： 年 月 日例题8：患者男，76岁，今日因“反复头晕头痛20年，加重伴左侧肢体无力、麻木1月”就诊。患者20年前无明显诱因出现头晕，头痛，无发热、无晕厥、黑蒙、恶心呕吐及视物旋转，病初曾多次在三级医院就诊，测量血压波动在160-180/90-110 mmHg之间, 确诊为“高血压病”。平素坚持服用硝苯地平缓释片20mg，1次/日，依那普利2.5mg，2次/日，血压可降至正常范围。近2年来偶有头晕发作，休息后可缓减，未监测血压。1月前患者头晕、头痛加重，感左侧肢体无力、麻木，在某三甲医院做CT检查示：右侧基底节区腔隙性梗塞。患者家庭经济状况不佳，担心住院治疗给家庭带来负担，思想负担重。医院医生对其进行降压药物调整，并建议其到社区卫生服务中心行活血化瘀治疗。你作为社区中心接诊医生，请进一步询问病史，根据患者提供的情况，对患者进行处理并制定高血压管理计划。患者吸烟30年，日约15支。偶饮酒，母亲死于高血压脑出血。 查体：体重72kg，身高1.68m，超重，血压155/95 mmHg，神志清楚。双侧鼻唇沟对称，伸舌无偏斜，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音；心界正常，心率86次/分，律齐，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，未闻及腹部血管杂音；左侧肢体肌力V-级，右侧肢体肌力V级，肌张力正常，双侧病理征阴性。辅助检查：血脂：CHO5.8mmol/L ，TG 2.4mmol/L， LDL-C 3.9mmol/L， HDL-C 0.98 mmol/L；肝、肾功能正常；空腹血糖：5.8mmol/L；尿常规未见异常，心电图正常。头颅CT：右侧基底节区腔隙性梗塞。基层医疗卫生机构全科医生转岗培训临床技能考核评分表（慢病管理8）姓名 单位 准考证号 成绩 项 目 分 值内 容 、要 求 和 明 细满分扣分得分1、评估：42分（1）测量血压（初诊应测量双侧上臂血压）4分，判断是否需立即处理或转诊2分。6（2）检查有无危险情况，包括：剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、心悸胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛、是否处于妊娠期或哺乳期（每项1分） 有危险情况立即转诊，无危险情况继续以下评估1分：8（3）根据既往是否确诊高血压进行分类本例既往确诊高血压，继续以下评估。询问基本信息（姓名、既往史、家族史等）3分，近期的症状、体征4分，是否存在靶器官受损情况（心、脑、肾、血管、眼部等）5分，了解生活方式（吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态）6分，进行体格检查（身高、体重、腰围、心率）4分，询问辅助检查结果（血、尿常规，血糖，血脂、肾功能，心电图等）6分282、分类：8分既往确诊高血压，分为血压控制满意、控制不满意、药物不良反应出现及症状加重或出现新的并发症。本例分类为血压控制不满意，且出现并发症。83、处理：50分该患血压控制不满意，且出现并发症，并已在三甲医院就诊，应根据三甲医院医生治疗方案对患者进行治疗5分；嘱患者规律服药，强调规律服药的重要性5分； 2周内随访5分；15根据生活方式进行针对性健康教育（戒烟酒、减重、低盐低脂饮食等）4分，并与患者共同制定生活方式改善目标4分。8心理调整，解除焦虑紧张情绪2按照脑卒中患者管理规范对患者进行管理，对患者进行脑卒中相关知识的健康教育；针对血脂异常降脂治疗。 2告诉患者如有头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、心悸胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛、四肢麻木无力加重等情况需立即复诊。6预约下次随访时间（2周内） 2 建立健康档案，填写记录表（个人基本信息表、健康体检表、高血压患者随访服务记录表）15合 计100考官签字： 日期： 年 月 日例题9：患者男，52岁， 5年前健康体检时发现血压增高，后多次在三级医院就诊，测量血压波动在140-160/90-100 mmHg之间, 确诊为“高血压病”。 否认其他疾病史，父亲有高血压病史。一年前社区卫生服务中心建档时将其纳入社区高血压管理。今患者再次前来接受随访管理。如果你是患者的家庭医生，请你询问患者目前情况，对该患进行随访管理。近一年来患者无明显症状，坚持服用硝苯地平缓释片，20mg/天，血压控制可。经家庭医生进行生活方式指导后，吸烟由20支/日降到10支/日，饮酒无改善，常大量饮酒（半斤白酒/次，2-3次/周），未坚持运动，家庭中饮食仍偏咸。 查体：体重82kg，身高1.72m，腰围90cm，血压140/90 mmHg，体形肥胖。颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音；心界正常，心率80次/分，律齐，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，未闻及腹部血管杂音；四肢肌力、肌张力正常，双侧病理征阴性。