补钾的原则.doc

_补钾本身是有原则的：1无尿一般不补；2不可静脉推注；3严重低钾时，补钾应先快后慢，最快每小时1gKCL，一般每小时0.75g；4注意补钾过快造成的高钾血症。3-4.5g KCL可使血钾暂升高1-1.5mmol/L，补10-12gKCL可使血钾暂时升高2.5-3.5mmol/L，但不久还可下降；5不能操之过急，每日6g 为宜；6注意补Mg；7补钾最好用生理盐水，最好不用葡萄糖溶液，否则可能会使血清钾更低。当然浓度太高(超过千分之五)只能用中心静脉补,不然对血管的刺激很大!用微泵补钾容易控制速度,比较安全!口服10%的 KCL溶液吸收好,而且安全,所以低钾患者能够口服补钾的尽量选择口服!补钾后还需要一定的时间才能达到细胞内外的钾离子平衡,所以,补钾也不要想一步登天!其实对于危重病患者的补钾，我们往往会遇见这样的情况：那就是患者血钾非常低，甚至低于2.5mmol/L以下，此时是需要快速提升血钾浓度至相对安全的水平，而危重病患者胃肠道可能又不能使用，常规补钾（0.3浓度）需要带入大量液体，这在危重病人身上往往受到极大限制。在临床上我们常常通过深静脉用微量泵直接泵入10氯化钾，1g氯化钾在12小时内泵入，34小时复查血钾，而从未出现过血钾过高及其他相关并发症的情况。本人认为从深静脉补钾，受浓度限制小（因为对血管刺激小），而速度才是至关重要的。1gKCl/h相当于13mmol/h，这是允许的补钾速度（20mmol/h）。故低钾病人紧急情况下、不能大量输液时，可以从深静脉泵入10氯化钾。当然胃肠道补钾是最安全的。安全补钾的关键不是浓度，而是速度30-40ml/h。对于胃肠道功能许可，应首先考虑或配合静脉途径补钾。补钾关键是速度和匀速，而不是浓度。外科教材上早就写明：每小时最大量20mmol/L，约合1.5g KCl。静脉补钾的途径：0.3%时应考虑应用中心静脉，以防高浓度钾对静脉的刺激造成外周静脉炎。高浓度补钾最好能在ICU中或严密监测下进行。我们的经验是1%KCl 100ml一小时匀速泵完补钾，根据低钾的程度来决定是补1g还是2g再复查血清钾后决定是否需要继续补钾。鉴于目前的 医患关系及医疗环境，建议大家在普通病房特别是家属在场时，还是谨小慎微点好。一、关于钾的代谢1、消化道内的正常代谢：成人每日摄取钾盐2-4g即能够满足代谢之需。K在食道中不吸收；胃内有少量K穿过胃黏膜细胞；小肠（主要是回肠）吸收摄入K量的90%；其余10%左右随粪便排出体外。K被吸收的可能机制：肠壁细胞由受体调节的“钠泵”主动转运直接通过小肠粘膜上皮细胞之间的连接间隙进入K在空回肠腔侧细胞膜对K几乎不渗透，入血机制是通过细胞旁短路吸收。在各种消化液中，小肠液和血浆K浓度近似，唾液、胃液、胆汁、胰液中K均高于血浆。成年人每日消化液总量为6-7L,正常情况下消化液中的电解质几乎全部重吸收，再加上摄入的电解质，消化道每日约交换K 150-200mmol左右（空肠以上部位以排K为主，回肠段以吸收K为主）。消化道内K的正常代谢和K量的稳定是血浆K的起始因素，也是总体钾量、细胞内外K量恒定在一定范围的重要保证。2、钾在消化道内的吸收钾摄入之后不停的被吸收，吸收量与摄入量固然成正相关，但吸收入血的速度应该认为是比较缓和的。有资料证明进食K后数小时当中，血K浓度变化并不大，并未见血K显著增高的现象，这虽然与肾脏进行排K调节有关，其中也可能存在着一种肠道吸收K的缓调节机制，进食后大量消化液分泌也是这种缓调节机制的组成部分。消化液的K浓度经常高于血浆K的浓度就提示着这种调节机制的存在。有时口服补K的剂量虽然比较大，但对病员总是比较安全的，其道理应该也在于此。另一方面从临床观察又发现，胃肠道对K的吸收并非随血K浓度高低调节其吸收量和吸收速度。在低血钾时，消化道总体吸收功能常受影响，因此此时多有食欲不振、恶心、呕吐，可以直接影响K的吸收；高血钾时，肠道也并未因血钾浓度的增高而对K不予吸收。(以上引自A )正常人从食物中摄入的钾在40-120mmol，变化较大。由于机体对钾的平衡调控较好，血清钾浓度不会改变：当每日摄入钾在15-20mmol时，经过4-7天后尿排出钾才开始减少，此时体内缺钾已达250mmol左右；当每日摄入钾1-10mmol时，尿钾和粪便排钾虽然有比较明显的减少，但仍较摄入的钾多，这种情况甚至能够持续21天之久。(引自B )二、关于补钾：1、在应用排钾利尿剂、肾上腺皮质醇类药物、胃肠减压、禁食、腹泻、呕吐等，都可引起钾丢失，应口服钾盐预防低钾。(引自B )2、大部分低钾血症的病人，血K浓度在3.0-3.5mmol/L之间，这样的血清K浓度一般说来不会发生严重的问题。口服钾盐即可。（氯化钾：13.3mmol/g 枸橼酸钾：8.3mmol/g 醋酸钾：6mmol/g）。