托幼机构儿童转园健康证明.doc

瑞安市民办学校（民办幼儿园）民办教育培训机构申报设立审批表拟办学校名称： 敬 告1、 在签署文件和填表前，申请人应当阅读中华人民共和国民办教育促进法、中华人民共和国民办教育促进法实施条例和其他教育法规文件，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、 申请人对其所提交的文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。3、 申请人提交的文件、证件应当是原件，确有特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖公章的文件、证件复印件。4、 申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写申请书或签字。5、 申请人提交的文件、证件应当规整、洁净、不得涂抹。6、 此表一式三份。 现申请民办学校设立。本审批表填报内容及所附属文件符合国家有关法律法规的规定，不含虚假成分，谨此确认。举办者签字： 申请日期： 年 月 日 瑞 安 市 教 育 局 制一、简 况 表举办者（单位或个人）联系电话拟办学校名 称拟办学校详细地址拟办学校前 身原审批机关拟办学校法人代表联系电话开办资金（万元）其中国有资金（万元）拟任校长姓名联系电话学校性质培养目标办学层次办学规模办学形式办学内容招生对象（业务）主管机关二、举 办 者 基 本 情 况 （举办者为单位）举办单位名称电话 传真举办单位地址法人证书(执照)编号举办单位法定代表人举办单位 法人类型举办单位注册资金（万元）举办单位现有总资金（万元）举办单位 开户银行举办单位 银行帐号举办者提供办学资 金（万元）举办者提供 办学场地（m2）提 供 办 学 设 备提 供 其 他 资 产举 办 单 位 意 见 年 月 日 负责人： 单位盖章 年 月 日申请单位上级主管部门意见负责人： 单位盖章 年 月 日三、举 办 者 基 本 情 况（举办者为个人）姓名性别出生日期健康 状况政治面貌照片身份 号码学历不限职称专/ 兼职籍贯汉户口所在地现家庭住 址邮编电话手机 拟任学校职务人事(档案)关系所在单位及职务工 作 简 历人事(档案)关系所在单位意见 兹证明 具有完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。特此证明。 负责人： （盖公章）： 年 月 日 举 办 者 本 人 意 见 签名： 年 月 日身份证复印件张贴处四、联 合 举 办 者 情 况 表学校名称许可证号举办者总数 （个）举办者是否接受捐赠捐赠单位捐赠时间捐赠内容(根据实际情况填写)举办单位（举办者是单位）金额： 比例 %金额： 比例 %金额： 比例 %金额： 比例 %举办者个人（举办者是个人）金额： 比例 %金额： 比例 %金额： 比例 %金额： 比例 %注：附1、联合举办公证书 附2、验资报告复印件五、民办学校负责人（校长、副校长）基本情况姓 名性别出生日期健康状况政治面貌党员（群众等）照片身份证号码学历大专以上职称是否退休是（否）籍贯民族不限邮编户口所在地现家庭住址联系办法 专/ 兼职从事学校教育教学工作年限从教专业人事(档案)关系所在单位及职务工作简历举办者本人意见 举办者签字: 年 月 日人事（档案）关系所在单位意见负责人签名：（单位盖章） 年 月 日身份证复印件粘贴处六、决策机构负责人（董、理事长）基本情况姓名性别出生日期健康状况政治面貌身份 证号学历职 称是否 退休照片籍贯民族电话手机现家庭住 址邮编户口所在地专/ 兼职从事学校教育教学工作年限年从教专业人事(档案)关系所在单位及职务工 作 简 历举办者本人意见举办者签字: 年 月 日人事（档案）关系所在单位意见负责人签名：（单位盖章） 年 月 日七、学校决策机构成员决策机构名称职务姓名性别出生年月学历职称从事教育年限电 话联系地址以上决策机构人员身份证复印件张贴处八、拟聘任教职工情况表教职工人数（人）合 计管理人员数专任教师数职工人数姓 名性别年龄籍贯学历职称拟任职务身份证号码管理（财务）人员专任教师姓 名性别年龄学历职称任教学科身份证号码兼职教师本页写不下可另附页。九、校园校舍设备情况表（培训机构）校园校舍类别校园占地面积校 舍建筑面积其 中教室办公室实验室图书馆活动场地学生宿舍教工宿舍其他自有m2m2间间间m2m2m2m2m2m2m2m2租借m2m211间9间1间m2m2m2m2m2128m2120m225m2教学实验设备名 称单位数 量折合现值名 称单位数量折合现值1合 计：九、校园校舍设备情况表（幼儿园）园舍面积（M2）总占地面积总建筑面积户外场地面积绿化面积班级活动室面积(生均)班级午睡室面积(生均)园舍总体状况标准、独立园舍建筑结构与材料砖混结构改用、独立园舍砖木结构与住宅楼合用园舍钢筋混凝土结构家庭式幼儿园钢结构/土木结构其它其它建筑年份层 高房屋大型多功能活动室专用活动室办公室会议室厨房保健室其 它(具体注明)间M2户外场地生均面积（M2）玩 沙 池玩 水 池动物饲养角种植园地设备户外大、中型活动器械（件）玩教具配备等级（依据国家教委1992年幼儿园玩教具配备目录）幼 儿 图 书（册/人均）钢琴(架)风琴(架)电子琴(架)一 类二 类三 类电 视（台）电 脑（台）冰 箱（台）消 毒 柜（台）多媒体投影设备（台）洗衣机（台）提交的材料目录序号材 料 名 称有关说明页数1筹设情况报告，由所在镇（街道）政府签署意见并盖章第 - 页2筹设批准书（已申报筹设的）第 - 页3申办报告，内容应当包括：举办者、培养目标、办学规模、办学层次1、办学形式、办学条件、内部管理机制、经费筹措与管理使用等第 - 页4举办者的姓名、住址或者名称、地址及资格证明第 - 页5拟任校长的资格证明第 - 页6学校理事会、董事会或者其他决策机构组成人员名单第 - 页7教师、财务人员的聘任协议书及资格证明（含学历证书及相关证书）第 - 页8拟办教育机构的章程第 - 页9拟设教育机构的各项规章制度及教学计划、教学大纲、内容、科目设置第 - 页10拟办教育机构的资产及经费来源的证明第 - 页11教学场所的产权证明（或租借协议书）第 - 页12办学场所消防合格证明、建筑质量检测合格证明第 - 页13审批机关要求提供的其他材料（如卫生许可证、卫生保健合格意见书等）第 - 页14联合办学者须提供联合办学协议书（原件）第 - 页十、办学评议意见设置评议情况参加评议人 数其 中赞成设置不赞成设置弃 权评议意见评议人