辅助检查：血脂：CHO6.2mmol/L ，TG 3.4mmol/L， LDL-C 2.9mmol/L， HDL-C 0.98 mmol/L；肝、肾功能正常；空腹血糖：5.6mmol/L；尿常规未见异常，心电图正常。基层医疗卫生机构全科医生转岗培训临床技能考核评分表（慢病管理9）姓名 单位 准考证号 成绩 项 目 分 值内 容 、要 求 和 明 细满分扣分得分1、评估：44分（1）测量血压4分，判断是否需立即处理或转诊2分。6（2）检查有无危险情况，包括：剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、心悸胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛、是否处于妊娠期或哺乳期（每项1分） 有危险情况立即转诊，无危险情况继续以下评估1分：8（3）根据既往是否确诊高血压进行分类本例既往确诊高血压，已随访管理1年，继续以下评估。近期的症状、体征（头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻出血不止、四肢发麻、下肢水肿等）8分，是否有新出现的临床状况以及原有的并发症加重（心、脑、肾、血管、眼部等）5分，了解生活方式改善情况（饮食、运动、减重、戒烟酒等）5分，进行体格检查（身高、体重、腰围、心率等）4分，询问辅助检查结果（血、尿常规，血糖，血脂、肾功能，心电图等）6分再次进行心理评估2分302、分类：8分既往确诊高血压，分为血压控制满意、控制不满意、药物不良反应出现及症状加重或出现新的并发症。本例分类为血压控制不满意，无药物不良反应和并发症出现。83.-、处理48分该患血压控制不满意，已规律服药，应调整用药5分；继续强调规律服药在血压控制中的重要性5分；2周内随访5分。15根据生活方式进行针对性健康教育（戒烟、控制饮酒、减重、锻炼、低盐低脂饮食等）6分；并与患者共同制定生活方式改善目标6分。12预约下次随访时间 3告诉患者如有头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、心悸胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛等情况需立即复诊。6进行年度体检，填写健康体检表、高血压患者随访服务记录表12合 计100考官签字： 日期： 年 月 日例题10：张某，男性，60 岁，1993 年体检时发现血压增高，后经系统检查确诊为“高血压病”。平素无特殊不适，自感不适时服用1 片北京降压0号。没有坚持按时服药，也未监测血压。今某社区卫生服务中心为其建档。请进一步询问病史，并根据患者目前的情况为其制定一份高血压患者管理计划。目前情况：无特殊不适，24 岁开始抽烟，每日约1包；饮酒，每周2-3次，每次4-5两，无家族史，平时以工作忙为借口从不锻炼，饮食偏咸，中晚餐以肉食为主，性格外向，易急燥。查体：身高170cm，体重78kg，血压165/96mmHg，心率84 次/分，化验空腹血糖5.5mmol/L，胆固醇6.2 mmol/L，甘油三酯3.7 mmol/L，低密度脂蛋白3.2 mmol/L，谷丙转氨酶36u/dL，24小时尿蛋白定量1.5克，尿素氮5.8 mmol/L，肌酐正常，心电图正常。基层医疗卫生机构全科医生转岗培训临床技能考核评分表（慢病管理10）姓名 单位 准考证号 成绩 项 目 分 值内 容 、要 求 和 明 细满分扣分得分1、评估：42分（1）测量血压（双侧）4分，根据血压水平判断是否需立即处理或转诊2分。6（2）检查有无危险情况，包括：剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、心悸胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛、是否处于妊娠期或哺乳期（每项1分） 有危险情况立即转诊，无危险情况继续以下评估1分：8（3）本例既往确诊高血压，继续以下评估。询问基本信息（姓名、既往史、家族史等）3分，近期的症状、体征4分，是否存在靶器官受损情况（心、脑、肾、血管、眼部等）5分，了解生活方式（吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态）6分，进行体格检查（身高、体重、腰围、心率）4分，询问辅助检查结果（血、尿常规，血糖，血脂、肾功能，心电图等）6分282、分类：8分确诊高血压，分为血压控制满意、控制不满意、药物不良反应出现及症状加重或出现新的并发症。本例分类为血压控制不满意，无药物不良反应和新的并发症出现。83、处理：50分该患首次纳入慢病管理，血压控制不满意，且未规律服药，有早期肾功能受损改变，应建议并协助患者转诊至上级医院5分；强调规律服药对控制血压和防治肾脏病变进展的重要性5分； 2周内随访5分。15进行针对性健康教育（饮食、运动、减重、戒烟酒等）5分，并与患者共同制定生活方式改善目标5分。10进行心理指导2预约下次随访时间 2告诉患者如有头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、心悸胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛等情况需立即复诊。