卒中后抑郁的药物治疗_过去_现在与未来.pdf

复旦学报 医学版 Fudan Univ J Med Sci 2011 Mar 38 2 国家中医药管理局 十一五0重点专科 专病 09J1X1L402K107 上海市中医临床优势专科 2006YSZB010 vCorresponding author E mail dingfangcai 163 com 卒中后抑郁的药物治疗 过去 现在与未来 张琦祺 高俊鹏 综述 蔡定芳 v 审校 复旦大学附属中山医院中医科 上海 200032 摘要 卒中后抑郁 post stroke depression PSD 是卒中的常见并发症之一 根据流行病学研究 近 30 的卒 中患者存在抑郁 卒中后抑郁可阻碍患者康复进程 延长患者住院时间 对患者的功能恢复可产生显著影响 本文综述了近年来药物治疗 PSD 的临床研究进展 旨在探讨其疗效 机制并展望未来发展方向 关键词 卒中 抑郁症 抗抑郁治疗 中图分类号 R 971 41 文献标志码 B doi 10 3969 j issn 1672 8467 2011 02 019 Medication of pos t stroke depression the past present and future ZHANG Q i qi GAO Jun peng CAI Ding fang v Department of T raditional Chinese M edicine Zhongshan H ospital Fudan University Shanghai 200032 China Abstract Pos t stroke depression PSD is one of the common complications of stroke which has an obvious effect on the recovery of the body function Epidemiologic researches showed that about 30 stroke patients exist PSD which hinders their recovery procedure and prolongs their hospitalization time This article summarized the clinical researches on treating PSD so as to probe into the curative effect mechanism and further development of medication on PSD Key words stroke depression ant i depressant 卒中后抑郁 post stroke depression PSD 是发 生在卒中后的一种包括多种精神症状和躯体症状的 复杂的情感障碍性疾病 临床表现除有心境低落 兴趣丧失 思维迟缓 自我评价过低等精神症状外 还包括躯体不适如疲劳 失眠 头晕 头痛 口渴 咽 部不适 心悸 胸闷 胃痛 腹胀 食欲不振 性欲减 退 大便不调等 由于各项研究的评价方法 诊断标 准 患者选择和脑卒中后时间的不同 各研究报道的 PSD 发生率差异较大 目前认为一般达 30 以 上 1 并有逐年增高趋势 PSD 是一种较严重的脑 卒中后并发症 但易被临床神经科医生所忽视或误 诊 严重影响脑卒中后患者家庭 社会生活能力的恢 复 生活质量的改善 以及神经功能的恢复 2 甚至 可能导致死亡 3 PSD 的治疗包括认知行为疗法 音乐疗法 针刺疗法 重复经颅磁刺激疗法和药物治 疗 