内科患者个案追踪.doc

内科患者个案追踪内容一、患者安全（一）防患者跌倒、坠床1、对患者有跌倒、坠床风险评估 2、有防止跌倒、坠床的管理制度 3、有跌倒、坠床报告制度，处理预案 4、有跌倒、坠床风险评估记录 5、对高风险跌倒、坠床患者有防范措施并落实 6、跌倒、坠床报告、处理及时，有持续改进记录 （二）防范患者压疮1、对患者有压疮风险评估 2、有防止压疮的管理制度 3、有压疮报告制度，处理预案 4、有压疮风险评估记录 5、对高风险压疮患者有防范措施并落实 6、压疮报告、处理及时，有持续改进记录 （三）防范管路滑脱1、有管路滑脱风险评估 2、有预防管路滑脱的护理规范 3、有管路滑脱报告制度、工作流程 4、有管路滑脱风险评估记录 5、对管路滑脱高风险患者有防范措施并落实 6、管路滑脱报告、处理及时，有持续改进记录 (四)重点环节应急管理 对重点环节:包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有制度、应急预案,查资料和2位护士的掌握情况 （五）护理安全与管理1、疑难病人有护理查房和病例讨论 2、跨专科病人有会诊 3、转科有交接（六）不良事件上报管理1、主动报告护理安全（不良）事件与隐患 2、有不良事件预防与处理预案和程序 3、对易发生不良事件和缺陷的环节有防范措施并落实 4、有护理不良事件成因分析及改进机制 （六）手卫生1、有手卫生管理制度和手卫生实施规范 2、手卫生设备设施配置便捷、有效 3、手卫生培训、有洗手“六步法”的宣教、图示 4、洗手正确率95 5、洗手依从性强 病区责任制护理（一）护士能力、排班护士能力及能级能够胜任所照顾的病人，每名护士护理患者 数量适宜 （二）评估1、24小时完成护理评估,护理计划体现以病人为中心 2、按规定要求实施护理再评估 （三）护理措施1、按照护理级别和病情给予基础和专科的护理措施 2、正确提供治疗、给药等护理服务，查用药与治疗的制度与流程，护士的掌握情况3、及时观察、了解患者用药及治疗反应，查护士对治疗反应观察及应急掌握4、护士提供符合专业特点的心理、健康教育、出院指导、健康促进服务，有资料5.护士各项操作符合规范和制度要求6、用药、输血、治疗、标本采集、安全管理等符合规范，有特殊情况下的应急预案，护士能正确处置7、临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范，如口腔护理、静脉输液、各种注射、化疗药外渗、鼻饲等 8、有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程，护士熟练使用（四）临床路径有急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎（成人）、脑梗死的临床路径护理文本和单病种质量管理标准；护士知晓并落实；患者满意 重症医学科（一）护理记录护理记录符合要求 （二）人员准入与人力资源配置1、对重症医学科人员有培训管理记录，年度培训计划，有培训、考核记录 2、护理人员经过重症医学专业理论和技术培训，考核合格后上岗 3、护理人员掌握重症医学的基本理论、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力 4、护士人数与床位比2.53：1（床位使用率85，有呼吸机） 5、在岗护士ICU工作不足三年比例达标20 6、护士长具有中级以上专业技术职务资格 （三）掌握心肺复苏技能1、熟练掌握成人心肺复苏技能 2、有心肺复苏考核与评价记录 （四）专科护理技能1、熟练掌握各种急救、监护设备的使用与监测 2、熟练掌握人工气道护理及口腔护理 （五）评估1、落实危重症患者护理评估制度 2、有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施 （六）患者安全1、危重患者身份识别 2、有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施 3、压疮、导管滑脱与再插管统计指标 4、出、入室交接规范 （七）感染管理1、严格执行手卫生规范 2、无菌技术操作符合规范要求 3、医院对消毒剂种类、浓度有明确规定 4、使用情况有记录，消毒液消耗符合临床需要5、有预防呼吸机相关性肺炎的制度，措施执行到位，定期有分析评价，有改进，有记录 6、有预防导管相关性血行感染的制度，措施执行到位，定期有分析评价，有改进，有记录 7、有预防留置导尿管感染的制度，措施执行到位，定期有分析评价，有改进，有记录 （八）意外防范与不良事件报告1、医疗不良事件及时上报，有定期分析整理 2、医疗护理人员明确不良事件，突发事件内容与