逸搏和逸搏心律.doc

逸搏和逸搏心律窦房结是心脏的最高起搏点，在所有的心肌自律细胞中其自律性最高。除窦房结以外，心脏尚有许多潜在的起搏点主要有三处即心房、房室交界区和心室各处均有自己固定的频率。在许多情况下，潜在起搏点被最高起搏点窦房结发出的较快冲动所抑制，不能控制心室。当窦性激动不能下传时，潜在的起搏点即被动的发放冲动，使心脏避免过久的停搏。心动过缓时，在长间歇后延迟出现的被动性异位搏动称逸搏起搏点。在心房称房性逸搏在房室交界区称房室交界区性逸搏，在心室者则称室性逸搏。如果逸搏连续出现3次或3次以上，即成为逸搏心律。通常较窦性频率为慢。比窦性心率稍快的逸搏心律，则称加速性逸搏心律或称非阵发性心动过速。临床上以房室交界性逸搏最为多见,室性逸搏次之，房性逸搏较少见。交界性逸搏和交界性逸搏心律(junctional escape and junctional escape rhythm)1.交界性逸搏的心电图(1)典型的心电图特点：在较长间歇的心动周期之后出现的QRS波，其形状、时限为室上性。大多数交界性逸搏看不见P波，少数在QRS前后可见逆行P波。在、aVF导联P波倒置，在aVR、V1导联直立。逆行P波可出现在QRS波之前(P-R间期0.12s)，或在QRS波之后(R-P间期0.20s)，或埋在QRS波中(图1)。如果出现数次交界性逸搏，则每次逸搏周期固定。有时QRS波前后可出现窦性P波，但P-R间期0.10s(图1)。 (2)对典型心电图特点的详细描述：交界区的自律性比窦房结低，因此交界性逸搏的逸搏前间期要比窦性周期长，一般为1.01.5s。在同一心电图上，逸搏的出现常与前一心搏相隔一个固定的时间，即逸搏周期。如出现数个交界性逸搏，其逸搏周期恒定，相差应0.08s。由于交界性逸搏的激动是按正常房室传导系统下传心室，所以QRS波形态、时限与窦性的QRS波相同。但如果发生时相性室内差异性传导时，QRS波可发生畸形。由于此是发生于延迟的心搏，故不能用传导阻滞尚处于相对不应期等来解释，但其发生的机制目前尚不清楚。逆行P波：交界性逸搏的激动一方面通过正常的房室传导系统下传至心室；一方面大多通过中结间束或后结间束向心房逆行传导，心房除极向量指向左上方，所以在额面上P环为6090。投影于、aVF导联轴的负侧，P波倒置，为逆行P波。投影于aVR导联轴的正侧P波直立，投影在导联轴的正侧或等电位处，导联的P波直立低平或双向。逆行P波与QRS波的关系：大多数交界性逸搏看不到逆行P波，只是在少部分病例可于QRS波前后见到逆行P波。这是因为交界性逸搏的起搏点激动，前向性传导与逆向性传导的速度不同有关也与起搏点的位置有一定关系例如当起搏点发出的激动逆行传导比前向传导快，则逆行P波在QRS波前(P-R0.12s)；当激动前传比逆传快，则逆行P波在QRS波之后(R-P0.20s)；当激动前传和逆传的速度相等，则P波重叠在QRS波群中。在交界性逸搏激动发生的前后；如果窦房结也发出冲动，并控制了心房，就会形成窦房结控制心房、交界性逸搏控制心室的局面。两者的激动在房室结发生干扰，窦性激动不能下传心室，交界性逸搏激动也不能逆传入心房。此时窦性P波可在QRS波之前。但P-R间期0.12s，常在0.10s内。窦性P波也可位于QRS波之后或相重叠。交界性逸搏的激动可逆传入心房，与窦性激动在心房内相遇而形成房性融合波。其形态介于逆P与窦P形态之间。(3)房室交界性逸搏的特殊类型：加速的交界性逸搏及交界性逸搏功能低下：加速的交界性逸搏是指房室交界性逸搏发生在与上述逸搏相同的条件下，但其出现的周期短于1.0s，甚至不到0.7s。提示当时心肌房室间交界性组织有异常高的自律性。相反亦有在窦性停搏达4.0s以上才出现交界性逸搏，甚至停搏更长时间而无逸搏出现。提示房室交界性起搏功能异常低弱或受抑制(图1B)。过缓的房室交界性逸搏：逸搏周期1.50s，频率40次/min(图2)。逸搏-夺获二联律：又称为伪反复心律。多见于窦房阻滞时。心电图特点：在每一个交界性逸搏之后，紧跟一个窦性搏动。此类激动夺获心室的P-QRS-T波，P波是窦性的。