近年来人们已逐渐达成共识认为首选药物治疗 抗抑郁药物治疗可以明显改善预后 利于脑卒中患 者功能康复 4 为此 本文就抗抑郁治疗 PSD 的研 究作一回顾 PSD的发病机制 现代医学关于 PSD 的发病 机制尚不十分明确 可能的原因包括 脑卒中后神经 解剖学或生化学方面的改变 引起的内源性抑郁和 脑卒中后言语 肢体功能障碍等所致的反应性抑郁 这两种学说存在本质的区别 因为内源性抑郁可能 对药物治疗较为敏感 而反应性抑郁则多采用心理 咨询或认知行为治疗等康复治疗手段 178 张琦祺 等 卒中后抑郁的药物治疗 原发性内源性学说 导致抑郁症状的脑部解剖 机制研究一直较多 目前认为去甲肾上腺素能及 5 羟色胺能 5 HT 神经元受体位于脑干 其轴突通 过丘脑及基底节然后环绕胼胝体及放射冠由前向后 通过深层皮质到达额叶皮质 故大脑前部损伤对这 种纤维的破坏性较后部大 这一径路可影响情绪 睡 眠 运动 神经内分泌 认知过程及性冲动 卒中灶破 坏额叶 颞叶 基底节 脑干腹侧这一环路 损害去甲 肾上腺素及 5 羟色胺 5 HT 递质通路可导致抑 郁 5 Vataja 等 6 通过对 109例卒中后抑郁患者颅 脑 MRI 研究表明 左额叶皮层下环路 尾状核 丘 脑 内囊膝部的病变与卒中后抑郁的发生密切相关 而这种相关性在卒中后早期更明显 这在某种程度 上进一步支持了其内源性机制 Kim 等 7 研究表 明 卒中后情感异常与额叶 豆状核 脑桥通路受损 相关 总之 越来越多的学者认为额叶 基底部的病 变均与卒中后抑郁有较为密切的联系 Alexpoulos 等 8 研究认为 卒中后抑郁可能为 各种急慢性病变对脑血管系统进行性损害的结果 额叶或其调节通路被单个或多个病灶阻断 当达到 某一限度可发生抑郁 Larry 等 9 通过 MRI 对 115 例抑郁症患者等研究表明 脑白质异常信号与抑郁 症相关 而脑白质异常信号与脑部微血管病变有关 部分血管性病变在相当长的时间内无任何临床症 状 即不存在相应的心理压力 它是内源性机制的有 力证据 但由于这些研究较少和方法学的限制 其 尚待进一步研究 反应性机制学说 卒中后抑郁是对一突发事件 的心理反应 一些危险因素如既往重症抑郁病史 神 经质 劳动能力丧失 认知功能缺损 负性生活事件 及缺乏社会支持均为卒中后抑郁的危险因素 其中 劳动能力丧失程度是卒中后抑郁最为持续及严重的 危险因素 Singh 等 10 研究表明 卒中后抑郁的发 生与劳动能力丧失程度比生物学因素更重要 脑卒 中引起的神经功能损害程度与抑郁症的发生有密切 关系 药物治疗率 尽管抗抑郁药物早在 20 世纪就 被发现了 然而目前依然有相当部分的 PSD 患者没 有接受 有 效 的 治疗 在 20 世 纪 90 年 代末 Herrmann 及 Kotila 等 11 12 研究表明 PSD 患者接 受治疗率为17 19 前者共观察150 名 PSD 患 者 而后者的样本量相对较大 为 321 名 在 2006 年 Paolucci 等 13 调查 1064 名 PSD 患者后发现 卒 中后抑郁的治疗率为 49 可见近年来 PSD 越来 越引起人们的重视 相关的研究规模越来越大 治疗 率也有所上升 Gupta 等 14 指出 虽然随机试验表 明抗抑郁药能有效治疗 PSD 但仍有相当数量的患 者未得到治疗 目前至少有 60 的患者未接受或 未得到有效治疗 这往往与生活水平低 身体状态不 良 社 会环 境不 稳 以及 对抑 郁 缺乏 认 识等 有 关 15 17 人们普遍认为卒中后抑郁是自然的 不可 避免的 不需要特殊治疗 通常的观点是患者的肢 体运动障碍加重 抑郁症状也会随之加重 医生往 往不愿意让有基础疾病的老年患者服用抗抑郁药 物 18 