(引自A、B )3、若不能口服或缺钾量很大时，需静脉滴注补钾。 （引自B ）需注意：无尿一般不补钾，除非血钾明显降低（1日无尿血钾上升0.3mmol/L）。（引自B ）常规静脉补钾方法是氯化钾1.5g加入生理盐水500ml静滴，若氯化钾浓度过高，因输液时静脉疼痛病人常不能接受；若需增加补钾量又不能大量补液时，可同时加31.5%谷氨酸钾（5.5mmol/g）10-20ml于同一液体中静脉滴入。（引自B ）补钾速度过快可发生高钾血症，因输入的钾需经过15小时细胞内外才能达到平衡,4小时才能经肾排出，一般补钾速度的限度为40mmol/h；（心脏术后出现心律失常）凡血钾低于4mmol/L，应再补充高浓度钾溶液，成人可在半小时内滴入氯化钾1.01.5g，一般心律失常可以获得纠正。（引自A、B、D）若遇到缺K所致的心律失常、呼吸肌麻痹、肠麻痹等严重病情，表示体内缺钾程度太重，补钾量应大，速度也应加快，极限浓度可提高到1%KCl，但必须有心电图监护观察。（引自A）病情严重，又限制补液时，可以在严密监视下，提高浓度达60mmol/L，此时需选用大静脉或中心静脉插管；（心脏手术）术前、术后大量利尿，往往低血钾比较多见，一般应经深静脉补钾，浓度0.3%3%不等，依据血钾情况而定。（引自C、E）A钾的代谢和临床冯连文主编 41-43 页B水、电解质、酸碱平衡失调的判定与处理张树基 罗明绮 57-63页C内科学第五版 864页D心脏血管外科学第二版 兰希纯主编 273页E心脏外科学吴清玉主编 189页CVP的正常范围：5-12CMH2O。影响因素:1.病理因素:1)升高:右心及双心衰,房颤,肺梗死,输液量过多,纵隔压迫,张力性气胸,慢性肺疾患,缩窄性心包炎.2)降低:失血,脱水,外周血管张力减退.2.神经体液因素:1)升高:交感兴奋,抗利尿激素.肾素和醛固酮分泌增加.2)降低:低压感受器作用增强.3.药物因素:1)升高:快速补液,应用去甲肾上腺素.2)降低:应用扩血管药,心衰用洋地黄后.4.其他因素导致CVP增高:1)PEEP,正压通气.2)缺氧性肺血管收缩,肺水肿.高血压的病理生理改变如果影响到上面的一些因素,可能导致CVP改变.小草急急忙忙的返青依旧；细雨迷迷濛濛的飘洒依旧。盈盈月下来，照亮你的山歌依旧；灿灿星升起，白杨树绿影婆娑依旧。好风似水，不惊你安眠依旧；鸟儿呢哝，爱的春天依旧。可我，望尽了我的花季，望尽了长长的一路落英缤纷呵！岑凯伦的绵绵春雨依旧，戴望舒的深深雨巷依旧！漂泊的船，寻找一个温馨港口；孤寂的心，渴望一声温暖问候。是你在我最落寞的时候，把亲切放在我左右；是你在我最失意的时候，把慰藉放在我心头。红酥手，黄藤酒；春如旧，人空瘦。蝴蝶双飞影孤单，泪痕红浥鲛绡透！那一叶小舟，那一双眼眸，望穿了几层山水几层楼？那一缕相思，那一缕离愁，孤独了多少暮风晨雨后？春风依旧，桃花依旧；春水依旧，明月依旧；渡口依旧，时光依旧。前世的情缘，今生的守候，多少次梦里相逢，追忆难收，点点相思堆成无言的愁。红尘多少爱，化作春水流。时光悠悠，岁月悠悠；韶华易逝 真情难留。忘情川上谁因离恨泪流？三生石前谁为痴情消廋？纵然我望断天涯孤独依旧，在桃花飘落的渡口，我依然会为你采撷相思的红豆；在海鸥飞翔的码头，我依然会为你升起祝福的星斗。你若微笑，我青山妩媚；你若安好，我绿水无忧！你若想我，我春风盈袖；你若念我，我春住心头！正所谓：“穿金戴银能怎样，平平凡凡又如何，只要你能知足，就什么都不缺”.要知道有的人虽然贫穷，但感觉很幸福；有的人虽然富有，但浮而不实，忧虑重重。当然，人间的一切不幸几乎都与钱有关，但有了钱并不代表真的幸福。乐观者的幸福府首皆拾，悲观者的幸福高山仰止。幸福到底是什么呢？幸福就是一家老、小、平平安安、团团圆圆，即使吃着粗茶淡饭，也满口香甜；幸福就是拥有一位甘苦与共、风雨同舟的知心朋友，可以有福同享有难同当；幸福就是拥有一颗平常心，过着比上不足，比下有余的日子，知足常乐！要知道幸福不是你有多少的钞票，也不是你有几座豪华的别墅、开什么牌子的名车，手上佩戴多少克拉的钻戒和多么华丽的衣裳。真正幸福的人，不一定拥有很多财富，但他们内心一定是踏实快乐的。所谓内心的幸福，是过着和谐的正常生活所感到的快乐，这种幸福和满足是任何金钱换不来的。幸福，其实很简单，不一定是高官显禄，腰缠万贯，而是要懂得怎样生活。只要您不放弃对美好生活的追求，一家人健健康康的活着，开开心心的过着，用一颗平常之心享受平淡生活的美好，快乐地度过人生中的每一天，这就是幸福！因为平淡是一种“福”,它能让我们调整心态，在五味杂陈的大千世界里去发现生活的和谐之美，做到真正的满足！正像黄磊所言：“平凡日常的记忆，最关一餐一饭。平淡生活的温暖处，也许就是与家人、孩子在一起分享美食，分享品味美食的愉快心情。无论走多远，最终也只是为了回家，回到餐桌前。”其实生命的过程，原本就是平平淡淡，