6建立健康档案，填写记录表（个人基本信息表、健康体检表、高血压患者随访服务记录表）15合 计100考官签字： 日期： 年 月 日例题11：杨某，女性，72 岁，1周前于社区卫生服务中心进行老年人健康体检时测血压170/60mmHg，后连续2天测血压均高于正常，确诊为“高血压病”。假如你是该患者家庭医生，请进一步询问病史，根据患者目前的情况为其制定慢病管理计划患者诉近5年来偶有头晕，无头痛、晕厥及黑蒙，未诉其他不适，一直未予注意。无烟酒嗜好，平素饮食荤素均衡，口味偏咸，自发现血压高后患者焦虑不安，怕引起中风给孩子带来麻烦。检查：身高155cm，体重58kg，腰围80cm，血压170/60mmHg，心率84 次/分，律齐，四肢肌力、肌张力正常。化验：空腹血糖5.5mmol/L，胆固醇5.2 mmol/L，甘油三酯1.7 mmol/L，低密度脂蛋白2.2 mmol/L，肝肾功能正常，心电图未见异常。基层医疗卫生机构全科医生转岗培训临床技能考核评分表（慢病管理11）姓名 单位 准考证号 成绩 项 目 分 值内 容 、要 求 和 明 细满分扣分得分1、评估：42分（1）测量血压（双侧）4分，根据血压水平判断是否需立即处理或转诊2分。6（2）检查有无危险情况，包括：剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、心悸胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛、是否处于妊娠期或哺乳期（每项1分） 有危险情况立即转诊，无危险情况继续以下评估1分：8（3）本例首次确诊高血压，进行以下评估。询问基本信息（姓名、既往史、家族史等）3分，近期的症状、体征4分，是否存在靶器官受损情况（心、脑、肾、血管、眼部等）5分，了解生活方式（吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态）6分，进行体格检查（身高、体重、腰围、心率）4分，询问辅助检查结果（血、尿常规，血糖，血脂、肾功能，心电图等）6分282、分类：8分确诊高血压，分为血压控制满意、控制不满意、药物不良反应出现及症状加重或出现新的并发症。本例分类为血压控制不满意，无药物不良反应和新的并发症出现。83、处理：50分该患血压控制不满意，且为老年单纯收缩期高血压，治疗可加用小剂量利尿剂或钙拮抗剂5分，强调规律服药和改善生活方式在血压控制中的重要性5分；2周内随访5分。15进行针对性健康教育（饮食、运动、减重、疫苗接种等）4分，并与患者共同制定生活方式改善目标4分。8进行心理指导3预约下次随访时间 3告诉患者如有头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、心悸胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛、四肢无力、下肢水肿等情况需立即复诊。6建立健康档案，填写记录表（个人基本信息表、健康体检表、高血压患者随访服务记录表）15合 计100考官签字： 日期： 年 月 日例题12：李某，女性，62 岁，确诊“高血压病”5年，一直服用硝苯地平缓释片和吲达帕胺片，血压控制可。2天前在社区卫生服务中心建档体检。假如你是接诊医生，请进一步询问病史，根据患者目前的情况为其制定慢病管理计划当时情况：未诉特殊不适，既往：无烟酒嗜好，平素饮食荤素均衡，口味偏咸，爱生气。查体：身高157cm，体重61kg，腰围80cm，血压140/90mmHg，心率84 次/分，律齐，四肢肌力、肌张力正常。化验：空腹血糖7.5mmol/L，胆固醇5.2 mmol/L，甘油三酯2.7 mmol/L，低密度脂蛋白2.2 mmol/L，肝肾功能正常，心电图未见异常。基层医疗卫生机构全科医生转岗培训临床技能考核评分表（慢病管理12）姓名 单位 准考证号 成绩 项 目 分 值内 容 、要 求 和 明 细满分扣分得分1、评估：42分（1）测量血压（双侧）4分，根据血压水平判断是否需立即处理或转诊2分。6（2）检查有无危险情况，包括：剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、心悸胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛、是否处于妊娠期或哺乳期（每项1分） 有危险情况立即转诊，无危险情况继续以下评估1分：8（3）本例确诊高血压，进行以下评估。询问基本信息（姓名、既往史、家族史等）3分，近期的症状、体征4分，是否存在靶器官受损情况（心、脑、肾、血管、眼部等）5分，了解生活方式（吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态）6分，进行体格检查（身高、体重、腰围、心率）4分，询问辅助检查结果（血、尿常规，血糖，血脂、肾功能，心电图等）6分282、分类：8分确诊高血压，分为血压控制满意、控制不满意、药物不良反应出现及症状加重或出现新的并发症。本例分类为血压控制不满意，无药物不良反应。83、处理：50分该患血压