主要是缺乏在老年患者中抗抑郁治疗的经 验 担心药物的对心血管系统的不良反应 同时老年 患者常有多种合并疾病 因此也担心药物的相互作 用所致的不良反应 PSD的药物治疗 PSD 药物治疗的过去 20 世纪 80 年代和 90 年代初期 杂环抗抑郁药约占 83 选择性 5 HT 再摄取抑制剂仅占 11 其余为精神兴奋药治 疗 19 90年代后期 选择性 5 HT 再摄取抑制剂在 PSD 治疗中被广泛应用 并成为一线用药 PSD 药物治疗的现状 目前药物治疗 PSD 的 随机双盲临床实验并不太多 且基本上以研究选择 性 5 HT 再摄取抑制剂为主 Chen 等 20 对 1984 2006 年公布的关于抗抑郁药治疗 PSD 的随机安慰 剂对照试验进行 Meta 分析 结果发现 抗抑郁药可 明显改善 PSD 患者抑郁症状 具有良好耐受性的药 物治疗更可以降低抑郁程度 Gill 等 21 系统地回 顾分析了 18 个关于抗抑郁药治疗 PSD 的随机安慰 剂对照试验后发现 抗抑郁药物不仅能改善抑郁症 状 且对患者的功能康复有一定影响 目前临床上 常用于 PSD 治疗的药物主要有以下几类 单 氨 氧 化 酶 抑 制 剂 monoamine oxidase inhibitors MAOIs MAOIs 是第一个用于治疗抑 郁症的药物 作用机制可能是通过提高脑内生物胺 的水平而起作用 常用药物有苯乙肼 由于缺乏选 择性以及对酶的不可逆性抑制 导致 MAOIs 治疗 时对肝脏损害和出现高血压危象等 所以老一代的 MAOIs 目前已很少使用 新一代单胺氧化酶抑制 剂为可 逆 性单 胺 氧化 酶 A 抑 制剂 reversible inhibitorofmonoamineoxidase Asuppressant RIMAS 代表药物是吗氯贝胺 其不良反应少的机 制是因为它选择性地作用于 MAO A 而对 MAO B 抑制作用短暂而轻微 不引起高血压危象 因而对精 神运动性迟滞的抑郁症患者尤其适用 22 三 环 类 药 物 tricyclicantidepressants T CAs T CAs 是较早用于治疗抑郁症的药物 其作 用机制是阻断去甲肾上腺素和 5 HT 的再摄取 增 加突触间的浓度 该类药物常用的有阿米替林 多 179 复旦学报 医学版 2011 年 3 月 38 2 虑平 丙米嗪等 Robinson 等 23 就去甲替林的作用 进行了随机 双盲 安慰剂对照的研究 同时设氟西汀 治疗组 在治疗 12 周后发现去甲替林比氟西汀和安 慰剂效果更好 并且能有效改善患者焦虑症状和提高 日常生活活动能力 但所有患者智能和社会能力均无 改善 Narushima 等 24 在最近一项随机 安慰剂 双 盲对照临床试验中发现三环类药物能有效预防卒中 后抑郁的发生 但在停药 6 个月内易出现抑郁 而且 症状较重 故应密切观察 由于三环类抗抑郁药的心 血管和抗胆碱能不良反应较大 如心律失常 直立性 低血压 心搏骤停等 故应从小剂量开始应用 对有心 脏病者及老年者应慎用 当药物过量和与多种药物相 互作用时可致死 这些限制了其在脑卒中后抑郁患者 中的使用 目前已不作为治疗脑卒中后抑郁的首选 药物 5 HT 再摄取抑制剂 selective serotonin reuptake inhibitors SSRIs SSRIs 是一种选择性 5 羟色胺再摄 取抑制剂 其机制是通过抑制5 羟色胺突触前膜的再 摄取功能 从而提高突触间隙的 5 羟色胺浓度来消除 抑郁症状 常用的药物有 氟西汀 帕罗西汀 舍曲林 西酞普兰和氟伏沙明 SSRIs的各种药物之间一个重要区别在于对细 胞色素 P450酶介导的药物相互作用的不同 其中氟 西汀和帕罗西汀明显抑制 