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文档简介

跌倒不良事件RCA分享 肿瘤科2013 05 06 1 2 找出近端原因 3 根本原因 风险评估不准确 2年前有跌倒史护长监督 上级护士质控不到位流程 指引不完善 对非依从行为的患者新的评估单在使用前培训不到位护士执行力差 没有依照护长的指示落实防跌倒患者及家属主观性强 依从性差 4 改进措施 5 修订制度 流程 6 制定新的指引 7 增加温馨提示 8 培训 考核 9 增加防跌设施 床边坐便器 10 执行措施 检查效果 评估准确率50 11 执行措施 检查效果 评估准确率76 12 反馈效果 13 修正 落实整改计划 1 跌倒高危患者非依从性处理流程再培训 2 制定跌倒风险评估单的使用指引及注意事项 帮助护士提高跌倒风险评估准确率 3 申请老年专科护士或神经科护士授课 讲授 老年痴呆 的评估和判断 14 15 追踪成效 16 持续跟进 17 九要素跟进方法 18 此课件下载可自行编辑修改 供参考 感谢您的支持 我们努力做得更好 19
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