2019危重病人护理常规及技术规范、工作流程、应急方案.ppt

危重患者护理常规及技术规范 工作流程及应急预案 护理部 2019 9 20 目录 一 危重病人护理常规二 危重患者护理技术规范三 危重病患者处理应急预案四 危重患者护理操作流程五 危重患者护理管理制度六 抢救工作制度七 危重患者护理的高风险因素八 护理风险的防范措施九 安全护理措施 一 危重病人护理常规 1 危重患者入院后 护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上 给予舒适的卧位 2 立即给予氧气吸入 测量生命体征 必要时心电监护及留置导尿 3 迅速建立静脉通路 严格掌握输液速度及配伍禁忌 合理安排输液顺序 正确执行医嘱 4 密切观察意识 瞳孔 生命体征等病情变化 每15 30分钟巡视一次 备齐各种抢救物品及药品 发现病情变化立即报告医生 随时准备配合抢救 认真做好护理记录 准确记录液体出入量 5 保持呼吸道通畅 定时翻身叩背 及时清除呼吸道内分泌物 意识障碍者头偏向一侧 必要时行气管内插管 气管切开或呼吸机辅助呼吸 6 保持各类管道通畅 应注意妥善固定 安全放置 防止扭曲 受压 堵塞 脱落 严密观察引流液的颜色 性质 量 并做好记录 7 确保病人安全 对谵妄 躁动或意识障碍者应注意安全 合理使用保护性用具 牙关禁闭 抽搐的病人 可用牙垫 防止舌咬伤 8 补充营养和水分 危重病人机体分解代谢增强 消耗大 对营养的需求增强 而其消化功能减退 为保证其有足够的营养和水分 应设法鼓励进食 对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃肠外营养 9 加强基础护理 防止各种护理并发症的发生 1 眼部护理 对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理 可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜 2 口腔护理 每天2 3次 以保持口腔卫生 防止发生口腔炎症 口腔溃疡等并发症 3 皮肤护理 每1 2小时翻身一次 按摩受压处皮肤 保持皮肤清洁及床铺平整 干燥 4 保持肢体良好的功能位 适当应用体位垫 每2小时按摩肢体1次 预防肌腱 韧带退化 肌肉萎缩 关节僵直 静脉血栓及足下垂的发生 5 预防泌尿系感染 有留置导尿者 应保持留置导尿管通畅 防止尿液逆流 尿道口擦洗每日2次 必要时给予膀胱冲洗 10 保持大便通畅 养成良好的排便习惯 便秘者可给予人工通便或缓泻剂 必要时给予灌肠 11 做好心理护理 限制探视人员 12 严格执行交接班制度 做到床头交接班 二 危重患者护理技术规范 1 评估 评估病人病情 随时准备抢救 2 准备 1 护士准备 着装整洁 态度严肃 有急救意识 戴口罩 反应敏捷 2 用物准备 抢救车 急救药品 物品 气管插管 深静脉导管包 吸痰装置 除颤仪 简易呼吸气囊 按压板 喉镜等 3 病人准备 体位符合要求 清醒病人予以解释 4 环境准备 整洁 安静 适合抢救 清理无关人员 3 操作要点 1 抢救人员分配 主抢救 站立于病人床旁 配合医生进行气管插管 人工辅助呼吸 除颤 深静脉穿刺 吸痰 各种抢救药物的应用 保持各种管道通畅 防止脱出 严密监测生命体征 辅助护士一 传递抢救物品 配制抢救药品 保持有序状态 辅助护士二 负责一切抢救医嘱执行 抢救过程记录 2 评价抢救 抢救成功 继续给予特别护理 并给予多脏器功能监护 并由特护护士完善病房管理及表格书写 辅助护士负责抢救物品补充 抢救仪器维护 整理用物等 抢救无效 当班护士进行抢救过程记录 督促医生完成抢救医嘱 整理病历 辅助护士完成尸体料理 整理用物 抢救仪器 设备 病室 床单元消毒等 3 整理 记录 处理用物 污物 洗手 记录 4 观察及注意事项 1 态度严肃认真 动作迅速 敏捷 确保抢救工作有序进行 2 做好各项导管护理 3 严格执行医嘱 4 密切观察病情变化 做好皮肤护理 5 建立有效的静脉通路 三 危重病患者处理应急预案 一 建立危重病人管理工作机制1 建立 健全抢救组织医院成立由各科主任组成的抢救网 各科成立由业务骨干组成的抢救小组 抢救组织成员应随叫随到 2 业务院长全面掌握全院危重病人情况 有重点地巡视危重病人 参加或组织指挥全院性重大抢救和各科危重病例临床讨论 会诊等 及时解决管理工作中的各种重大和特殊问题 3 护理部要将危重病人视为医院护理质量管理的重点 深入病房了解危重病人情况 核查考核治疗小组对危重病人质量控制措施落实情况 帮助临床护士及病人解决一些协调 支持等具体问题 