银 屑 病优势病种.doc

遵义县 中医院银 屑 病一.中医 1.中医概况：银屑病俗称“牛皮癣”,中医学称之为“白疕”,又有“松皮癣”、“干癣”等病名,以“肤如疹疥,色白而痒,搔起白皮”得名。隋诸病源候论云:“干癣但有医郭,皮枯索痒,搔之屑出是也。”清初外科大成“白疕”候:“皮肤燥痒,起如疹疥而色白,搔之屑起渐重肢体枯燥坼裂,血出痛楚,十指间皮厚而莫能搔痒。”医宗金鉴“松皮癣”候:“癣疮,其名有久,一曰干癣,搔痒即起白屑,索然凋枯五曰松皮癣,状如苍松之皮,红白斑点相连,时时作痒。 2.病因病机：病因：1）本病多因七情内伤，气机壅滞，郁久化火，毒热蕴伏营血；2）饮食不节，脾胃失和，郁滞蕴热，复感风热毒邪，以致经脉阻滞，气血凝结，肌肤失养而发病；3）病久或反复发作，阴血耗损，气血失和，化燥生风，以致血燥。 病机：本病的形成，多属血分热毒炽盛，营血亏耗，生风生燥，肌肤失养所致。 3.诊断分型： （1）血热型：证候：本型相当于进行期，皮疹发生及发展迅速，皮损系点滴状或斑块状，新的皮损不断出现，鳞屑较多，瘙痒明显，常伴有心烦，口渴，大便干，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉弦或滑数。 辨析：辨证：本病多见于寻常型银屑病。以皮损基底潮红，有鳞屑，剥之有点状出血点为主要辨证要点。病机：血分热盛，毒入营血，蕴伏血络则皮损潮红，脱屑剥之有血点，瘙痒。脉弦为血热内盛之征。 （2）血燥型 证候：本型相当于稳定期，病程较长，皮损肥厚，色暗红，经久不退，皮肤干燥瘙痒，新生皮疹较少，原有皮损部分消退，舌质暗红苔薄白，脉结或沉细。 辨析：辨析：本型临床症状轻，以皮损肥厚，皮肤干燥，瘙痒脱屑，脉缓或沉细为辨证要点。病机：燥邪伤阴，阴血被耗，脉络阻滞，气血凝结不通，肌肤失养则皮损肥厚，皮肤干燥、脱屑、瘙痒。脉缓或沉细为阴虚血燥之征。 （3）血瘀型 证候：本型相当于退行期，皮损肥厚，色暗红，经久不退，鳞屑附着较紧，肌肤甲错，时有瘙痒，常伴有面部褐斑，舌质暗红，有瘀点或瘀斑，脉细缓涩。 辨析：辨证：皮损肥厚、色暗红，经久不退，面部褐斑，脉细缓涩为辨证要点。病机：气血瘀滞，脉络阻滞，肌肤失润则皮损肥厚，色暗红，经久不退。面部褐斑，脉细缓涩为血瘀之象。 （4）脓毒型 证候：在银屑病皮损上出现多数密集浅在性小脓疱，有的融合成片，有烧灼感，伴有发热，口渴，关节痛，尿黄，便结，苔黄，脉弦滑数。 辨析：辨证：本型相当于脓疱型银屑病。以皮损出现多数密集小脓疱伴全身症状为辨证要点。病机：系湿热蕴久，毒邪入里而发。 （5）风湿阻络 证候：银屑病皮损合并关节病变，以手足小关节受损为主，关节肿、痛、活动受限，甚者僵硬畸形，不能伸直，舌淡苔薄白腻，脉弦滑或濡。 辨析：辨证：本型相当于关节病型银屑病，以皮损基础上合并关节病变为辨证要点。病机：多因热毒入血，兼有风湿，痹阻经络所致。 （6）热毒伤阴 证候：因银屑病自然发展或治疗不当而致全身出现弥漫性潮红，大量片状脱屑，伴有轻重不同的发热、畏寒、心烦、口渴等症状，溲黄赤，便干结，舌红绛，无苔或有裂纹，脉滑数。