大多见于P-P相距太长，超过逸搏时间与逸搏后的不应期之和所致(图3)。2.交界性逸搏心律的心电图表现(1)典型心电图特点：连续出现3个或3个以上的交界性逸搏(图4)。心室率缓慢：为4060次/min，节律整齐R-R间期相等。QRS波正常或伴有室内差异性传导。QRS波前后可有逆行P波：或重叠于QRS波。如QRS波前有P波，则P-R间期0.12s，如QRS波后有P波，则R-P间期0.20s。 (2)对典型心电图的详细描述：房室交界性逸搏心律缓慢而匀齐，频率为4060次/min，其R-R间期较窦性周期长，而与逸搏前间期相等。小儿的频率在1岁以内为80100次/min，16岁为5880次/min，714岁时与成年人相同。交界性逸搏心律通常节律整齐，但也可不齐，R-R间期不等，相差可0.12s。其原因为：A.在交界性逸搏心律开始时需要一个很短的准备过程，即最初时R-R间期较长，以后逐渐缩短直至稳定，此称起步现象；B.房室交界性发生了隐匿性房室交接夺获，使交界性提前激动，需要重安排周期使下一次交界性冲动延缓发生；C.房室交界性逸搏心律的起搏点发放的冲动不匀齐。多数情况下交界性逸搏心律的心房是由窦房结控制，心室则由交界性控制。交界性冲动可逆传至心房，可与窦性冲动在心房相遇而形成房性融合波，窦性冲动也可下传发生心室夺获。在很少见的情况下：交界性存在2个起搏点，上部起搏点可引起逆行P波；下部起搏点下传心室产生QRS波，它们的频率各自不同。交界性逸搏心律通常不受乏氏动作、颈动脉窦按摩、压迫眼球等刺激迷走神经兴奋方法的影响，但可随心率的快慢而改变，当心率增快时交界性逸搏心律可消失，转变为窦性心律；当心率减慢时，窦性心律可转变为交界性逸搏心律。此为频率依赖性3相性交界性逸搏心律。(3)房室交界性逸搏心律的特殊类型：房室交界性逸搏心律伴传导阻滞：在交界性逸搏心律时，P-R间期0.12s时应诊断一度前向传导阻滞；R-P间期0.20s时应诊断一度逆向传导阻滞。也可合并二度房室传导阻滞，前向二度传导阻滞文氏型不常发生。英氏型罕见。A.房室交界性逸搏心律伴一度前向传导阻滞(图5)。B.房室交界性逸搏心律伴一度逆向传导阻滞(图6)C.房室交界性逸搏心律伴二度型逆行房室传导阻滞(图7)。D.房室交界性逸搏心律伴二度型前向房室传导阻滞(图8)。E.房室交界性逸搏心律伴三度房室传导阻滞(图9)。交界性逸搏心律伴频率依赖性束支内传导阻滞的文氏现象(图10)。房室交界性逸搏心律形成的反复心律：当异位心律伴有逆行心房传导时，有时此一激动可再传回心室引起另一次心室激动，形成反复心律。常见于房室交界性逸搏心律、室性心动过速及室性期前收缩等。发生的基础是房室交接处传导的抑制不均匀，其中一部分阻滞较重，另一部分较轻，其中阻滞较重的区域有单向传导阻滞(图11)。反复心律心电图诊断：逆行P波出现在交界性或室性异位激动之后，其R-P间期延长超过0.20s，其后又出现另一期前的QRS波群(QRS-P-QRS)，与其前的QRS波群相距0.50s。当交界性逸搏心律的逆行心房传导R-P间期逐渐延长时，易在最长的R-P间期后出现反复心律。单个出现的反复心律易误为期前收缩，连续出现即形成反复心律性心动过速。 反复心律应与不完全性房室分离与心室夺获(即逸搏-夺获)伪反复心律鉴别，反复心律最常见于洋地黄敏感或过量。房室交界性逸搏心律伴室性期前收缩(图12)。房室交界性逸搏心律形成交界性逸搏-反复心搏-房性期前收缩三联律(图13)。 反复心律（reciprocal rhythm）反复心律或反复搏动的电生理基础是房室交界区内存在双径路传导。有时交界性逸搏或交界性心律时，于QRS 波群之后出现逆行P 波，这个激动逆行上传的过程中，可以在房室结内折返，又下传心室。当折返激动传抵心室时，如心室已脱离前一个交界性搏动引起的不应期，便可以产生一个QRS 波群，因此，反复心律是“折返激动”的一个类型（图4-1-72）。如果两个QRS 波之间夹有一窦性P 波，属伪反复心律。应称为逸博-夺获心律。