急性阑尾炎护理个案1.doc

护理个案学校名称：班级：学生姓名：实习科室：实习时间：上海交通大学医学院附属新华医院成人科病人入院评估姓名 陈玲华 科别 普外三 病室709 床号 25床 住院号A80972 基本资料性别 女 年龄 66岁 民族 汉 籍贯 上海 职业 退休 婚姻状况 已婚 文化程度 初中 工作 无 联系地址 上海市眉州路513-7-1302 电入院日期 2014年6月24日11时00分 入院方式 急诊 门诊 转诊 步行 轮椅平车 陪同者 父母 配偶子女 其他生命体征T 36.5 oC P 80 次/分 R 20 次/分 BP 120/80 mmHg 体重 49 Kg 过敏史 无 有 食物 药物 其他 卫生处理 已作 未作 入院介绍 已作 未作通知医生日期 2014.6.24 时间11:10 医生姓名 周学平 接待护士签名 王辛元 健康教育资料收集日期2014.6.24 时间 11:10 来源 病人 家属 其他 姓名 关系 入院诊断 甲状腺结节 入院经过（主诉+现病史） 主诉： 发现双甲状腺结节一月余现病史：患者入院前1月无意发现颈部肿块，随吞咽上下移动，表面皮肤无红肿疼痛，无呼吸困难、声音嘶哑等不适，无发热、恶心呕吐。门诊拟“双侧甲状腺结节”收治入院。过去病史 无 有 主要疾病 急性阑尾炎 手术阑尾切除术 住院 不明 目前用药 无 不祥 有 药名 用法 剂量家族史 无 有 与患者关系 疾病诊断 吸烟 不吸 吸烟 每日 包 已抽 年 已戒烟 年饮酒 不饮 偶饮 大量 每日 ml 已饮 年认识感觉意 识 清 淡漠 嗜睡 烦躁 半昏迷 昏迷 其他 面部表情平静 忧郁 愁苦 评估 其他 语言沟通正常 言语困难 失语 不能评估 其他 普通话 方言感觉 视觉 正常 近视 远视 弱视 其他 听觉 正常 弱听 失聪 其他 定位 正常 眩晕舒适程度 无不适 稍不适 疼痛 部位 性质 思 维 正常 混乱 注意力分散 记忆力下降 不能评估 其他 心理反应 一般 开朗 忧虑 紧张 恐惧 思念 正常对疾病的认识 认识 不理解 不能正视 隐瞒家属对疾病的认识 认识 一知半解 不知道 不能评估上海交通大学医学院附属新华医院成人科病人入院评估（续）姓名 陈玲华 科别 普外三 病室709 床号 25床 住院号A80972 家庭家庭情况 一般 美满 欠佳夫妻关系 和睦 欠佳 分居 离异 丧偶 其他 子 女 无 有 子 个 女 1 个 关系 和睦 欠佳活动运动心血管 心率 80 次/分 心律齐 不齐 EKG 未做 正常 异常 心脏不适 无 心慌 胸闷 其他 末梢循环 正常 肢端发绀 肢端无搏动呼吸道 呼吸频率 20 次/分呼吸形态 正常 不规则 气促 缓慢 困难 呼吸道不适无 咳嗽 咳痰 咳血 颜色 性状 自行咳痰 能 不能辅助呼吸 无 有 吸氧 升/分 气管插管 气管切开 其他 活动障碍 无 全瘫 截瘫 偏瘫 部位 其他 处理能力（13级） 完全依赖 协助 自理 营养代谢饮 食 普食 流质 半流质 特殊饮食 禁食 鼻饲 量 ml 胃管更换日期 事物偏好 忌食 食 欲 正常 增加 减低 不思饮食 恶心 吞咽困难体 型 正常 肥胖 瘦小 近期体重 增加 减低 无变化口腔粘膜 完整 破损 其他 假牙无 有 上 下 固定 活动皮肤粘膜 颜色正常 苍白 潮红 黄染 紫绀 其他 弹性 正常 水肿 部位 温度 正常 湿冷 湿热完 整 性 完整 皮疹 出血点 脓包 破损 溃疡 褥疮 部位 大小 排泄排 尿 正常 异常 潴留 失禁 尿频 尿急 少尿 留置导尿 导尿管更换日期 排 便 正常 次数 1 次/天 异常 便秘 失禁 腹泻 造口 部位 引 流 无 有 类型 引流液 性状 量 ml出 血 无 有 性状 量 ml 出 汗 正常 异常睡眠睡眠习惯 6 小时/天 正常 失眠辅助睡眠 无 有 药物 午睡 无 有宗教无 有 佛教 基督教 天主教 回教 其他 其他费用支付 公费 自费 医保 其他 病人入院评估表（续）姓名 陈玲华 科别 普外三 病室709 床号 25床 住院号A80972 护理评估患者全身异常症状和体征情况：异常症状：颈部左右两侧甲状腺各及大小约1.0cm的包块，质中，边界清，活动可。查体：颈部软颈静脉无怒张，肝颈回流症阴性，颈动脉搏动正常。