CYP2D6 舍曲林中度抑制 CYP2D6 氟伏沙明强效抑制 CYP1A2 CYP2C19 中 度抑 制 CYP2C9 CYP3A4 而 西 酞 普 兰 除 了 对 CYP2D6 有轻度的抑制作用外 几乎对其他亚型都没 有影响 因而 西酞普兰和舍曲林是 SSRIs 中药物相 互作用相对最小的药物 临床使用安全性高 适用于 服用多种其他药物的脑卒中后抑郁患者 氟西汀是全球第一个上市的 SSRIs抗抑郁药物 获FDA 批准后 1988 年初在美国上市 它通过提高突 触间隙中 5 HT 的浓度达到改善抑郁的作用 口服 后通过肝脏细胞色素 P450 CYP 2C 和2D6同工酶的 首过效应 转化为去甲氟西汀 后者是氟西汀的主要 活性代谢产物 具有与母体相似的药理学作用 25 持续用药时由于 5 HT 再摄取抑制持续升高 引起 5 HT1A受体低敏 使突触间隙中的 5 HT 浓度更高 然 后导致 5 HT1D受体低敏 引起强而持续的 5 HT 神 经传导脱抑制 中脑缝际核 前额叶皮层通路 5 HT 神经传导脱抑制 可中介抗抑郁作用 26 近年对于 氟西汀治疗 PSD 有多项研究 但其中某些结果并不 完全一致 Wiart 等 27 在一项卒中后抑郁随机 双盲 对照的研究中证实氟西汀在 PSD 早期治疗中有良好 的疗效和耐受性 而且可以促进神经缺损及认知功能 的改善 然而 Fruehwald 等 26 在一项双盲 随机化 安慰剂对照的研究中 对卒中后 2 周的 PSD 患者予 氟西汀20 mg d 疗程 90天 发现在最初3 个月 疗效 并不明显 经 18 个月随访 在多数康复治疗停止后 氟西汀治疗组较对照组抑郁症有较好的缓解 氟西 汀半衰期较长 且受体选择性相对较差 长期用药可 能会出现较多的不良反应 影响患者的依从性 尤其 是氟西汀与华法林的相互作用 可能会阻碍其在卒中 后抑郁中的推广应用 西酞普兰促进拟 PSD 大鼠海马齿状回 5 HT1A 受体的基因和蛋白表达 从而可促进海马神经重塑 这可能为西酞普兰治疗 PSD的分子机制之一 28 西 酞普兰与其他 SSRIs 相比 对 5 HT 的再摄取抑制性 最高 选择性更强 因此药物间相互作用更小 对老年 抑郁障碍有很好的疗效 29 Andersen 等 30 在一项 西酞普兰治疗 PSD 的随机双盲安慰剂对照研究中 发现西酞普兰治疗组汉密顿抑郁量表评分较安慰组 明显降低 虽然西酞普兰组的脱落率较高 但报道的 不良反应是可耐受的且短暂的 舍曲林在 SSRIs 中作用最强 选择性较高 与其 他药物之间的相互作用小 不增强儿茶酚胺活性 对 胆碱能受体 5 HT 受体 多巴胺受体 肾上腺素能受 体 组织胺受体 GABA 受体或苯二氮卓受体均无亲 和性 舍曲林对肝脏细胞色素 P450 酶抑制作用弱 故很少与其他药物发生配伍禁忌 建议作为脑卒中 后抑郁治疗的首选 西酞普兰次之 31 Murray 等 32 的一项舍曲林随机 双盲 安慰剂对照研究 发现两组 治疗 6 周和 26 周抑郁和神经功能恢复无显著性差 异 舍曲林治疗 6 周情绪不良应激评分和 26 周情绪 和生活质量改善 未发现明显不良反应 Zifko 等 33 的大样本开放性临床研究纳入 27 100 岁的 PSD患 者 267 例 进行了为期4 12 周的观察以检测 50 mg d 舍曲林的有效性和耐受性 结果显示 舍曲林有效 率为 88 治疗 4 周即起效 12 周疗效更佳 提示 50 mg d 舍曲林单一用药能有效改善脑卒中后抑郁患者 抑郁状况 耐受性良好 总的来说 SSRIs 类药对治疗卒中后抑郁是安全 有效的 改善了患者的抑郁状态 加快了偏瘫患者的 康复治疗过程 SSRIs 没有心血管方面和镇静的不 良反应 