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神经内科 持续性姿势 知觉性头晕 Persistentpostural perceptualdizzinessPPPD 1 目录 1 概念及历史演变2 发病机制3 临床特征和类型4 诊断标准及解释 5 临床过程6 PPPD性质7 鉴别诊断8 PPPD治疗 2 一 PPPD的概念及历史演变 是一种临床比较常见的头晕形式 也是中年慢性头晕患者最常见的原因之一 涉及神经科 耳科 精神科多学科 2015年被WHO国际疾病分类第十一次beta草案 ICD 11betadraft 收录 但在国内受关注不多 3 一 PPPD的概念及历史演变 1871年德国神经病学家KarlWestphal首次提出 广场恐怖症 Agoraphobia 当患者处于开阔的空间或城镇广场的车流人流繁乱的环境时 容易出现空间定向障碍及焦虑症状 并发展为慢性头晕 首次将头晕症候与 惊恐发作 panicattack 的概念联系在一起 4 一 PPPD的概念及历史演变 1986年德国Brandt和Dieterich对这一类非眩晕性头晕 且不能用已知的神经耳科疾病所解释的患者进行研究 提出 恐惧性姿势性眩晕 PhobicPosturalVertigo PPV 的概念 研究发现 PPV患者具有强迫人格 焦虑抑郁情绪及植物神经功能紊乱等行为特点 多源于神经耳科疾病与精神因素之间的相互作用 5 一 PPPD的概念及历史演变 PPV是一种最常见的躯体形式头晕 临床特点包括 病人伴有不为人察觉的姿势性眩晕和主观不稳感 害怕跌倒但没有真正意义上的跌倒 神经耳科学检查往往是正常的 常常继发于器质性前庭疾病 如 治疗后的前庭神经炎 BPPV 并发作于周围环境刺激 桥 开车 空荡荡的房子 长长的走廊 餐馆或百货店以及社交场合 以及视觉刺激 电影 电视 商店 在体育活动 骑车 打网球 或更复杂的平衡条件下以及少量饮酒后症状会改善 反而在休息或是简单的平衡条件下症状会再次出现 6 一 PPPD的概念及历史演变 PPV的提出使人们对神经耳科疾病所致头晕的认识迈出了重要一步 但是它仍然没有详细地解释其病理生理机制以及提出对应的治疗方案 7 一 PPPD的概念及历史演变 1989年美国匹茨堡大学精神科Jacob等提出 空间运动不适 Space MotionDiscomfort SMD 其特征是空间定向不适和对运动刺激感觉增强 在视觉刺激丰富的环境中 如在超市的过道中或骑自行车 及在静止状态下看移动的景物 出现症状 具有主观性 波动性的对空间位置 运动性环境不耐受以及对运动刺激 复杂视觉刺激高度敏感而产生头晕 眩晕症候的特点 8 一 PPPD的概念及历史演变 1995年伦敦帝国大学神经耳科Bronstein提出 视觉性眩晕 VisualVertigo VV 其特点是在周围及中枢前庭急性病变之后 患者在复杂视觉刺激或移动视觉刺激环境中 出现不稳或头晕 患者急性前庭病变似乎恢复 但视觉性眩晕通常持续存在 巴拉尼协会前庭国际分类委员会将VV改名为视觉诱发性头晕 visualinduceddizziness VID 9 一 PPPD的概念及历史演变 2004年 美国Staab和Ruckensteind重新修订及更新了PPV的概念 提出慢性主观性头晕 chronicsubjectivedizzinessCSD 慢性主观性头晕 CSD 临床特征为慢性非旋转性头晕或主观不稳感 运动刺激的高敏感性 精细视觉任务的不耐受性 客观检查无明显的前庭功能障碍 10 一 PPPD的概念及历史演变 虽然PPV 恐惧性姿势性眩晕 与慢性主观性头晕 CSD 的临床症状有广泛的重叠 但仍有不同 CSD更强调持续性不稳感和头晕症状 以及诱发症状的视觉刺激 