以“六驾马车”为核心的糖尿病单元管理模式研究.pdf

光 明中医 2 0 1 4年 1 O月第 2 9卷第 1 0期 C J G MC M O c t o b e r 2 0 1 4 V o l 2 9 1 0 2 0 3 5 以 六驾马车 为核心 的 糖尿病单元管理模式研究 岳 仁 宋 陈 源 毛黎 黎 高晓 斐 摘要 当今 糖尿病对人类健康的威胁 日 益增加 严重影响着患者的生活质量及寿限 并给社会和经济带来 了沉重的负担 已成 为威胁人类健康 的世界性公共卫生问题 为此 我们提 出了 六驾马车 为核心内容的 糖尿病单元 综合管理模式 以期在糖尿病 防治领域开辟一条新途径 关键词 糖尿病 六驾马车 糖尿病单元 d o i 1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 0 0 3 8 9 1 4 2 0 1 4 1 0 0 0 5 文章编 号 1 0 0 3 8 9 1 4 2 0 1 4 一 1 0 2 0 3 5 0 3 当今 糖尿病对人类健康的威胁 日益增重 其患病 率正随着人民生活水平的提高 人 口老化 生活方式改 变而迅速增加 据世界卫生组织 WH O 估计 全球 目 前有超过 3 8亿糖尿病患者 而我 国为第一糖尿病大 国 严峻的形势迫使内分泌科医生积极寻找治疗糖尿 病的有效手段 而糖尿病 的形 成是一非 常复杂 的过 程 希 冀用 某单 一 的手 段或 统一 的方 法治 疗 显然 不合 理 不可行的 过去的 五驾马车 防治策略将中医药 置身于防治体系之外 更是不完整或欠妥 的 为此 我 们提出了 六驾马车 防治法 为基础的 糖 尿病单元 综合管理模式 糖尿病单元在强调整体配合 的同时 十分注重个体性 阶段性 动态性及最优性 目的是给 病人提供最佳医疗服务 即针对不 同病人 发病的不 同 阶段 及 动态 变化 过程 中 的实 质 问题 突 出矛 盾 给 予 最 佳干预措施 本文拟就相关内容做一概述 1 概 念 糖尿病单元是由内分泌科 医生 糖尿病专科护士 营养 师 以及 眼科 医 生 心 血 管 医 生 肾病 医生 血 管 外 科医生 足病医生 心理治疗师 社会工作者 运动治疗 师预防医学工作者等专业人员组成 的一个有机整体 以 六驾马车 为核心 防治理论 以改善其预后 提高 其疗效为 目的的一种科学的 规范的医疗管理模式 因此 糖 尿病 单元 并 不是 一种 药物 或一 种技 能 而 是 一 种综 合性 管理 模 式 其 最 大特 点是 把 中 医药治 疗 与化学药 食疗 体疗 监测 健康教育及心理调节结合 起来 建立起一种以 六驾马车 为核心内容 的综合模 式 其最主要 的精髓就是 治疗 方案 的优化 我们 可以用流程图将此模式表示如 图 1 2 核 心 内容 我们对糖尿病的防治作 了这样的 比喻 六匹马一 套车 六匹马分别是 食疗 体疗 监测 教育及心理调 节 化学药 中医药 车辆就是糖尿病 车夫是医患结合 作者单位 成都 中医药 大学 附属医院 成都 6 1 0 0 7 2 图 1 以 六驾马车 为核心内容的综合模式图 体 六匹马各有所职 只有各方密切配合 摆正多重关 系才能驾好糖尿病这套沉重的车 使其平稳行驶 现 将 六匹马 的具体内容分述于下 2 0 3 6 光明 中医2 0 1 4年 1 0月第 2 9卷第 l 0期 C J G MC M O c t o b e r 2 0 1 4 V o l 2 9 1 0 2 1 食疗在现实生活中 长期饮食结构的不合理 促使了糖尿病发病率的增长 饮食 治疗 的不 当导致了 糖尿病的控制不佳 因此合理膳食是糖尿病基础治疗 中最重要的手段 是糖尿病 自然病 程中任何阶段预防 和控制必不可少的措施 我们称其为 驾辕之马 2 1 1 目的 减轻胰岛负担 单独或配合药物治疗来 获得并维持理想的代谢控制 包括血糖 血脂 血压 维持标准体重 确保生理需要 2 1 2 方法 1 计算总热量 不同年龄 不同体重 不同工作性质的病人每 日的饮食量是不同的 在合理 控制总热量 提高碳水化合物和膳食纤维摄 入量 的基 本原则指导下 每天进食量可以根据年龄 性别 身高 体重 生理条件 劳动强度及工作性质而决定 肥胖者 应给予低热量饮食 适当减少进食量 消瘦者要提高饮 食 总热 量 并 掌握 食 物 交换 份 的概 念 及交 换 方 法 掌 握不 同物种一份交换份的重量 