也不会导致静态肌张力低下 患者可以很好 耐受 所以已经逐渐成为老年抗抑郁的一线药 31 Bhogal 等 34 对 6 个相关的临床研究进行了回顾总 结 表明 TCAs 和 SSRIs 对 PSD治疗都有一定效果 但后者产生的不良反应较前者少 但是 SSRIs 并不 是完全没有不良反应 消化道症状 头痛 性功能障碍 以及失眠是相当常见的 美国药品和食品管理局 FDA 对 5 种常用的 SSRIs 的妊娠安全性分级均分 180 张琦祺 等 卒中后抑郁的药物治疗 为C 级 故对孕妇应慎用 35 选择性 5 HT 及去甲肾上腺素再摄取抑制剂 selectiveserotoninandnoradrenalinereuptake inhibitors SNRIs SNRIs能够阻断5 HT 与NE 神经 递质的再摄取 同时对组织胺受体 胆碱能受体具有 较低的亲和力 从而避免了类似三环类抗抑郁剂引起 的不良反应 临床常用药物有文拉法辛 米那普仑及 度洛西汀 由于文拉法辛对 5 HT NE 双受体的抑 制作用 所以能相对 TCAs SSRIs 较快地下调肾上 腺素受体 故抗抑郁作用迅速起效 赵海英等 36 的 研究提示 文拉法辛治疗脑卒中后抑郁疗效与氟西汀 相当 但起效时间好于氟西汀 Dahmen 等 37 及 Yamakawa 等 38 曾就文拉法辛和米那普仑对 PSD 患 者的作用进行探讨 提示 SNRIs 治疗 PSD 是安全有 效的 但由于研究为开放性 非对照的及样本量小等 原因 使其说服力有所降低 有待进一步大样本的随 机双盲实验来验证其有效性及安全性 去甲肾上腺素能和特异性 5 HT 受体拮抗剂 noradrenergicandspecificserotonergic antidepressants NaSSAs NaSSAs 为一类新型抗抑 郁药 它拮抗 NA 前膜 A 2 受体 阻断负反馈机制 促 进中枢 NA 释放 拮抗 5 HT 后膜 A 2 受体 增加 5 HT 的释放 代表药物为米氮平 对重度抑郁和明显 焦虑 激越和睡眠障碍的患者效果好 米氮平与 SSRIs相比 对性功能影响小 另外米氮平比氟西汀 帕罗西汀和西酞普兰起效快 39 但不宜与乙醇 安 定 其他抗抑郁药联用 选择 性 去 甲 肾 上 腺 素 再 摄 取 抑 制 剂 noradrenaline reuptake inhibitors NARIs NARIs 能 阻断中枢神经突触前膜对去甲肾上腺素的再摄取 使 去甲肾上腺素系统功能得以平衡 但不影响 5 HT 的 再摄取 Rampello 等 40 研究将西酞普兰与瑞波西汀 比较 提示西酞普兰对有焦虑症状的患者作用较好 而瑞波西汀对迟发抑郁患者效果更佳 5 HT 受 体拮 抗和 再摄 取抑 制剂 serotonin antagonist and reuptake inhibitors SARIs SARIs 代 表药物为曲唑酮和奈法唑酮 无抗胆碱能反应和认知 不良反应 适用于老年患者 但因其可引起低血压反 应 故不宜与降压药联用 奈法唑酮的抗抑郁作用与 氟西汀 帕罗西汀及舍曲林相当 但在改善抑郁伴发 的焦虑 失眠及性欲下降的症状方面具有一定的 优势 41 中药治疗 樊蔚虹 42 就有关中医药治疗卒中后 抑郁的相关文献进行了随机效应模型的 Meta 分析 发现肝郁气滞 心脾两虚 肝肾阴虚 气虚血瘀四个证 型可参考作为 PSD 临床常见证型 理气药及活血化 瘀药在 PSD 的治疗中发挥着重要作用 考虑到卒 中不管缺血性还是出血性在中医均属于血瘀 因此 PSD 的治疗除了应用理气药物外 还应多注意活血 化瘀药的使用 这也是 PSD 治疗用药的一个特点 方芳等 43 报道滋水清肝饮对脑卒中后抑郁有明确 