05_“案例新连云港”轮与巴拿马籍_“EVER_GAIN”轮碰撞事故.doc

“新连云港”轮与巴拿马籍 “EVER GAIN”轮碰撞事故一、船舶概况“新连云港”轮：总长：279.9米、船宽：40.3米、型深：24.1米、海速：24节。“EVER GAIN”轮：总长：105.09米、船宽：18.6米、型深：9.8米、吃水7.2米/7.5米，海速：12节。2006年10月25日0529时，中海集装箱运输股份有限公司所属的“新连云港”轮与巴拿马籍“EVER GAIN”轮（隶属青岛远东国际海运船舶有限公司）在台湾海峡发生碰撞，造成“EVER GAIN”轮当场沉没，导致船上21名船员，11人获救，10人失踪。二、事故过程“新连云港”轮2006年10月23日1300时抵厦门，加载后于24日1330时离港开往韩国釜山港，船上共载有5458个标箱。25日0347时，0000-0400时航行班的值班水手离开驾驶台。0350时，大副上驾驶台接班，交班时航向040度，据称：二副请示大副是否通知值班水手上驾驶台，大副认为海面比较清爽、过往船舶不多，考虑白天工作量较大，需要较多人手，故未叫值班水手上驾驶台一起值班。0500时，大副称在雷达上观察到位于右舷30度约6海里处的“EVER GAIN”轮，速度较慢，并看到一盏尾灯，认为是同向船，随后没有对该船进行连续的观察（开始处于瞌睡状态）。0528时，大副突然看到“EVER GAIN”轮已接近其船艏右舷处，拉车钟至停车位置 (车钟实际在微车进位置)。0529时，船艏右舷撞入“EVER GAIN”轮驾驶台左侧，两船碰撞夹角约为51度，碰撞后 “EVER GAIN”轮朝左转擦过其左舷，并快速下沉。EVER GAIN”轮2006年10月7日1400时，从巴布亚新几内亚的基姆贝港启航，装载圆木7119.626立方米/1870根/7004吨（其中甲板装载443根），吃水7.2米/7.5米，开往中国张家港。23日1930时，抵达基隆港加油，1955时，加妥30吨轻油。24日0700时续航。考虑到有冷空气南下，船长决定取消原直接航行至长江口，航向为010的计划航线，直接取349度航往中国沿海的北麂岛，然后北上。25日0400时，大副接班，1200时，二副接班，由于增压器故障，主机以只能以半速航行航速5.3节，能见度良好。本航次，航速为5.3节。0450时，大副称：从AIS中注意到在本船左后方十几海里处有一船名为 “新连云港”的来船，航速为21节多，航向040度，但大副没有注意到其与本船的DCPA与TCPA。0500时，大副称：值班水手肉眼发现到左后方有一来船并立即告诉大副，大副肉眼观察发现该船位于其左舷约140度处，距离约10海里，可看见来船的前后桅灯接近一直线，用望远镜看到来船的红、绿两舷灯，判断其为追越船。过一段时间后大副发现来船相对方位没有变化，便通过AIS再次确认来船为 “新连云港”轮，观测雷达，在6海里档内未发现其回波，大副保持向前了望。 又过一段时间，值班水手告诉大副，来船离得挺近。大副便让水手用VHF呼叫对方，但无应答。继续保向保速航行，大副仍保持向前了望。0529时，大副问水手几点了，水手看船钟后回答说：“差一分钟5点半。”这时大副透过驾驶室左侧的玻璃窗看见黑乎乎的影子压过来，随即两船发生碰撞。三、事故主要原因“新连云港”轮的问题事故后对该轮进行进行调查中发现，船员值班制度等方面未能做到有效的执行，制定的操作规程在船上执行的不到位等现象。 25日0347时，0000-0400时航行班的值班水手离开驾驶台（违反值班和交接班规定）。 二副请示大副是否通知值班水手上驾驶台，大副认为海面比较清爽、过往船舶不多，考虑白天工作量较大，需要较多人手，故未叫值班水手上驾驶台一起值班。