建立合理饮食结构 使 其饮食丰富多彩 2 营养物质 比例 碳水化合物 糖 所 提供的热 量应 占总热量的 5 5 6 5 应鼓励多摄人复合碳水 化合物及富含可溶性食物纤维素 的碳水化合物和富含 纤维的蔬菜 总热量 的 2 0 3 0 应 来 自脂 肪 和油 料 其 中少 于 1 3的热 量来 自于饱 和脂 肪 酸 胆 固醇 总 量应 3 0 0 m g d 蛋 白质含 量 一般 不 多 于 总热 量 的 l 5 来源以大豆及其豆制品为好 有微量 白蛋 白尿 的 病人摄入 量 应 限 制在 低 于 每 日每公 斤 体 重 0 8 1 0 g 有显性蛋白尿的病人摄人量应 限制在低于每 日 每公 斤体 重 0 8 g 3 合理的热量分配 三餐热量各 占总热量的 1 3 或 1 5 2 5 2 5 饮食 习惯 和行 为 的改 变需 终生 坚 持 建立一种多样 有趣 平衡和切实可行的生活方式 极其重要 患者以及医务人员都应建立起正确的食疗 观 即既要控制饮食又要合理膳食 进行饮食结构合理 化 调 整 走 出糖 尿病 饮食 治疗 就是 一味减 少食 物量 的 饥 饿疗 法 的误 区 通 过科 学 的安 排膳 食 的量 及 其 组 成 结构来维持正常的生理需要 改善异常的代谢 2 2体疗体育疗法又称运动疗法 是糖尿病的另一 基础治疗方法 也是所有糖尿病病人治疗方案中必不 可少的组成部分 通过体疗 可以改善机体对胰岛素的敏感性及糖 脂代谢紊乱 减轻体重 增强体能 改善精神状态 预防 并发症等 适应于轻 中度 2型糖尿病患者 尤其是肥 胖者以及 1 型糖尿病稳定期患者 但对严重的 1型糖 尿病患者 伴有糖尿病肾病者 伴有高血压或缺血性心 脏病者 伴有增殖性视 网膜病变者 并发急性感染 急 性并发症或重要脏器功能衰竭者要严格掌握运动的强 度 与时 间 体疗 的方法以适量 经常性和个体化为原则 在专 科医生的指导下制订运动方案 包括运动的强度 持续 时间 种类 进行时间 时机 频度等 同时 尽量运 用中医传统保健运动 如八段锦 太极拳 气功 五禽戏 等 总之 运动作为治疗手段 应根据个体 的差异性选 择运动项 目 强度 和持续时间 量力而行 循序渐进 2 3 监测糖尿病病人 自身调节代谢 的能力减退或 丧失 身体内外环境的微小改变都会导致血糖的波动 诸如紧张劳 累 情绪波动 睡眠不足 二便不调等 而血糖监测则是维持 良好血糖控制的必要工具 监测包括对糖尿病病 人血糖及其相关代 谢指标 如糖化血红蛋 白等 的定期 监测 血糖 监测频率必 须个体化 通常 1型糖尿病患者每 日需要监测血糖 4 8次 2型糖尿病尤其是血糖稳定控制者可以减少 监测次数 对所有使用胰 岛素患者 妊娠期 糖尿病患 者 不能觉察低血糖患者及合并痛性周围神经病变者 需每 日监测血糖 每 2 3个月定期复查糖化血红蛋 白 了解长期血糖控制程度 此外 还需定期通过专科 医生监测舌脉 神 色 形 态 体重 血脂 血压 眼底 神经系统 肾脏 心脏 血液流变学等项 目 2 4教育及心理调节 糖尿病教 育是糖尿病综合 治 疗方案中一个重要 的组成部分 被公认是治疗成败的 关键 在帮助患者更好地配合医护人员进行治疗 掌握 自我管理技巧和预防并发症等方面都具有非常重要的 作 用 糖尿病教育包括一般人 群的教育 糖尿病专业队 伍的教育 糖尿病病人及其家属的教育以及高危人群 的卫生保健教育等 内容应具体 系统 全面 深入浅 出 讲求实效 并应逐步建立定期随访 和评估系统 以 确保患者咨询与治疗渠道的畅通 糖尿病教育我们常采取集中教育和个别指导相结 合 社区教育与网络远程教育相结合 通过教育 减轻 因为对 糖尿 病无 知而 付 出的代 价 2 5 化学药 目前治疗糖尿病的降糖 化学药分为 口 服药 胰岛素及其他 但我们都知道 糖尿病患者往往 不仅存在血糖问题 而且聚集了其他众多的危险因素 如高血脂 高血压 肥胖 高血凝及慢性炎症状态等 因 此我们的治疗也从单纯降糖 向控制多重危 险因素转 变 故除降糖药外 降脂药 降压药 抗血小板等药物也 是随病所选之药 2 6 中医药中医药对糖尿病的防治 除了前面五匹 马外 还在辨证施治 整体调节 个体化治疗 治未病等 方面发挥着其独特的优势 中医药是 六 匹马 中最 具特色的一 匹 也是糖尿病单元中必不可少的一环 正 光明中医 2 0 1 4年 1 0月第 2 9卷 第 1 0期 C J G MC M O c t o