治疗作用 且中药与氟西汀组的疗效差异无显著统 计学意义 但对神经功能缺损程度和认知功能的改 善明显优于对照组 王廷春等 44 用郁乐胶囊 石菖 蒲 远志 丹参 柴胡等 治疗 PSD 患者 50 例 对照 组 50 例口服西药百忧解 两组各治疗 9 周 经临床 观察 显示治疗第 6 9 周后两组的 HAMD 评分均 降低 与治疗前比较差异有显著统计学意义 P 0 01 郁乐胶囊可改善 PSD 症状 与百忧解疗效相当 或更优 赖群清 45 自拟活血解郁汤治疗老年 PSD 60 例 方含桃仁 15 g 红花 6 g 丹参 15 g 川芎 10 g 当归 10 g 地龙 10 g 黄芪 10 g 柴胡 10 g 白芍 10 g 郁金 10 g 香附 10 g 枳壳 10 g 并进行了汉 密尔顿抑郁量表定结果 结果恢复正常者 52 例 有 效率为 86 7 中医药治疗 PSD 在临床上取得较好疗效 中药 抗抑郁作用的实验研究也开始起步 徐向青等 46 研究发现卒中后抑郁模型脑皮质及海马受体后 cAMP PKA 信号通路系统下调而 PKC 信号通路上 调 中药颐脑解郁方的抗抑郁作用可能与调节受体 后 cAMP PKA 及 PKC 信号通路有关 张金生 47 研究发现舒肝健脑调郁片可通过下调 CRHmRNA 表达 抑制 HPA 轴功能亢进 从而减轻应激造成 的海马神经元损伤 对抑郁症大鼠的脑损伤有保 护作用 药物治疗疗程 关于 PSD 患者抗抑郁治疗的疗 程问题 目前尚未有共识 许多实验选择在 6 周时 结束抗抑郁治疗 但这往往易引起复发 在最近的 综述中 T urner Stokes 等 31 推荐抗抑郁治疗维持 4 6 个月 以降低复发率 意大利的卒中指南也推 荐以上抗抑郁治疗的疗程 对于 60 岁以上首次发 病者 临床痊愈后至少要维持治疗 6 个月 首次复发 应服药 1 3 年 再复发者应终生服药 48 PSD药物治疗未来发展方向 PSD 作为卒中常见的重要并发症之一 作为卒 中后影响功能恢复及复发的独立危险因素越来越得 到医学界重视 目前国内外学者对 PSD 进行了许 多研究 对其认识有了较大提高 但是这些研究都具 有一定的局限性 尤其在国内中西医结合 早期干预 研究等方面存在较多空白 我们认为 PSD 药物治 疗未来将在以下几个方面发展 PSD 的早期干预治疗 PSD 的早期诊断和早 181 复旦学报 医学版 2011 年 3 月 38 2 期干预治疗 不仅有利于患者躯体功能的恢复 缩短 病程 降低医疗资源的消耗 还能创造出更好的经济 效益和社会效益 周智林等 49 研究发现 8 周预防 性应用氟西汀有利于急性脑卒中患者的神经功能康 复 降低 PSD 发生率 许晶等 50 将 64 例脑卒中患 者随机分成 2组 分别接受帕罗西汀与安慰剂治疗 结果提示预防性应用抗抑郁剂可以降低 PSD 发生 率 并有利于脑卒中患者的神经功能康复 另一项 舍曲林预防 PSD 的大型随机双盲安慰剂对照临床 研究 纳入急性脑卒中后未出现抑郁的患者 137例 观察 52 周发现舍曲林组 10 患者发生抑郁 对照 组 30 且对舍曲林耐受性良好 说明舍曲林可以 有效预防脑卒中后抑郁的发生 51 PSD 的早期干 预已获得国内外学者的重视 但研究的药物仍局限 于 SSRIs 且大样本长时间随访的研究较少 我们 认为 今后可在目前研究的基础上加大样本量 延长 随访时间 并就 NARIs NaSSAs 和 SARIs 等较新 类型的抗抑郁药物对 PSD 的预防进行研究 以降低 PSD 的发生率 抗抑郁药的研发 根据目前的报道 治疗 PSD 的药物以研究 SSRIs 为主 SNRIs 药物治疗 PSD 的报道近年来有所增加 