（违反公司规定的沿岸航行必须二人值班的规定）。 0500时，大副称在雷达上观察到位于右舷30度约6海里处的“EVER GAIN”轮，速度较慢，并看到一盏尾灯，认为是同向船，随后没有对该船进行连续的观察。（发现来船，未能保持连续的正规了望，难以及时注意到两船航向间有一定的交角）0528时，大副突然看到“EVER GAIN”轮已接近其船艏右舷处，拉车钟至停车位置，实际上车钟是在微车进位置。（在这之前大副处于瞌睡状态，更笨未能发现两船之间距离的接近和存在的碰撞危险，同时采取停车是也产生了操作失误）,“EVER GAIN”轮的问题事故后对E轮进行调查中发现船员未能严格执行相关的操作规程。原定航线直接航行至长江口，航向为010，因考虑风浪大二而取349度航往中国沿海的北麂岛，然后北上。（未能应严加注意该改向的航行与大多数走航向010的船之间有夹角）由于增压器故障，主机以只能以半速航行，航速为5.3节（船舶主机本身具有故障）。0450时，大副从AIS中注意到在本船左后方十海里处的X轮，航速为21节多，航向040度，但没有注意到其与本船的DCPA与TCPA（没能全面了解来船的信息，特别是本船之间的关系）。0500时，值班水手肉眼发现到左后方的来船并立即告诉大副，大副看见来船的前后桅灯接近一直线，用望远镜看到来船的红、绿两舷灯，判断其为追越船。随后通过观测雷达在6海里档内未发现其回波，大副保持向前了望（未能正确转换使用量程档，及早和正确掌握信息，了望只是注意前方，未能能保持正确的全方位了望）。 又过一段时间，值班水手告诉大副来船离得挺近。大副便让水手用VHF呼叫对方，但无应答。继续保向保速航行，大副仍保持向前了望。（严重违规，思想疏忽，关键时刻未能能保持正确的全方位了望）。0529时，大副问水手几点了，水手看船钟后回答说：“差一分钟5点半。”这时大副透过驾驶室左侧的玻璃窗看见黑乎乎的影子压过来，随即两船发生碰撞（直到来船马上要与本船碰撞也未能发现碰撞危险和采取任何避碰行动。四、情景意识1.双方值班违规，特别是“新连云港”未能遵守STCW公约的夜间值班人员安排的规定，E轮大副未能认真听取水手意见并和水手密切配合做好安全航行工作、瞭望不正规、不能正确和及时发现碰撞危险；2.未能正常建立两船间通信； 3.“新连云港”轮值班报警装置和ARPA自动警戒区报警功能均未使用，E轮增压器故障，主机不能正常工作；4.船舶的决策与领导情况，包括工作任务的布置与说明(航行安全与船舶保养发生冲突，工作主次不分）；5.E轮因主机工作不正常而影响航行，从而改变原定航线，没能注意航向改变后与他船间的危险会遇角度；6.由于瞭望不正规，对碰撞判断不及时，导致未采取应急措施。五、失误链新连云港轮：违反航行值班规定、疏忽瞭望、疲劳驾驶、未对目标船进行系统连续观测。EVER GAIN轮：疏忽瞭望、碰撞局面判断错误、主机故障、未能充分利用雷达等助航仪器、通信未能正常建立、未对值班水手的提醒足够重视。六、分析与评估 通过对上述案例的分析，不难看出人为失误是造成此次碰撞事故的主要原因，其中包括疲劳驾驶、疏忽瞭望、未能充分利用导航设备资源、情境意识淡薄、未能构建有效团队以及忽视团队成员意见等一连串的失误链最终导致了碰撞事故的发生。因此，无论是我们船舶驾驶人员还是船公司以及主管机关都必须充分认识到认为失误的成因、特点、造成的危害及采取防范措施，避免相同事故的再次发生。作为船舶管理人员应该：1）加强船舶管理技能，特别是决策能力和领导水平，提高领导者的威信，通过指挥、协调和激励等手段，统一思想、端正态度、规范行为，调动团队成员的工作积极性；2）通过提高专业知识和技能培训，提高驾驶人