气管居中，左右两侧甲状腺各及大小约1.0cm的包块，质中，边界清，活动可，随吞咽上下移动。未及血管杂音。辅助检查：2014/5/27 甲状腺B超：双侧甲状腺多发结节，右侧甲状腺较大结节伴粗钙化，双侧颈部未见明显异常肿大淋巴结，双侧甲状腺区域未见明显肿块。2014/5/29 甲状腺静态显像：甲状腺右叶内“冷”结节。2014/6/25 诊断检查：两肺未见明显活动性病变。2014/6/25 诊断检查：T倒置，aVF双向，ST V5 V6水平型压低0.5mm。护理观察的要点：术前：1.指导患者作颈部固定身体活动的练习，以适应术后的需要。 2.观察患者的生命体征，每天测量TPRBP。 3.完善相关术前检查。术后：1.观察患者意识情况，术后每1小时测量TPRBP。 2.观察输液情况，保证输液皮条通畅，滴速维持在40到60滴/分。 3.注意观察患者有无手足抽搐，面部、口唇周围和手心足底肌肉强制性抽搐和麻木。 4.给予饮食指导，术后6小时禁食，6小时后可进冷流质。 5.严密观察伤口情况，有无渗血渗液，有无声音嘶哑、呛咳等。 6.注意观察有无全身有无高代谢综合怔的表现。 7.完善术后相关检查复查。护 理 诊 断 项 目 表姓名 陈玲华 科别 普外三 病室709 床号 25床 住院号A80972 序号确认日期护理诊断/问题效果评价停止日期签名1.06.24焦虑：与手术知识的缺乏，顾虑手术效R06.26谢依亲果及预后有关2.06.27疼痛：与颈部伤口愈合及术后麻醉失效I06.30谢依亲有关3.06.26营养失调：与术甲状腺分泌过多、高代R06.30谢依亲谢有关4.06.27有窒息的危险：与伤口出血、喉头水肿R06.30谢依亲、喉返神经损伤有关效果评价：R=解决 I=进步 U=不变 W=恶化 健康宣教单姓名 陈玲华 科别 普外三 病室709 床号 25床 住院号A80972 术前宣教：1.告知患者住院制度，向其介绍环境及其责任护士、护士长、床位医生。2.简单介绍疾病情况，可举成功病例以减轻患者的焦虑情绪。3. 指导患者作颈部固定身体活动的练习，以适应术后的需要。4.告知患者术前晚8点以后禁食，10点以后禁水。5. 药物过敏试验，为术后用药起指导作用。6.告知患者手术当日晨脱去内衣裤，换新的病服，摘除所有饰品，包括手表，假牙等。术后宣教：1. 指导病人调整心态，积极配合治疗，多开导病人并且关心鼓励病人与病人建立一种良好的护患关系。2. 为促进颈部功能恢复，术后病人在切口愈合后可逐渐进行颈部活动，直至出院后3个月。3. 甲状腺全切除者应遵医嘱坚持服用甲状腺素制剂，以预防肿瘤复发。4. 教会病人颈部自行体检的方法；病人出院后须定期随访，复诊颈部、肺部和甲状腺功能等。5. 饮食营养均衡，进食高蛋白、低脂肪、低糖、高维生素食物，由少吃多餐到定时定量。多吃新鲜蔬菜、水果和海带、紫菜等。6.术后6小时禁食，6小时后进冷流质。7. 甲状腺肿瘤的饮食忌食：油腻,辛辣,煎炸食品,禁烟禁酒。8. 术后如发现口周，四肢感觉异常发麻，震颤抽搐；颈部发胀，有压迫感，呼吸困难，渗血过多；声音改变，嘶哑，失声等应及时通知医生。出院宣教：1.伤口出现红，肿，热，痛，渗液，应及时就医。2.拆线2周后进行颈部前后左右活动，可防止疤痕收缩。3.应食用低热量的食物，禁止食用辣椒，生姜，酒等刺激性食物。4.2周后复查甲状腺功能。出院评估单姓名 陈玲华 科别 普外三 病室709 床号 25床 住院号A80972 入院日期：2014.6.24 出院日期：2014.6.30入院时主要症状及体征：1.患者，女，66岁2.主诉：发现双甲状腺结节一月余3.查体：颈部软颈静脉无怒张，肝颈回流症阴性，颈动脉搏动正常。气管居中，左右两侧甲状腺各及大小约1.0cm的包块，质中，边界清，活动可，随吞咽上下移动。未及血管杂音。4.辅助检查：2014/5/27 甲状腺B超：双侧甲状腺多发结节，右侧甲状腺较大结节伴粗钙化，双侧颈部未见明显异常肿大淋巴结，双侧甲状腺区域未见明显肿块。2014/5/29 甲状腺静态显像：甲状腺右叶内“冷”结节。2014/6/25 诊断检查：两肺未见明显活动性病变。2014/6/25 诊断检查：T倒置，aVF双向，ST V5