而不是与PPV相关的姿势改变 患者几乎每天都有非旋转性头晕 头昏或主观感觉不稳 且对运动高度敏感 许多患者表示早上刚起床时症状较少 在一天当中症状越来越重 11 一 PPPD的概念及历史演变 Staab等还发现 大多数CSD患者都患有一种精神疾病 在很大程度上影响了头晕症状 特别是焦虑症 是目前已经确定的最常见的精神障碍 2012年Staab更新此定义 增加了一个类似PPV的姿势标准 即患者处在站立的姿势中症状更加严重 坐着的时候不很严重 躺下时没有或极少出现症状 姿势症状现在被认为是CSD的核心要素 12 一 PPPD的概念及历史演变 2015年Bisdorff和Staab进一步整合了PPV及CSD的临床症状及行为特点 提出了PPPD的概念 它的提出是为了和美国精神障碍疾病与统计手册第五版 DSM 5 兼容 并用以取代PPV及CSD 2017年10月 巴拉尼协会发布PPPD诊断标准 13 一 PPPD的概念及历史演变 1871年德国KarlWestphal首次提出 广场恐怖症 1986年德国Brandt和Dieterich提出 恐惧性姿势性眩晕 PhobicPosturalVertigo PPV 1989年美国Jacob等提出 空间运动不适 Space MotionDiscomfort SMD 其特征是空间定向不适和对运动刺激感觉增强 1995年英国Bronstein提出 视觉性眩晕 VisualVertigo VV 巴拉尼协会前庭国际分类委员会将VV改名为视觉诱发性头晕 visualinduceddizziness VID 2004年 美国Staab和Ruckensteind提出 慢性主观性头晕 chronicsubjectivedizzinessCSD 临床特征为慢性非旋转性头晕或主观不稳感 运动刺激的高敏感性 精细视觉任务的不耐受性 客观检查无明显的前庭功能障碍 2012年Staab更新CSD定义 增加了一个类似PPV的姿势标准 即患者处在站立的姿势中症状更加严重 坐着的时候不很严重 躺下时没有或极少出现症状 姿势症状现在被认为是CSD的核心要素 2015年Bisdorff和Staab提出PPPD的概念 它的提出是为了和美国DSM 5兼容 并用以取代PPV及CSD 2017年10月 巴拉尼协会发布PPPD诊断标准 14 二 PPPD的发病机制 从本质上看 CSD大部分是前庭功能障碍和精神性因素间的交互作用而导致的一种病态性代偿症候 焦虑是CSD症状的核心内容 在其产生和发展过程中起重要作用 作为与精神心理相关的慢性头晕 PPV与CSD在发病机制 临床表现等多方面均有相似之处 但二者也略有不同 PPV由于恐惧回避行为的存在而区别于CSD 15 二 PPPD的发病机制 2013年Bisdorff等通过对PPV患者的姿势步态研究证实了它并非属于单纯的神经耳科疾病的范畴 16 二 PPPD的发病机制 PPPD这一术语 系根据PPV和CSD的核心特征 将两者整合而来的一个综合征 PPPD涵盖了PPV CSD VV SMD等病症的特点 成为精神源性头晕 PPPD处于生理和心理的交界面 是一个可产生心理性后果的生理性疾病 17 二 PPPD的发病机制 PPPD的发病机制目前并不十分清楚 根据之前对PPV和CSD的研究 PPPD可能跟以下病理生理机制相关 18 二 PPPD的发病机制 1 经典和操作性条件反射建立假说 2 姿势控制系统的再适应失败假说 3 尽管PPPD与PPV和CSD一样 本身并不是一种焦虑障碍 但研究表明与焦虑相关的人格特质如神经质和内向性格与PPPD密切相关 而韧性 乐观和自信则能降低急性前庭事件后持续头晕的风险 在正常人的大脑中前庭和焦虑相关机制部分重叠是PPPD的神经病学基础 19 二 PPPD的发病机制 4 前庭和疼痛机制之间存在重叠 