b e r 2 0 1 4 V o l 2 9 1 0 2 0 3 7 是 由于这匹马的加入 较之以前糖尿病管理模式 糖尿 病单元 的 内容 更加 完 整 结 构 更加 优 化 疗 效 更加 显 著 我们 提 出 的 消 渴 病 早 期 当从 火 断 消渴 病 三期辨证法 在 解决 中药 降糖 调 糖 改善 临床症 状 阻止或延缓并发症方面发挥着重要作用 通过国家糖尿病 中医临床基地建设 以 六驾马 车 防治法为主要 内容 的糖 尿病单元管理模式 在糖 尿病早期发现 糖尿病的治疗 糖尿病的控制等诸方面 均发挥着重要作用 今后 我们将通过随访 评估机制 的建立 最大限度的发挥六驾马车并驾并驱的优势 造 福 于糖尿 病患 者 参考文献 1 岳仁宋 王帅 2型糖尿 病早期从 火热论治 的思考 J 辽宁 中医 杂志 2 0 1 0 3 7 9 1 6 9 1 1 6 9 2 2 岳 宋 王帅 2型糖尿病 的中 医分期分型辨证 探析 J 辽宁 中 医杂志 2 0 1 0 3 7 1 0 1 9 1 7 1 9 1 8 本文校对 朱晓冬收稿 日期 2 0 1 3 1 2 2 3 体质辨识在临床 中的应用及意义 贾丹兵 刘 珊 李乃 民 李春杰 唐立明 朱 宇 于 淼 巩沅鑫 魏 博 摘要 中医历来重视人的体质状态及体质因素在疾病发生 发展过程中的重要作用 通过查阅近几年来相关的文献 确定糖调 节受损 脂肪肝 I g A肾病 乙型肝炎 银屑病 甲 亢与甲 减患者的体质特点 发现体质决定某些疾病的易感性 病变类型与疾病转归 的倾向性 因此 中医体质学说在指导中医临床诊断 辨证和治疗上具有重要意义 关键词 体质辨识 中医临床诊断 d o i 1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 0 0 3 8 9 1 4 2 0 1 4 1 0 0 0 6 文章编号 1 0 0 3 8 9 1 4 2 0 1 4 一 1 0 2 0 3 7 2 中医学 体质理论诞生于 黄帝 内经 灵枢 通 天 中有 盖有太 阴之人 少阴之人 太 阳之 少 阳之 人 阴阳平和之人 凡五人者 其态不同 其筋骨气血各 不等 书中对体质 的形成 特征与分 型及体质与疾病 的发生 展 预后及治疗的关 系都有论述 所谓体质 是指人体生命过程中 在先天禀赋和后天获得的基础 上所 形 成 的形 态结 构 生 理 功 能 和 心 理 状 态方 面综 合 的 相 对 稳定 的 固有 特 质 体 质 辨 识在 临床 中 的应 用较广泛 主要体现在通过辨体 一辨病 一辨中 为临床 诊疗提供 了新思路 并获得较好疗效 1 糖 调 节受损 患者 I GR 患者 体质 特点 糖调节受损病 例共 计 1 3 4例 根据 中医体质 分类与判定 标准将患者进行 中医体质分类 1年后 随访 受 试 者 结 果 为 1 3 4例 I G R 患者 中 痰 湿 质 患 者 所 占比例最大 随后依次为 阴虚质 湿热质 气虚质 血瘀质 气郁质 在 1 年之后的复查 中 糖尿病转化率 由高到低依次为 湿热质 痰湿质 气郁质 阴虚质 气 虚质 在罹患糖调节受损 的患者中 痰湿体质 阴虚体 质 气虚体质 湿热体质 占多数 其 中 痰湿体质和湿热 体质 的糖调节受损患者更倾向于转化为糖尿病 因而 在中医体质方面 可 以调节 与血糖高度相关的偏 颇体 质 及 早 进 行 干 预 加 强 对 糖 尿 病 及 糖 调 节 受 损 的 作者单位 中国人民解放军第二一一医院 哈尔滨 1 5 0 0 8 0 防控 2脂肪 肝 患者体 质特 点 选择 1 4 1名脂肪肝患者 发现体质分型 中痰 湿 质 气 虚质 居多 分 别为痰 湿质 占 4 3 3 气 虚质 占 1 7 湿热质 占 8 5 肝郁脾虚型 占 3 9 7 痰湿 蕴 结型 占2 4 1 肝气郁结型 占 2 2 7 肝胆湿热型 占 1 2 1 肝阴不足型 占 1 4 说明痰湿质 气虚质 的 人 是 易 患 脂 肪 的体 质 类 型 这 为 防 治 脂 肪 肝 提 供 了 依 据 3 肾病 患者体 质特 点 将 1 5 2例 I g A 肾病进行体质分类 结果发现 I g A 肾病中医体质以气虚质 阴虚质和湿热质多见 而体质 类 型 与发病 形 式 及 客 观 指 标 密 切 相 关 气 虚 质 阴 虚 质 湿热质 血瘀质 气郁 质以无症状尿检异常型和镜 下 血