房性逸搏和房性逸搏心律(atrial escape and atrial escape rhythm)1、当窦性冲动传导受到抑制，窦性冲动未能传出，房性潜在起搏点的自律性高于窦性起搏点，则房性起搏点便可控制心房，产生房性逸搏。当窦房结受抑制的因素消失，则又可出现窦性心律，房性逸搏消失。所以房性逸搏是一种生理性代偿机制。2、房性逸搏及逸搏心律是一种少见的被动性异位心律，多在重度窦性心动过缓、窦房结暂时被抑制、窦房阻滞、窦性停搏、房室传导阻滞、房性期前收缩长间歇之后时发生。下部心房心律，如冠状窦性心律失常发生在洋地黄中毒、急性心肌梗死、急性风湿热、重度呼吸衰竭等患者，以及迷走神经张力增高时，左心房逸搏心律多见于各种器质性心脏病，偶尔可在健康人中出现。3、主要依靠心电图诊断。其心电图特点是：(1)典型房性逸搏的心电图特点：在一个长间歇后延缓出现1个或2个房性逸搏P波，形态与窦性P波不同。P-R间期大于0.12s，或略短于窦性P-R间期。QRS-T波群与窦性心搏相同。(2)对房性逸搏典型心电图特点的详细描述：因房性逸搏是被动心律，所以必定是在一个长间歇后延迟出现。通常房性逸搏周期的长度为1.01.2s，频率在5060次/min。房性逸搏的P波与窦性P波不同：如P波起源于心房上部，则、aVF导联的P波直立或双向；如起源于心房下部则、aVF导联的P波倒置。如P波在、V5、V6导联倒置，V1导联直立，则起源于左心房。房性逸搏的P波：可为单源性，也可多源性，后者在同一导联上P波形态不相同，单源性P波则基本相同。P-R间期在部分病例可比窦性P-R间期短，其原因可能是逸搏的心房搏动有迟发现象，使房室结有较长的恢复期因而激动传导的速度增快，但P-R间期通常均大0.12s。房性逸搏下传的QRS-T波形态与窦性心律相同。缺乏传入阻滞：一旦窦性心率60次/min时，房性逸搏的起搏点便被抑制。(3)过缓的房性逸搏的特点：在窦房传导阻滞窦房结发放的频率异常过缓时，房性起搏点在其自律性已经降低的情况下，仍能发出12次冲动形成过缓的房性逸搏，为被动性心律失常。在一长间歇之后,延迟出现12次房性P-QRS-T波群逸搏周期1.20s，频率50次/min。房性逸搏心律的心电图特点 逸搏周期恒定：潜在的起搏点是以固有频率发生冲动。只是发自同一起点的逸搏或是逸搏心律，其周期是固定的，房性逸搏心律一般为5060次/min。延迟出现：逸搏周期总是大于窦性周期或基本心律周期，原因是逸搏必定延迟出现，逸搏心律也总是缓慢的。起步现象：由于逸搏的起搏点受自主神经因素的影响比较少，所以逸搏心律是规则的，不过有时逸搏心律的最初几个逸搏周期较长、频率较慢，以后频率加快、周期缩短，然后达到固定的逸搏周期，节律规则。此即呈现阶梯现象或起步现象。无传入阻滞：当心动过缓时，窦性频率低于逸搏频率则出现逸搏或逸搏心律；如窦性频率又快于逸搏频率则逸搏被抑制而消失，此是因逸搏异位搏动点无传入阻滞保护所致4、房性逸搏心律的典型心电图特点：连续出现3个或3个以上的房性逸搏。P波的形态可呈单源性，也可呈多源性，与窦性P波不同。房性逸搏心律频率在5060次/min，很规则，但偶有不齐。P-R间期0.12s。QRS-T波群与窦性相同。可合并房性融合波。5、对房性逸搏心律典型心电图的详细描述：P波的形态决定于房性逸搏心律异位起搏点的部位。A.起源于右心房上部：异位起搏点激动的传播方向是右、后、上，指向左、前、下，P波向量在横面额面均与窦性P环向量类似。因此，心电图上P波形态与窦性P波相似。B.起源于右心房下部：异位起搏点激动的传播方向是从右、下，指向左上，P波的向量环在横面额面均与房室交接区逆行的P环向量相似，在心电图上aVL、aVF导联P波倒置，aVR导联P波直立。但P-R间期大于0.12s。有人认为，起源于右心房下部的心律，称为冠状窦性心律。其依据是导管放在冠状窦内，起搏时描记的心电图与食管导联心电图相当于冠状窦的部位，都可以记录到上述特征的P波。亦有人刺激左心房下部及右心房下部都可记录到上述图形所以认为应称为下部心房心律。C.可起源于左心房，表现为左心房心律。