但仍缺乏大样本的随机双 盲实验 NARIs NaSSAs 和 SARIs 等均为较新的 类型 治疗 PSD 的研究报道较少 但已表现出良好 的应用前景 相信在不久的将来能得到临床实验的 验证 抗抑郁药为 PSD 治疗提供了更有效的武器 继 续研发新型抗抑郁药是发展的必然趋势 新型抗抑 郁药要力求不良反应更小 治疗效果更强或针对某 个类型的抑郁症有特效 最理想的抗抑郁药是同时 能够作用于 NA 5 HT 和 DA 多个特定作用位点 抑制它们的再摄取 从而发挥抗抑郁作用 同时又不 作用于引起不良反应的作用位点 对于新型抗抑郁 药的研究 主要希望在以下方面有所创新 1 疗效 方面 疗效更高 作用谱更广 起效快速 2 不良 反应方面 减少抗胆碱作用 心脏毒性 性功能障碍 癫发作 过量中毒 5 HT 综合征 诱发躁狂和快 速循环 突然停药的 撤药综合征0等不良反应的可 能性 增加治疗的依从性 3 药物相互作用方面 减少药物相互作用 注意疗效与不良反应的叠加和 抵消作用 4 增加在特殊人群中应用的安全性 如老年 躯体疾病患者等 在研发新型抗抑郁药的同时 进一步研究临床 常用药物的适应证也势在必行 现行的药物治疗适 应证注册制度 有一整套相当严格的规则 要进行一 系列临床试验 再经过专家评审 方能得到许可 美 国的 FDA 是这样 中国的 SFDA 也是这样 我们 发现目前用于治疗 PSD 的药物都为 抗抑郁药0 而 这些药物经 FDA 或 SFDA 批准用的适应证只是 抑 郁症0 而非 卒中后抑郁0 且尚未发现经 FDA 或 SFDA 批准专用于治疗 PSD的药物 获得适应证许 可当然要有可靠的证据 这就是未来研究的方向和目 标 随着人们对 PSD 的日益重视 我们可以预期 在 经过严密设计的随机双盲对比的临床试验后将会有 抗抑郁药0取得治疗 PSD的适应证许可 中西医结合治疗 PSD 大量研究表明西药中 的抗抑郁药对治疗 PSD 是安全有效的 但不可避免 地存在各种各样的不良反应 且患者还存在抑郁好 转后容易复发的问题 传统中医学采用综合调理的 方法 治疗重点主要通过活血化瘀通络 开窍醒神解 郁 不仅促进瘫痪四肢及语言等功能的恢复 而且还 综合调理了 PSD 患者身体机能 中医对 PSD 的治 疗缺乏有效标准 治疗方法多而疗效不一 缺乏大规 模的临床试验给予循证支持 怎样制定行之有效的 标准 把中 西医各自的特点 优势充分结合起来 发 挥最大的临床疗效 仍需要进一步的临床实践与研 究 此外 关于中医治疗 PSD 作用机制及中药早期 干预 PSD 发生等方面的研究报道较少 我们认为 应就上述两方面进行深入研究 随着 PSD 病因学方面的研究进展 PSD 治疗的 方法和手段会越来越明确和成熟 经过严密设计的 临床随机双盲对照试验的验证 更多更好的方法会 在疗效 不良反应及预防复发方面为 PSD 的治疗提 供最优的选择 参 考 文 献 1 Gustafson Y NilssonI MattssonM etal Epidemiology and treatment of post stroke depression J Drugs A ging 1995 7 298 309 2 郝静 脑卒中后抑郁对预后的影响 J 河南实用神经 疾病杂志 2000 5 29 3 Morris PL Robinson RG Andrzejewski P et al Association of depression with 10 year post stroke mortality J Am J Psychiatry 1993 150 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