平衡 偏头痛 焦虑症的概念可能是PPPD的合适的病理生理学框架 中枢机制和外周机制都涉及叠加症状的发生 如5 HT 辣椒素受体 TRPV1 和嘌呤能受体可见于三叉神经 前庭和耳蜗螺旋神经节细胞 20 二 PPPD的发病机制 5 分子病理学机制 a PPPD患者往往具有焦虑 神经质人格等临床特点 而多巴胺D2受体基因决定了神经质人格特点 故PPPD的发病机制可能与多巴胺受体D2基因有关 其次 DNA甲基化也是许多精神心理疾病的发病原因之一 而PPPD也与心理因素有关 所以DNA甲基化可能是PPPD发病的另外一种机制 多巴胺能的缺陷可能在PPPD中发挥很大作用 21 二 PPPD的发病机制 5 分子病理学机制 b 焦虑 抑郁等情绪障碍是引起头晕的重要原因之一 它们的发生与5 HT系统功能异常有很大的关联 研究发现 5 HT转运体启动子 5 HTTLPR 多态性与CSD有相关性 脑中的去甲肾上腺素能通路 5 HT能通路以及多巴胺通路可控制人们焦虑 抑郁等情绪的变化 进而对头晕症状产生影响 22 二 PPPD的发病机制 PPPD涉及前庭 丘脑通路 此病在神经系统和精神疾病界面之间存在 患者前庭反射正常 同时保持警惕的姿势控制模式 这对患者来说非常痛苦 PPPD患者的姿态稳定维持系统对动作反应过度 尤其是在视觉要求较高的环境中更为明显 这种敏感性增加了行为障碍如焦虑 恐惧和抑郁的风险 23 三 PPPD的临床特征和类型 PPPD的基本临床特征与PPV和CSD大体一致 1 存在持续的非旋转性头晕 摇晃或不稳感 持续时间3个月或以上 一个月至少发作15天 2 对自己身体的运动 无方向特异性 周围环境中物体的移动高度敏感 持续时间3个月或以上 24 三 PPPD的临床特征和类型 3 当患者头部运动时或处在有复杂视觉刺激的环境中 如商店 购物中心等 或进行精细的视觉任务 如阅读等 时会加重症状 4 在站立位症状加重 坐位时症状减轻 卧床时症状很轻微甚至消失 5 在发病前曾患某种疾病或遭受情感打击 6 合并疾病也可能导致症状加重 25 三 PPPD的临床特征和类型 7 临床检查结果正常 缺乏引起当前症状的结构性神经耳科疾病 其他明确的医疗条件 也没有使用可能导致眩晕的药物 从大脑的放射成像中排除了神经系统明显的解剖性病变 平衡功能测试的结果正常或没有明确的结构性前庭缺陷 26 三 PPPD的临床特征和类型 8 焦虑 焦虑是主要的情绪障碍 却不是PPPD的核心症状 二者是并存关系 大多PPPD患者伴有焦虑 据此PPPD可与心因性头晕鉴别 因为后者主要有两大表现 焦虑症和抑郁症 27 三 PPPD的临床特征和类型 PPPD可以根据CSD分成三种类型 1 心因性 患者无前庭疾病史 心理因素是引起头晕的主要原因 约14 8 为心因型 2 耳源性 患者无焦虑障碍病史 神经耳科疾病的发生促进了焦虑障碍疾病的产生 24 7 为耳源型 3 交互性 在出现任何头晕症状之前 患者有焦虑障碍病史或存在焦虑易感性 在神经耳科学疾病导致头晕后 焦虑症状加重 60 5 PPPD为交互型 28 三 PPPD的临床特征和类型 上述构成比表明约75 的患者在他们的症状发展之前都有典型的焦虑症状 心因型PPPD患者有惊恐障碍发作 广泛性焦虑症更常见于交互型PPPD 轻度焦虑症更常见于耳源型 这些研究结果表明这些患者需要精神支持 29 四 PPPD的诊断标准及其解释 PPPD的诊断标准 30 四 PPPD的诊断标准及其解释 诊断PPPD必须全部满足以下5条标准 1 在3个月或以上的大部分天数内 出现头晕或不稳或非旋转性眩晕中的一种或多种 每次发作症状持续数小时 程度可逐渐加重及逐渐减轻 不需要症状在一整天内连续存在 2 每次持续性症状出现无特异触发因素 但下列3种因素可使其加重 直立姿势 