房性逸搏心律偶可不齐：P-P间期可相差在0.12s以上，此系房性逸搏的异位起搏点所发放的节律不稳定。当合并房室传导阻滞时，P-R间期0.20s：或出现漏搏。合并WPW时P-R间期0.12s。房性逸搏心律可以出现起步现象。当P波呈多源性时，形态可各异，称之为多源性房性逸搏心律。(3)过缓的房性逸搏心律的特点：发生机制与过缓的房性逸搏相同。过缓的房性逸搏连续发生3个或3个以上：频率50次/minP-R间期0.12s。 6、临床表现：房性逸搏和房性逸搏心律多继发于有房室传导阻滞者，在一天的任何时间都可发生，在无房室阻滞窦房结起搏与传导功能良好者，在活动与清醒状态下少见，主要发生在晚间睡眠或午休时。 7、根据病史症状、体征及心电图表现可明确诊断。 （1）房性逸搏与房性期前收缩鉴别 房性逸搏和房性期前收缩的心电图特点是非常相似的，只是房性逸搏多发生在较长间歇(较正常的窦性周期长的间歇)后，而房性期前收缩都提前发生(较正常的窦性周期短的间歇)。（2）房性逸搏心律与房性并行心律的鉴别 房性并行心律P波的频率比窦性慢，常为3555次/min。异位P无固定的联律间期，但异位P之间的长间距是短间距的倍数。这是因为房性并行心律因异位起搏点周围有保护性的传入阻滞，外来的冲动不能侵入异位起搏点而使其节律重整。而房性逸搏心律频率在5060次/min，很规则，偶有不齐。由于房性逸搏的异位起搏点周围无保护性传入阻滞，一旦窦性冲动的频率超过房性逸搏频率，使房性异位起搏点抑制，成为无效起搏点出现窦性心律。8、房性逸搏及房性逸搏心律本身无特殊治疗。如为过缓的房性逸搏心律，可考虑用异丙肾上腺素、阿托品等以提高心率。因为房性逸搏心律本身是一种生理性保护机制，所以治疗时应查明病因，针对病因、原发疾病进行积极的治疗，也应密切观察病情及心律失常的变化。 9、预后：房性逸搏及房性逸搏心律是一种生理性保护机制，多继发于各种缓慢性心律失常后，在缓慢性心律失常后及时出现逸搏或逸搏心律可避免心脏停搏时间过长，只要针对引起房性逸搏和房性逸搏心律的病因进行诊断和治疗，其本身可自行消除，故其本身预后良好。10、加速房性逸搏心律(非阵发性房性心动过速)的心电图特征如下：(1)连续出现3次或3次以上的P波，无突然发生及终止的特点，P波可直立、双相或倒置。(2)心率在70130次/分之间，P-P均齐。(3)P-R0 .12秒，QRS波群一般呈室上性。(4)与窦性心律的关系，有两种情况：不伴有窦房竞争，表现如上述。伴有窦房竞争，此时房性心律的频率常与窦性频率相近或稍高。因此，可间断出现窦性及房性心律。窦性频率快时，控制心房，频率减慢时，心房节律点又控制心房，形成竞争现象，并可见房性融合波。室性逸搏与室性逸搏心律当窦房结或心房内的激动由于某些原因不能按时下传，则下一级的起搏点房室交接区，应发出房室交接区逸搏来控制心室。如果房室交接区也受到与窦房结等相同原因的影响，不能发出逸搏时，则心室起搏点即发出激动来控制心室，形成室性逸搏(ventricular escape)。连续3个或3个以上的室性逸搏，即构成室性逸搏心律(ventricular escape rhythm)，或称室性自搏心律(idio ventricular rhythm)、室性自主心律(idio ventricular rhythm)、室性自身心律等。心室性逸搏较少见，且多发生在房室交接处起搏功能低下或抑制时。在正常情况下，室性逸搏发自束支或浦肯野纤维上，与房室交接区一样。不具备有保护性的传入阻滞特点。因此，一旦主导心律增快(例如频率较快的窦性激动下传)，则室性逸搏激动点即可被抑制。 由于室性逸搏心律的频率为2040 次/min，心率缓慢，血流动力学常有改变。故可出现胸闷、头昏、无力等症状。由于它可伴发室性心动过速、心室扑动、心室颤动、心脏骤停，故可出现休克、心力衰竭、阿-斯综合征。尤其是发生于濒死的患者时，其心排血量是零。此外，由于室性逸搏心律常见于严重的心脏病，所以常有相应心脏病的各种临床表现。常见病因是双侧束支或三束支阻滞引起的完全性房室传导阻滞。亦见于二度以上窦房传导阻滞或窦性停顿。不伴心房活动的心室自主