辨析：相当于红皮症型银屑病，以全身皮肤弥慢性潮红，大量片状脱屑，伴有不同程度全身症状为辨证要点。病机：系心火炽盛，兼有毒邪，郁火流串，入于营血，蒸灼肌肤而成。4.治法方药：（一）内治法（1）血热型治法：清热解毒，凉血祛风。方药：克银方加减。土茯苓30g，忍冬藤15g，草河车15g，白鲜皮15g，北豆根10g，板蓝根30g，威灵仙10g，生甘草10g，生槐花20g，紫草30g，生地30g，丹皮10g。口渴、心烦、便干加生石膏30g，栀子10g，大黄10g（后下)。水煎服，每日1剂分2次服。 （2）血燥型治法：滋阴养血润燥，佐以清热解毒。方药：克银方加减。生地30g，丹参15g，玄参15g，麻仁10g，白鲜皮15g，草河车15g，北豆根10g，大青叶20g，白花蛇舌草30g。若脾虚湿盛加白术10g，生薏仁30g；上焦热盛加水牛角5g；皮肤瘙痒甚加地肤子20g，乌梢蛇6g，蝉蜕10g，苦参15g。水煎服，每日1剂分2次服。 （3）血瘀型治法：活血化瘀行气。方药：消银化瘀汤加减。当归30g，川芎20g，丹参20g，鸡血藤20g，川牛膝12g，全虫10g，蜈蚣2条，金银花40g，土茯苓30g，三棱10g，莪术10g，甘草10g。若月经不调加香附20g，益母草30g，艾叶10g。气虚加黄芪12g，党参15g。水煎服，每日1剂分2次服。 （4）脓毒型治法：清热凉血，解毒除湿。方药：解毒凉血汤加减。水牛角6g，生地15g，丹皮10g，白茅根30g，银花30g，连翘15g，大青叶15g，生薏米15g，苦参10g，滑石粉15g，白鲜皮30g。水煎每日1剂，分2次服。 （5）风湿阻络治法：活血通络，祛风除湿。方药：独活寄生汤加减。秦艽10g，防风10g，独活10g，桑枝30g，威灵仙10g，白鲜皮15g，土茯苓15g，当归10g，赤芍10g，鸡血藤15g，牛膝10g。水煎服，每日1剂分2次服。 （6）热毒伤阴治法：清营解毒，凉血养阴。方药：解毒清营汤加减。生玳瑁6g，生栀子6g，川连3g，银花30g，连翘15g，公英15g，生地30g，白茅根30g，丹皮15g，石斛15g，玉竹15g，麦冬10g。水煎每日1剂分2次服。（二）外治法： 1.禁用刺激性较强的药物，可用安抚保护剂。A.我科治疗：下午用：基质+紫草+玳瑁调匀外擦后用保鲜膜封包，胶布固定（量根据皮损面积定）。配合外用苦参酊，10%硫黄软膏等。2.中药熏洗：苦参、麦冬、桃叶、槐花、白鲜皮、蛇床子、各200g，加水5000ml，煮沸30分钟。适温洗浴，每日1次，急性期禁用，以免继发皮肤病。 （三）、专方验方 1）土茯苓30g，忍冬藤15g，山豆根10g，板蓝根15g，草河车15g，白鲜皮15g，威灵仙15g，生甘草6g。水煎服每日1剂。 2）生地30g，丹参15g，元参15g，麻仁10g，大青叶15g，山豆根10g，白鲜皮15g，草河车15g，连翘10g。每日1剂。 3）雷公藤（根去皮)、红藤、鸡血藤、黄芪、黄柏各20g，每日1剂，水煎服。