无论何种方向及位置的主动或被动运动 暴露于移动的视觉刺激或复杂的视觉环境 31 四 PPPD的诊断标准及其解释 诊断PPPD必须全部满足以下5条标准 3 这种失调由引起眩晕 不稳 头晕或平衡失调的下列疾病引起 急性 发作性或慢性前庭综合征 其他神经系统疾病 内科疾病或心理性焦虑 当触发疾病为急性或发作性疾病时 症状出现形式与诊断标准1叙述一致 当触发疾病已经缓解后 症状首先间歇出现 以后固定成持续性病程 当触发疾病为慢性综合征时 症状开始缓慢出现然后逐渐加重 32 四 PPPD的诊断标准及其解释 诊断PPPD必须全部满足以下5条标准 4 症状引起显著的焦虑或功能障碍 5 症状不能由其他疾病或失调解释 33 四 PPPD的诊断标准及其解释 1 对诊断标准1的解释 1 PPPD的 头晕 是非运动性的 患者描述成朦胧 不清晰 发胀 头沉 头昏 或者描述成空间感觉不灵敏 视觉聚焦不清晰 2 PPPD的 不稳 是当患者站立时有摇晃的感觉 或走路时有从一侧到另一侧的转换方向感觉 没有固定的倾斜方向 34 四 PPPD的诊断标准及其解释 1 对诊断标准1的解释 3 PPPD的 非旋转性眩晕 包含摇晃 跳跃 反弹 上下跳动感觉 患者描述成头内部或身体内部运动感觉 或者是环境运动感觉 4 30d中至少15d出现上述症状 大多数患者几乎天天有症状 在一天内随着时间延长症状加重 35 四 PPPD的诊断标准及其解释 1 对诊断标准1的解释 5 可以出现短暂的症状加重并伴随运动感 但这种突然加重仅持续数秒 并不在每个患者身上都出现 单独的短暂加重不符合这个标准 6 一旦这种失调完全出现后 不需要再暴露于触发疾病 即可出现持续症状 36 四 PPPD的诊断标准及其解释 2 对诊断标准2的解释 诊断标准2中的3项加重因素必须能够询问出来 1 直立姿势 的含义是站立或走 但有些患者坐起时也出现症状 绝大多数患者站立或行走较坐或躺症状严重 37 四 PPPD的诊断标准及其解释 2 对诊断标准2的解释 诊断标准2中的3项加重因素必须能够询问出来 对姿势变化特别敏感的患者 在坐起过程中及坐在无靠背的椅子上后倾 会使症状加重 当躺下时 患者可不完全缓解 但躺下时症状最轻 如果扶着固定的物体 使用助步器 或扶着别人 站立带来的不良反应可以减轻 患者不需要紧抓物体 只要轻扶支持物即可 用于稳定躯体传入 38 四 PPPD的诊断标准及其解释 2 对诊断标准2的解释 诊断标准2中的3项加重因素必须能够询问出来 2 主动运动 指患者自己产生的运动 被动运动 指患者乘电梯 骑车等 任何方向或位置的运动都可加重症状 绝大多数患者发现主动及被动运动导致症状加重的程度与运动强度呈正比 39 四 PPPD的诊断标准及其解释 2 对诊断标准2的解释 无论是主动还是被动运动 运动的速度 持续时间和反复次数尤为重要 长时间反复性高速度运动具有刺激性 患者对强度较弱的运动的反应各不相同 站立时 绝大多数患者觉得静止不动最好 也有些患者说走路或骑自行车较静止站立时症状轻 40 四 PPPD的诊断标准及其解释 2 对诊断标准2的解释 3 加重症状的 视觉刺激 可以是移动的 也可以是静止的 还可以是视觉环境中的大物体刺激 如过往的车辆 地面或墙壁上混乱的图案或大屏幕上的影像 也可以是小物体刺激 如书 计算机 手机等 小的视靶 如书 手机 在近距离也能引起头晕 需要精准视觉聚焦操作 如使用计算机 看电视也能加重症状 即使患者坐着也能加重症状 41 四 PPPD的诊断标准及其解释 2 对诊断标准2的解释 如果视觉环境中包含满视野的物体流动 如看到高速路上的车辆通行 大群人拥挤 会使症状加重 如果视觉环境中包含大的复杂形式刺激 如地毯的扩大 大的储物间展示 也会使症状加重 如果视觉环境是宽而空旷的空间 参照物遥远或不清晰 如大块土地 大仓库 