随时向业务院长汇报重大情况 4 总值班加强夜间危重病人的管理 协调工作 及时解决值班护士在工作遇到的困难 二 严密观察和监护病情变化对危重病人而言 严密观察病情变化是一项极其细致而又重要的活动 要求医护人员要有高度的责任心和仔细的工作态度 注意及时捕捉病情变化情况 为挽救病人生命赢得宝贵时间 1 加强护理观察和监护 2 各科护士要加强对危重病人的巡视 及时掌握病情变化 并依据病情及时调整护理措施 三 提高应急能力危重病人的病情变化可能骤然恶化 需要争分夺秒地及时处理或抢救 否则 就会失去抢救时机 付出难以弥补的代价 因此 保证危重病人得到及时有效的救治 对危重病人管理来说是至关重要的 提高危重病人救治应急能力 提高应急能力 危重病人的病情变化可能骤然恶化 需要争分夺秒地及时处理或抢救 否则 就会失去抢救时机 付出难以弥补的代价 因此 保证危重病人得到及时有效的救治 对危重病人管理来说是至关重要的 提高危重病人救治应急能力 主要从以下几点抓落实 1 建立和保持畅通的通信呼叫系统 2 保持抢救物质 装备处于完好状态 3 加强一线医护人员抢救技能培训 如心肺复苏技术 气管插管 静脉切开术 吸痰 洗胃 心电监护等抢救技术 一线医护人员应熟练掌握 保证病情突然恶化的危重病人 能在一线医护人员发现时 及时在现场得到救治 组织指挥 1 组织者应有较强的技术能力和一定的管理能力 要善于计划 组织和协调 控制 做好病人家属与抢救人员的思想工作 一般情况下 抢救的组织指挥由本科的科主任或主任医师负责 特殊情况时 如临时现场抢救等原则上由本科在场最高职称医师负责 2 遇大批伤病员入院抢救时 院长应亲自组织指挥 但技术性决策仍应分散各科自行决定 3 组织指挥者在抢救过程中 要善于团结不同专科的技术人员一道工作 当情况严峻 意见不一时 在搏采众长的同时 应分秒必争 当机立断 4 参加抢救人员必须服从组织者的统一指挥 组织者应对参加人员的工作迅速作出临时分工 人员不足时应及时申请支援 使抢救工作有条不紊的进行 四 危重患者护理操作流程 五 危重患者护理管理制度 1 护理人员根据医嘱及患者病情做好患者的各项护理工作 2 严密观察病情变化 必要时设专人护理 备齐急救药品 器材 随时准备抢救 3 严格执行医嘱 及时落实各项治疗护理措施 4 认真 细致做好各项生活护理及基础护理 严防并发症 确保患者安全 5 严格执行床边交接班制度 对病情变化及各种用药要详细交待 并作相应记录 6 做好危重患者的风险评估 根据评估情况采取相应护理措施 7 对需要他科提供护理帮助的危重患者 由所在科室向护理会诊专家库成员或护理部提出申请 组织会诊 8 危重患者病情变化需要抢救时 参加抢救工作的护理人员必须遵守 抢救工作制度 正确及时执行医嘱 严密观察病情变化 随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者 9 当危重患者需院内检查或转运时 要做好以下工作 1 充分评估患者 备齐相应药品及物品 做好人力准备 有效应对意外发生 2 根据患者病情选择合适的搬运方式 保持患者体位舒适 做好保暖 3 途中保持呼吸道通畅 密切观察病情变化 发现问题及时处理 4 保持输液及各种管道的通畅 妥善固定 防止脱出 扭曲 返流 5 在转运过程中 应与患者进行有效的沟通 6 与接收科室医护人员认真交接患者病情 注意事项等 填写转科患者交接记录单 六 抢救工作制度 1 抢救工作必须有周密 健全的组织分工 2 参加抢救人员应严格遵守相关法律法规 执行各项规章制度和各种技术操作规程 3 抢救器材及药品齐全完备 定人保管 定位放置 定量储存 并有明显标记 抢救物品受医院统一调配管理 4 参加抢救人员 必须坚守岗位 听从指挥 遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作 医师未到前 护理人员应根据病情给予必要的抢救措施 如吸氧 吸痰 测血压 建立静脉通道 人工呼吸 胸外心脏按压 配血 止血等 并及时向医师提供诊断依据 5 严密观察病情变化 及时 准确实施抢救措施 详细做好抢救记录 6 严格执行查对制度 抢救患者时医师下达的口头医嘱 护士需当场复诵一遍 经医师复核无误后方可执行 并保留用过的空安瓿 经两人核对后方可弃去 医师应及时据实补全医嘱 7 严格执行交接班制度 对病情抢救经过及各种用药要详细交接 各种抢救物品 器械用后应及时清理 消毒 补充 物归原处 各种抢救药品用后及时补充 以备再用 8 抢救过程中未能及时记录的 护理人员应于抢救结束后6小时内完成记录 七 危重患者护理的高风险因素 1 观察病情不细致 