风热加乌蛇、防风；挟湿加苍术、泽泻；偏热加茅根、生地；燥甚加当归、天麦冬；兼瘀加红花、丹参、紫草。 4）水牛角片3060g，板蓝根25g，蚤休、白鲜皮、土茯苓各30g，金银花20g，丹皮15g，生地2030g，赤芍20g，苦参1015g。咽痛加北豆根、连翘；胸中烦热加黄连、栀子；全身瘙痒剧烈加全蝎、海桐皮；斑色鲜红属血热盛者重用水牛角片、金银花、丹皮。日1剂，水煎服。 5.针灸治疗：以辨证取穴为原则，主穴取肺俞，灵台、肝俞、脾俞。配穴取曲池、足三里、肾俞、三阴交、太冲。根据病情的局限及泛发性，每次取穴24个，3次为1疗程，每间隔3个月可进行下1疗程。3疗程无效者即作无效处理。二.西医： 1.概述：银屑病发病率较高，在自然人群中的发生率为010-284。我国1984调查约为0.123%。本病患者有家族史的国内为11-20。外显率由不同基因控制，并受环境影响。双亲都患银屑病的子女发病较早且严重。发病年龄以青壮年（1545)为多，多在秋冬季发作或加重，春夏减轻或消失。城市高于农村，北方高于南方。 2. 病因：其病因与遗传、感染、变态反应、代谢障碍、自身免疫等有关。许多研究认定本病是具有遗传性，家族血缘关系明显高于普通人群，遗传方式和编码发病信息的基因位点不清楚。近来研究发现，定位于人类染色体bp21.3上的HLA基因簇的特定等位基因在本病中起一定作用，HLA类抗原B13、B17、B39、B57、Bw6、BW7和类抗原DR4、DR7均与本病相关，其中Bw6相对危险性最高。有人提出本病受多基因控制，与自然界生态环境（如气候)、人工环境三者相结合导致发病。发病常与病灶感染（如链球菌性咽炎、扁桃体炎)、内分泌障碍（月经、妊娠、哺乳)、代谢障碍有关，有的患者可在外伤或预防接种后发生。精神紧张、季节变换、寒冷潮湿、饮酒常为诱发因素。 3.发病机制：近年发现组织相容性抗原(HLA)与本病有关。寻常型银屑病患者中常见NLA17和HLAl3增高，关节炎型银屑病中HLA27可增高。部分病例发病前有病毒和细菌感染史。神经紧张可引起本病。部分病例在妊娠时发病或皮损加剧，少数病人在月经前后皮损加剧，因而本病似与性内分泌有关。部分病例在外伤后发病。饮食与本病无特殊关系，但饮酒常能激发本病。患者的细胞免疫功能偏低，血清lgA、lgE升高，lgM降低，唾液中分泌性lgA亦增高。血清中可能存在lgG抗体。在角层尚可见有角层自身抗体。银屑病的表皮增殖目前认为可能是环磷腺昔环磷鸟苦、腺苷环化酶鸟苷环化酶、前列腺素E前列腺素F比例失去平衡的结果。表皮抑素的产生减少或银屑病细胞对表皮抑素的反应减弱也是可能的因素。总之，银屑病的发病机制目前尚不完全清楚，但与上述各点是有联系的。 4.临床表现：根据临床表现不同，银屑病共分四型： a.寻常型银屑病为临床最多见的一型。皮损初期为红色丘疹或斑丘疹，粟粒至绿豆大小，以后可逐渐扩大融合成红色斑片，境界清楚，基底浸润明显，皮损表面覆有多层银白色鳞屑，易刮除。