大厅 会使症状更为加重 暴露于满视野的视觉刺激 即使是短暂暴露 也可使症状加重数小时 42 四 PPPD的诊断标准及其解释 3 对诊断标准3的解释 最常见的触发疾病是 周围或中枢性前庭失调 25 30 前庭性偏头痛发作 15 20 表现为头晕的惊恐或焦虑发作 15 脑挫伤或颈挥鞭样损伤 10 15 自主神经疾病 7 其他能产生头晕或改变平衡功能的疾病 如心律失常 药物不良反应 3 43 四 PPPD的诊断标准及其解释 3 对诊断标准3的解释 在PPPD之前出现的疾病绝大多数是急性的或发作性的 然而也有慢性触发疾病 下述触发疾病 如全面性焦虑 自主神经疾病 周围或中枢性退行性病变 起病往往是隐匿的 在这种情况下 患者很少能说出明确的起病情况 当一个特异性触发疾病不能被确定 尤其是症状逐渐加重 应对诊断重新评估 并且需要观察一段时间才能确诊 44 四 PPPD的诊断标准及其解释 4 对诊断标准5的解释 如果存在其他疾病的证据 不是不能诊断PPPD PPPD可与其他疾病共存 只是需要把前庭症状最恰当地归因于已经确定的疾病 45 五 PPPD的临床过程 绝大部分病例 当急性眩晕症状消退后 特征性慢性的PPPD症状产生了 患者未经历无症状期 有些病例 PPPD出现不流畅 患者可以经历PPPD样症状 持续数天至数周 直到最后形成固定的持续病程 如果触发疾病持续短暂 反复发作 如BPPV 偏头痛 惊恐发作 PPPD出现往往不流畅 46 五 PPPD的临床过程 少见的情况是PPPD逐渐起病 如果触发因素是慢性的 如全面焦虑 自主神经障碍 前庭周围器官或小脑退行性变 PPPD可以缓慢发生 开始不容易察觉 以后缓慢加重 不是所有的PPPD患者的触发疾病都能被确定 尤其是在病程长 早期症状描述不清的情况下 然而绝大部分患者都能描述出最开始的急性 亚急性或不流畅的疾病发生情况 47 五 PPPD的临床过程 如果患者有缓慢的慢性前庭症状或不稳加重病史 但没有明确的起病点 尤其没有全面焦虑或自主神经症状 诊断为PPPD的可能性较小 这时需要进一步观察数月 筛查其他疾病 尤其是缓慢出现的退行性疾病 48 六 PPPD的性质 巴拉尼协会明确认为PPPD是功能性疾病 在这里功能性疾病被认为是器官的活动方式改变 这个含义与19世纪早期功能性疾病一词刚诞生时的含义一致 与结构或细胞缺陷无关 明显区别于精神疾病 功能性 不是 心理的 或 躯体化 的同义词 因此不代表患者有心因性病理异常的可能性 49 六 PPPD的性质 PPV VV SMD及CSD的研究确定了一些前庭及平衡机制功能变化 另外的研究将它们与原发性精神疾病区分开来 但可以共存 这些发现适用于PPPD 提示PPPD是功能性的前庭疾病 而不是结构性或精神性前庭疾病 50 七 PPPD的鉴别诊断 需与前庭性偏头痛 VM 原发性直立性震颤 Primaryorthostatictremor 双侧前庭病 Bilateralvestibulopathy 前庭阵发症 VP 梅尼埃病 BPPV 外淋巴囊瘘 Perilymphfistula 相鉴别 51 七 PPPD的鉴别诊断 前庭性偏头痛 VM 是一种常见的自发性发作性疾病 30 的VM合并有CSD 临床上具有明显前庭症状以及慢性不稳感的偏头痛患者可能合并VM和CSD 52 七 PPPD的鉴别诊断 VM前庭症状的形式 主要为发作性的自发性眩晕 包括内部眩晕 自身运动错觉 及外部眩晕 视物旋转或漂浮错觉 其次为头动诱发或位置诱发性眩晕或不稳 为数不少的病人也可表现姿势性不稳 部分病人可表现为视觉性眩晕或头晕 另有病人表现为头部活动诱发的头晕伴恶心 尽管某次发作可能不一定同时出现2种以上形式的前庭症状 但在其整个病程中 VM病人通常会经历上述几种不同形式的前庭症状 这与BPPV或梅尼埃病 Meniere