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CRF 表盘内臭氧和盘外射频治疗腰椎间盘突出症临床病例观察表（Case Report Form） 病例编号： 病员姓名： 联系电话： 家庭住址： 邮政编码： 临床观察单位： 临床观察医师： 观察医师职称： 临床观察时间： 至 病例观察表填写说明填写CRF表前请仔细阅读以下说明1.资料填写须准确、清晰、完整，不得随意涂改，确需改动处用横线居中划出，并在改动处的右上方签署修改者姓名及修改日期。 7.2陈日新 2009-8-1 如： 8.5 。2.所有选择项目的内用标注。如3.所有项目都必须如实填写，个别项目因故未查或漏查，请填写ND。4. 观察表填写说明：疼痛评定指数（PRI）（由患者报告，第三者记录）、现时疼痛强度（PPI）（由患者报告，第三者记录）、视觉模拟评分（VAS）（由患者自身评定填写）。5. 临床观察期间如发生不良事件，应如实填写不良事件记录表。记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。6.组织管理及严重不良事件报告途径：1）临床观察负责组长单位： 组长单位负责人：2）临床观察负责副组长单位： 3）临床观察监查员： 4）检查小组： （发现严重不良事件时需在24小时以内上报有关单位）- 9 - 一般情况及病程记录姓名 性别 职业 年龄 日期 第 疗程第 次治疗地址 邮编 电话 发病时间 疼痛评定指数（PRI）：_ 视觉模拟评分（VAS）：_ mm 现时疼痛强度（PPI）： _ 突出容积：_ CT值：_ 可靠体征评分：_ 无 (0)轻微(1)中度(2)重度(3)病人基本资料跳痛主诉：现在症：既往史：既往治疗用药情况：体检：中医诊断：腰痛病 西医诊断：腰椎间盘突出症 检查医生：_刺痛刀割样痛锐痛痉挛牵扯痛绞痛烧灼痛持续固定痛胀痛触痛撕裂痛感觉计分软弱无力厌烦恐惧害怕受罪（惩罚感）情感计分疼痛评定指数（PRI）：现时疼痛强度（PPI）0无痛3痛苦的疼痛1轻微的疼痛4可怕的疼痛2不适的疼痛5剧烈的疼痛视觉模拟评分（VAS）无痛 剧痛 VAS mm观察医生签名： 日期： 年 月 日第一次治疗结束后临床观察记录表姓名 性别 职业 年龄 日期 第 疗程第 次治疗地址 邮编 电话 发病时间 疼痛评定指数（PRI）：_ 感觉指数：_ 情感指数：_ 阳性词语数目：_ 视觉模拟评分（VAS）：_ mm 现时疼痛强度（PPI）： _ 无 (0)轻微(1)中度(2)重度(3)病人基本资料跳痛主诉：现在症：既往史：既往治疗用药情况：体检：中医诊断：腰痛病 西医诊断：腰椎间盘突出症检查医生：_刺痛刀割样痛锐痛痉挛牵扯痛绞痛烧灼痛持续固定痛胀痛触痛撕裂痛感觉计分软弱无力厌烦恐惧害怕受罪（惩罚感）情感计分疼痛评定指数（PRI）：现时疼痛强度（PPI）0无痛3痛苦的疼痛1轻微的疼痛4可怕的疼痛2不适的疼痛5剧烈的疼痛视觉模拟评分（VAS）无痛 剧痛 VAS mm观察医生签名： 日期： 年 月 日疗程结束后临床观察记录表（包括不足10次达近期痊愈者）姓名 性别 职业 年龄 日期 第 疗程第 次治疗地址 邮编 电话 发病时间 疼痛评定指数（PRI）：_ 感觉指数：_ 情感指数：_ 阳性词语数目：_ 视觉模拟评分（VAS）：_ mm 现时疼痛强度（PPI）： _ 无 (0)轻微(1)中度(2)重度(3)病人基本资料跳痛主诉：现在症：既往史：既往治疗用药情况：体检：中医诊断：腰痛病 西医诊断：腰椎间盘突出症检查医生：_刺痛刀割样痛锐痛痉挛牵扯痛绞痛烧灼痛持续固定痛胀痛触痛撕裂痛感觉计分软弱无力厌烦恐惧害怕受罪（惩罚感）情感计分疼痛评定指数（PRI）：现时疼痛强度（PPI）0无痛3痛苦的疼痛1轻微的疼痛4可怕的疼痛2不适的疼痛5剧烈的疼痛视觉模拟评分（VAS）无痛 剧痛 VAS mm观察医生签名： 日期： 年 月 日不良事件情况：不良事件：有： 请填写不良事件表无： 不填写不良事件表不良事件（ADVERSE EVENT，AE）表：AE名称：AE表现：AE发生时间：年 月 日年 月 日年 月 日AE消失时间：年 月 日年 月 日年 月 日AE的特点：阵发性，发作次持续性阵发性，发作次持续性阵发性，发作次持续性AE的程度：轻度中度重度轻度中度重度轻度中度重度AE是否导致：住院延长住院时间危及生命其他并发症，其名称为：住院延长住院时间危及生命其他并发症，其名称为：住院延长住院时间危及生命其他并发症，其名称为：AE的转归消失消失，后遗症： 有无继续严重消失消失，后遗症： 有无继续严重消失消失，后遗症： 有无继续严重采取的措施继续临床临床观察暂停临床观察中止临床观察继续临床临床观察暂停临床观察中止临床观察继续临床临床观察暂停临床观察中止临床观察与治疗措施的关系肯定有关可能有关可能无关无关无法判定肯定有关可能有关可能无关无关无法判定肯定有关可能有关可能无关无关无法判定是否对症治疗是 否是 否是 否患者是否退出临床观察是否是否是否观察医生签名： 日期： 年 月 日临床观察完成情况总结:患者末次治疗时间： 年 月 日患者中止临床观察或脱落时间： 年 月 日中止临床观察或脱落的主要原因：（选择一个）不良事件（已填写不良事件表）缺乏疗效违背临床观察方案失访其他 其他的原因： 医生和患者使用的满意度医生满意度：满意 基本满意 不满意患者满意度：满意 基本满意 不满意观察医生签名： 患者签名： 日期： 年 月 日疗效判定标准：判定腰痛的疗效关键在于疼痛是否减轻或消失。基于以上理由，拟定以下疗效判定标准：痊愈：经治疗疼痛完全消退，直腿抬高70以上，疼痛评定指数（PRI）、现时疼痛强度（PPI）积分值均为0，突出物容积：显效：经治疗疼痛显著减轻，直腿抬高在5070，疼痛评定指数（PRI）、视觉模拟评分（VAS）和现时疼痛强度（PPI）积分值均较治疗前下降百分比的均数在50以上。有效：经治疗疼痛减轻，直腿抬高在3050，疼痛评定指数（PRI）、视觉模拟评分（VAS）和现时疼痛强度（PPI）积分值较治疗前下降百分比的均数均2050。无效：经治疗疼痛无减轻，直腿抬高小于30，疼痛评定指数（PRI）、视觉模拟评分（VAS）和现时疼痛强度（PPI）积分值均较治疗前下降百分比的均数不足20。临床观察疗效判定：实际病例数痊愈