预见性不强所造成的风险 由于危重患者的病情危重 病情较复杂 变化快 并发症多 如果护士专科知识不足 经验缺乏 粗心大意 责任意识淡薄 对病情没有预见性 没有发现病情变化 如患者猝死 突发上消化道出血 昏迷患者躁动坠床以至处理不及时 失去最佳抢救时机 容易造成医疗纠纷 2 社会心理因素 由于疾病发展到不可逆性导致患者死亡 突然丧失亲人可导致极度悲痛的反应 例如拒绝接受 愤怒或抑郁 初期的打击可使亲属感到麻木和意识紊乱 随后情绪可能转化为愤怒 有时甚至会因此迁怒于医护人员 亲属往往对导致患者死亡的每个细节都十分关注 而这种强烈的情绪可能进一步加深医护人员和亲属之间的误会 引起医疗和护理的纠纷 3 护患沟通不良所造成的风险 由于病情危重 清醒患者的恐惧和家属的焦虑很容易对病情过于紧张 对医护人员的治疗护理过分关注 工作稍有不慎 会引致家属的误解和不满 同时 病情的发展和转归关系到患者的生命安全及患者家庭的稳定 患者患病的自然过程或治疗 检查过程的风险都可使患者病情出现反复或加重 4 人为的失误 1 规章制度落实不严 没有严格按照医疗护理操作规程处理 如常用抢救设备没定时检测 当患者出现病情变化 抢救时仪器 机械突然故障 危重患者转送时 救护车中急救器械 物品及护理人员准备不足 2 护理文书书写不规范 护理记录必须保证全面 真实 完整 及时 准确 是反映患者病情变化 疾病治疗护理经过及其治疗效果的原始记录 也是断定医护人员医疗行为是非以及诊疗措施实施情况的凭证 同时为举证倒置提供了重要依据 一旦发生医疗纠纷 护理记录即成为法律上的一种证据 3 专业技术 护理操作不熟练 八 护理风险的防范措施 1 高度重视 转变观念 加强业务学习 护理人员必须高度重视护理风险的重要性和必要性 从根本上转变观念 提高执业风险意识及法律意识 坚持不断学习法律教育及 医疗事故处理条例 牢固树立 安全第一 质量第一 观念 做到有预见性 对潜在的不安全因素重点防范 如成立护理风险小组 对与护理相关的各种风险种类进行了分析与评估 确定可能发生的风险种类 制定各种护理紧急风险预案 2 制定完善医疗护理规章制度 科学完善合理的规章制度是防范差错事故及纠纷的良好基础 制定各种护理质量关键流程及护理缺陷管理措施 护理人员严格执行规章制度是防范差错事故的保证 1 护理等级制度 必须落实护理等级要求 危重患者15min 30min巡视1次 对病情进展做到心中有数 2 急救室工作制度 成立专人管理小组 包括急救物品管理 使用 保养 供应等 使急救室设备及药品完好率达100 熟练掌握各种急救设备的使用 加强护理操作训练 掌握多科业务知识及选进仪器的使用方法 提高应急能力及思考能力 成立专科技术操作培训组 危重抢救质量管理组 检查 督促与护患纠纷 投诉处理组 每周定期检查 对执行不到位的问题要晨会上提醒 每月进行点评 抢救时做到紧张有序 认真做好抢救记录 做到忙而不乱 快而不慌 准确无误 3 三查九对 制度 必须准确及时执行 三查九对 制度 对药物的性质 用法 剂量以及配伍禁忌要熟悉并掌握 抢救时执行口头医嘱应复述一遍给医生听 核对无误后方可执行 过后督促医生及时补开医嘱 并签上准确执行的时间及全名 4 严格消毒隔离制度 侵入性操作必须坚持无菌操作原则 要事先向患者或家属讲清楚 让患者或家属理解并签知情同意书 免疫机能低下及传染患者按隔离种类落实隔离措施 3 规范护理文书的书写 必须从法律角度严肃对待 真实 客观地书写各种护理文书 观察巡视过程发现病情变化及药物反应及时全面记录 执行完毕的医嘱及时签时间及全名 护理计划及护理措施制要完善 并写入护理病历 护理记录单上各项数据要准确无误 医疗记录与护理记录应保持一致 以免贻误病情造成医疗纠纷 4 加强护患沟通 强调服务态度 危重患者病情复杂 变化快 抢救多 工作人员紧张忙乱 家属焦虑 担心 合理满足患者及家属感情 心理等多方面的需要 从而减少纠纷发生 九 安全护理措施 1 加强护理人员培训 严格落实值班 交接班 分级护理 病区管理及护理安全管理制度 加强对病人的病情观察 及时采取处理措施 学习药品管理法 增强消毒隔离意识 减少院内感染 提高护理文件书写质量 质控小组不定期检查 对存在问题及时整改 根据病人的不同需要 制定相应的护理计划 增强团队协作精神 倡导在急救的繁忙工作中相互提醒 相互监督 防范护理差错的发生 2 避免坠床 对意识障碍 躁动不安的病人使用床栏 并检查床栏是否处于完好状态 必要时使用约束带 向家属解释使用的目的 必要性 肢体功能障碍者协助其翻身 采取安全舒适的卧位 病人搬运时应有护理人员在场进行指导 加强对护工的安全培训和管理 在使用平车时使用安全带 重危病