sDisease MD 等疾病显著不同 后者的发作多为单一形式 53 七 PPPD的鉴别诊断 54 七 PPPD的鉴别诊断 原发性直立性震颤 Primaryorthostatictremor 典型症状和体征 不稳感在站立1分钟内发作 持续站立 不稳感逐渐加重 害怕跌倒 下肢僵硬 随着站立时间延长 震颤加重可能无法慢走 站立时 除腿部震颤外其余神经学检查正常 耳科学检查正常 实验室检查 视频眼震电图 眼运动正常 无位置性眼震 温度试验正常 旋转试验正常 脑MRI无特异性改变 55 七 PPPD的鉴别诊断 原发性直立性震颤 Primaryorthostatictremor 原发性直立性震颤没有明显的视觉刺激 在肌电图和姿态平衡仪中 14 16Hz有明显的频率峰值 56 七 PPPD的鉴别诊断 原发性直立性震颤 57 七 PPPD的鉴别诊断 原发性直立性震颤 58 七 PPPD的鉴别诊断 原发性直立性震颤 59 七 PPPD的鉴别诊断 梅尼埃病 临床诊断2次或2次以上眩晕发作 每次持续20min至12h 病程中至少有一次听力学检查证实患耳有低到中频的感音神经性听力下降 患耳有波动性听力下降 耳鸣和 或 耳闷胀感 排除其他疾病引起的眩晕 60 七 PPPD的鉴别诊断 梅尼埃病 疑似诊断2次或2次以上眩晕发作 每次持续20min至24h 患耳有波动性听力下降 耳鸣和 或 耳闷胀感 排除其他疾病引起的眩晕 61 七 PPPD的鉴别诊断 双侧前庭病 BilateralVestibulopathy BVP BVP诊断建立在病史 床边查体 实验室评估的基础上 BVP是一个慢性前庭综合征 CVS 其特征是行走或站立时的不稳 在黑暗中和 或不平地面上或头动时加剧 此外 病人可描述头或身体运动引发的视力模糊或视振荡 但在静止情况下坐着或躺下时通常没有症状 62 七 PPPD的鉴别诊断 双侧前庭病 BilateralVestibulopathy BVP BVP诊断要求双侧前庭眼动反射 VOR 显著功能损害或丧失 角VOR aVOR 的高频范围可由头脉冲试验 HeadImpulseTest HIT 视频HIT vHIT 和巩膜线圈技术诊断 以及低频范围由温度试验诊断 中等范围可由正弦波或平台波旋转椅试验检测 63 七 PPPD的鉴别诊断 双侧前庭病 BilateralVestibulopathy BVP 64 七 PPPD的鉴别诊断 双侧前庭病的不稳感往往在暗处加重 视觉症状在头动时尤为明显 前庭功能检查显示双侧前庭功能丧失 65 七 PPPD的鉴别诊断 前庭阵发症 vestibularparoxysmia VP 是一种反复发作的短暂性眩晕 MRI 3D FIESTA 3D CISS MRTA等序列 示血管压迫前庭蜗神经 66 七 PPPD的鉴别诊断 VP临床表现诱发因素 常见的诱因有头位转动 体位转动 其他的诱发因素包括驾车 身体抖动 深呼吸 压力感 体力活动 乘电梯 看电视及专注某些事情 部分病人只在静息时自发发作 所以也将静息状态列入到诱发因素中 67 七 PPPD的鉴别诊断 VP临床表现眩晕发作特点 VP以眩晕为最主要表现 表现为视物旋转 自身旋转或自身摇晃感 常持续数秒钟至数分钟 每天可发作数次 或每月发作数次 68 七 PPPD的鉴别诊断 VP临床表现VP伴随症状 最常见的伴随症状为姿势或步态不稳 常见的伴随症状有恶心或呕吐 单侧耳鸣 单侧耳胀或耳周麻木感 轻微头痛或头胀 头部针刺感 单侧听觉减退 其他伴随症状如视物模糊 虚弱感 恐惧感 困惑感 腹泻等 然而 多数病人 63 发作时仅有单一症状 表现为眩晕或眩晕伴不稳 69 七 PPPD的鉴别诊断 VP诊断标准 2016年巴拉尼协会 1 肯定的VP 下述每一条件都需要满足 至少有10次自发的旋转或非旋转性眩晕发作 