去除表面鳞屑可见一层淡红色发亮薄膜，再刮除薄膜，出现筛状小出血点，称为“点状出血现象”。白色鳞屑、发亮薄膜和点状出血是本病的临床特征。 寻常型银屑病的皮损表现形式：点滴状银屑病：表现为粟粒至绿豆大小丘疹，呈点滴状散布全身。 钱币状银屑病：损害较大，呈圆形斑片状。 地图状银屑病：损害不断扩大，相互融合呈大片不规则状。 脂溢性皮炎样银屑病：损害多见于头皮、眉和耳部，并具有脂溢性皮炎和银屑病的临床表现。 蛎壳状银屑病：皮损鳞屑干燥增厚，呈污褐色，重叠堆积，形如蛎壳。 慢性肥厚性银屑病：皮损反复发作，呈肥厚似皮革状或苔藓样改变，多发生于胫前或尾骶、肘部。 疣状银屑病：因反复剧烈搔抓，皮损表面呈扁平赘疣状。 各部位银屑病的临床表现特点 损害可见于全身各处，多对称发生。但以头皮和四肢伸侧多见。指（趾）甲和黏膜亦可以被累及，少数可见于腋窝和腹股沟等皱褶部位，掌跖较少发生，各部位银屑病的特点如下： 头部银屑病鳞屑性红斑，边界清楚，鳞屑色白或污黄，皮损处毛发呈束状，皮疹可仅见于头部，也可同时见于全身各处。 面部银屑病鳞屑较薄，皮损散在分布，呈脂溢性皮炎样损害。但同时躯干四肢可见银屑病改变。 皱褶部银屑病皮损多见于腋下、乳房、腹股沟及会阴等处，皮损表面湿润而呈湿疹样改变。 黏膜银屑病常发生于龟头和包皮处，为边界清楚的光滑干燥性红斑，刮之有白色鳞屑，身体其他各处均可见银屑病改变。 指(趾)甲银屑病大多数银屑病患者具有指(趾)甲损害。表现为指(趾)甲板无光泽，肥厚，游离端与甲床分离，甲板表面有点状凹陷，有时甲板畸形或缺如，呈甲癣样改变。 掌跖银屑病 少见，可与其他部位同时发生，也可以单独见于掌跖。皮损为境界明显的角化性斑片，中央较厚，边缘较薄，斑上可有点状白色鳞屑或点状凹陷。 毛囊性银屑病 罕见，常发生与典型的银屑病损害之后，可由两种不同临床类型：成人型和儿童型。 病程分期 银屑病病程长，易反复发作，可持续10余年或几十年。大部分患者冬季加重或复发，春夏季节则减轻或消失。一般分为三期： 进行期：新疹不断出现，旧疹不断扩大，皮损颜色鲜红，浸润明显，鳞屑厚积，瘙痒剧烈，可有同形反应。 静止期：病情处于静止状态，基本无新疹出现，原皮疹也不见消退。 退行期：皮疹浸润变薄，颜色变淡，鳞屑减少。皮疹开始缩小，周围出现浅色晕，最后遗留色素减退斑或色素沉着斑。也可见皮损从中央消退，呈龟裂状改变或花瓣样改变。 b.脓疱型银屑病临床上较少见，约占银屑病患者的0.77%。一般可分为泛发性脓疱型和掌跖脓疱型2种： 泛发性脓疱型常在治疗不当、外用药刺激或激素撤减过快等因素的促发下发病。急性发病，皮损多在寻常型银屑病的基本损害上或周围出现粟粒大黄色浅表性小脓疱，以四肢屈侧及皱褶部位多见。严重者可见全身出现密集脓疱，脓疱融合成脓湖，全身皮肤发红肿胀，可伴有发热、关节肿痛、全身不适等。 掌跖脓疱型皮损仅见于掌跖部，在红斑基础上出现密集的粟粒大小脓疱，疱壁不易破裂， 2周左右疱干结痂、脱皮。脓疱常反复发生，皮损可渐向周围扩散至掌趾背侧。 c.关节型银屑病患者除银屑病损害外，还可发生类风湿性关节炎症状，发生率约6.8%。其关节症状与皮肤症状同时加重或减轻。多数病例常继发于银屑病之后，或与脓疱型银屑病或红皮病型银屑病并见。病变可侵犯大小关节，但以手、腕及足等小关节，特别是指跖末端关节多见。这些关节红肿疼痛，僵直甚至肌肉萎缩。部分病例X线检查可有类风湿关节炎改变，但类风湿因子检查阴性。 d.红皮型银屑病又称银屑病性剥脱性皮炎，约占银屑病患者的1%。临床病情较重，多由寻常型银屑病在进行期外用药刺激或治疗不当而引起。临床表现为剥脱性皮炎，多见全身皮肤弥漫潮红，肿胀，大量麸糠样脱屑，掌趾角化，甲增厚甚至脱落。此时寻常型银屑病的特征往往消失，但愈后可见有小片寻常型银屑病的皮损。患者常伴有发热、畏寒、头痛不适等症状，全身浅表淋巴结肿大。 5.诊断要点：1.）基本皮损为炎性红色丘疹或斑丘疹，表面覆盖多层银白色鳞屑，刮除鳞屑可见发亮薄膜及点状出血现象，基底浸润明显，可有同形反应。根据临床表现不同，可分为寻常型、脓疱型，关节型及红皮病型四型。各有其不同的临床特点。脓疱型是在寻常型基础上出现多数无菌性小脓疱、脓湖；关节型除银屑病表现外，伴有关节肿胀、疼痛、变形；红皮病型是在银屑病基础上出现全身皮肤弥漫性潮红肿胀，大量麸皮样脱屑及正常皮岛。 2.）有一定好发部位，依次为头皮、肘部、膝部、摩擦部位，也可泛发全身，包括粘膜部位及指（趾)甲。 3.）任何年龄均可发病，但以青壮年为主。 4.)慢性经过，缓解与发作交替出现，常持续多年。有一定季节性，一般冬重夏轻。 5.)可有家族史。6.鉴别诊断：1.）脂溢性皮炎患者多伴有皮脂溢，皮肤多油，毛孔显著，伴有或多或少的糠秕样鳞屑。损害往往开始于多毛的部位，好犯头皮、颜面、胸前、肩胛和弯曲部。损害境界不清，色暗红或红黄，覆有油脂性鳞屑。头发稀少或干枯或油腻，但无束状发。病情轻重不一，损害或长期局限于某处(如头皮)，或缓慢延及其他部位，或迅速播散至广大区域。 2.）玫瑰糠疹皮损分布对称，呈向心性，好发于躯干及四肢近端，皮疹为卵圆形玫瑰红色斑疹，斑的表面干燥，覆有秕糠灰白色鳞屑。玫瑰糠疹的另一特点为卵圆形红斑的长轴沿肋骨及皮纹方向排列。往往病变早期可发生一个比较大的先驱斑(母斑)。病情较轻，病程短，多数皮损数周即可消退，通常很少复发。 3.）头癣需与头部银屑病鉴别。头癣由致病真菌引起。损害初期为围绕着毛干的红色小丘疹，逐渐向四周扩大，形成一片至数片的脱屑性斑块，界限清楚，斑片内的头发失去光泽，易在离头皮24cm处折断。真菌检查阳性。多见于儿童。 4.）剥脱性皮炎银屑病性红皮病(剥脱性皮炎)，有银屑病史，多数由寻常型银屑病治疗不当而引起。这一点可以与其他原因所致的红皮病(剥脱性皮炎)鉴别。 5.）慢性湿疹湿疹瘙痒剧烈，急性期或早期可有水疱渗出、糜烂、结痂，慢性期皮损肥厚，呈苔藓样变及有色素沉着。 7.治疗原则及方案：治疗原则：正规：强调使用目前皮肤科学界公认的治疗药物和方法。安全：各种治疗方法均应以确保患者的安全为首要，不能为追求近期疗效而发生严重不良反应不应使患者在无医生指导的情况下，长期应用对其健康有害