发作持续时间小于1分钟 症状刻板 卡马西平或奥卡西平治疗有效 不能用其他诊断更好地解释 70 七 PPPD的鉴别诊断 VP诊断标准 2016年巴拉尼协会 2 可能的VP 下述每一条件都需要满足 至少有5次旋转或非旋转性眩晕发作 发作持续时间小于5分钟 眩晕发作为自发性或由一定头位诱发 症状刻板 不能用其他诊断更好地解释 71 七 PPPD的鉴别诊断 VP诊断标准 2016年巴拉尼协会 3 肯定的与可能的VP诊断标准的区别 眩晕发作次数 肯定的VP发作次数必须达到10次 可能的VP眩晕发作达5次即可 眩晕发作条件 肯定的VP眩晕发作为自发性 可能的VP眩晕发作可以是自发性 也可以是诱发性 诱发因素包括左右转头或过度换气 眩晕发作持续时间 肯定的VP眩晕发作时间必须短于1分钟 可能的VP眩晕发作持续时间小于5分钟即可 72 七 PPPD的鉴别诊断 外淋巴瘘伴轻 中度感音神经性聋 瘘管实验阳性 颞骨CT可鉴别 73 七 PPPD的鉴别诊断 外淋巴瘘 症状 74 七 PPPD的鉴别诊断 外淋巴瘘检查 75 七 PPPD的鉴别诊断 外淋巴瘘检查 76 七 PPPD的鉴别诊断 躯体形式障碍 SomatoformDisorders 是一类障碍的总称 主要特征是病人反复陈述躯体症状 不断要求给予医学检查 无视反复检查的阴性结果 不管医生关于其症状并无躯体基础的再三解释 即使患者有时存在某种躯体疾病 但其所患躯体疾病并不能解释其症状的性质和程度或病人的痛苦与先占观念 即使其症状的出现和持续与不愉快的生活事件 困难或冲突密切相关 患者通常拒绝探讨心理原因 甚至存在明显抑郁和焦虑时同样如此 患者认为其 疾病 在本质上是躯体性的 一再要求医学检查 常有一定程度的寻求注意 戏剧性 的行为 由于医学检查结果常使患者失望 医患双方对症状的理解不一和治疗无效 易引起医患关系问题 77 七 PPPD的鉴别诊断 躯体形式障碍 SomatoformDisorders 躯体形式障碍的分类概念与范围在ICD 10中躯体形式障碍主要包括了5个亚型 躯体化障碍 F45 0 疑病障碍 F45 2 躯体形式的植物神经功能紊乱 F45 3 持续的躯体形式的疼痛障碍 F45 4 其他躯体形式障碍 F45 8 78 七 PPPD的鉴别诊断 躯体形式障碍有关概念 躯体化是指一种体验和表述躯体不适与躯体症状的倾向 这类躯体不适和症状不能用病理发现来解释 但患者却将它们归咎于躯体疾病 并据此而寻求医学帮助 一般认为 这种倾向的出现是针对心理社会应激的反应 这些应激反应是由对个人具有个别意义的刺激性生活事件或境遇所造成的 躯体化的五个特征 1 患者体验和表达躯体不适与症状 2 这些躯体不适与症状不能用病理发现来解释 3 患者将躯体不适症状归咎为躯体患病 4 患者据此向医学各科求助 5 一般认为 这是对心理社会应激独特的反应 即患者主要是用躯体方式而非心理方式作出反应 应当特别指出的是 躯体化是一个临床现象 但不是诊断名称 79 七 PPPD的鉴别诊断 躯体形式障碍有关概念 躯体化可见于许多精神障碍 如抑郁症 焦虑症 躯体形式障碍 精神分裂症等 躯体化障碍是一种临床诊断名称 这种障碍并不多见 不应和 躯体化 混为一谈 躯体化障碍主要特征为多种多样 反复出现 时常变化的躯体症状 有时有模拟的神经系统症状 患者反复申诉变化不定的躯体症状 可涉及身体的任何系统和任一部位 往往有所夸大 他们强调众多的躯体症状 常常到综合性医院寻求治疗 很少主动提出心理问题 最常见的症状是 胃肠道感觉 疼痛 打嗝 反酸 呕吐 恶心等 异常的皮肤感觉 痒 烧灼感 刺痛 麻木感 酸痛等 性与月经方面的申诉也很常见 可伴有明显的焦虑与抑郁情绪 由于病程呈慢性波动 有多年就医检查或手术 用药的经历 患者可有药物依赖或滥用 常有社会 人际及家庭方