手术授权分级管理制度.doc

.手术分级授权管理制度一、手术分级授权管理（一）由我院医疗质量与安全管理委员会负责全院医师手术分级授权工作。1、手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业注册地点在本院。2、每年由手术医师所在科室按其手术操作能力、效果、医疗质量等绩效指标评价审核，确定每位手术医师手术分级，上报院医疗质量与安全管理委员会。院医疗质量与安全管理委员会组织专家组，根据其手术级别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和实际手术技能，对手术医师进行临床应用能力技术审核，审核合格后授予相应的手术权限。（二）医务处负责日常监管工作。二、临床手术分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度复杂程度和风险水平，将手术分为四级：（一）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。（二）二级手术；技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。（三）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。（四）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。三、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生专业技术资格，至少每年一次由科室和医院按其手术操作能力、效果、医疗质量等绩效指标评价审核，确定每位手术医师手术分级授权资格。（一）住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内者，或硕士生毕业，并从事住院医师工作2年以内者。2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上者，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。博士生从事临床工作1年以上。（二）主治医师1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内者，或临床博士生毕业2年以内者。2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上者，或临床博士生毕业2年以上者。（三）副主任医师1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内者，或博士后从事临床工作2年以上者。2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。（四）主任医师1、低年资主任医师：担任主任医师3年以内者。2、高年资主任医师：担任主任医师3年以上者。四、手术医师手术分级原则及管理（一）分级原则：1、低年资住院医师：在上级医师指导下，获得院内授权后，可主持一级手术。2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，获得院内授权后，可在上级医师临场指导下逐步开展二级手术。3、低年资主治医师：获得院内授权后,可主持二级手术，在上级医师临场指导下逐步开展三级手术。4、高年资主治医师：获得院内授权后，可主持三级手术。5、低年资副主任医师：获得院内授权后，可主持三级手术，在上级医师临场指导下逐步开展四级手术。6、高年资副主任医师：获得院内授权后，可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。7、主任医师：获得院内授权后，可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。8、对技术资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须已获得相应专项手术的准入资格。（二）管理办法根据手术医师从事专业、手术资格以及实际操作技能等,明确手术医师可承担的手术项目，并实行动态管理，至少每年一次由科室和医院按其手术操作能力、效果、医疗质量等绩效指标评价审核，确定每位手术医师手术分级授权资格。1、资格准入：各级医师在规定的具有申报资格的相应手术分类中同时具备下列条件者可获得相应手术资格准人：（1）做为一助完成手术例数15例；（2）在上级医师指导下作为术者完成手术例数5例者；（3）该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷；（4）经科室、医院两级评议通过者。2、资格准入程序：（1）各级医师参照手术分级原则，根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，填写“手术分级授权申请表”交科室质量管理小组组长；（2）科室质量管理小组根据其手术操作能力、效果、医疗质量等绩效指标评价审核，初步确定该医师手术分级，同时根据各科室实际工作情况安排现场手术考评时间并通知医务处。凡申请一、二级手术授权的现场考评由科室质量管理小组根据“手术授权考评表”的要求对其考评；凡申请三、四级手术授权的现场考评由医疗质量与安全管理委员会指定专家组根据“手术授权考评表”的要求对其考评。（3）现场考评结束后将考评结果、手术分级授权申请表交医务处，由医务处复核认定后，提交医疗质量与安全管理委员会讨论；（4）医疗质量与安全管理委员会授权并公示。3、资格取消及降低手术分级授权：院、科两级应对手术授权动态监管，凡手术医师同一项手术操作一年内连续发生两起及以上严重并发症（包括非计划再次手术）或医疗纠纷者，视情形取消其该项级别手术资格（降级后需重新申报）或暂时降低手术分级授权3、6、9个月。4、对取消资格者，当其在上级医师指导下作为术者完成例数5例；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时，再次按资格准入程序评定重新获得资格授权。5、擅自越权超范围手术的，予以警告、责令停止处理，严重者予以手术资格降级处理。卫生行政部门对手术资质准入、分级管理有特殊规定的，按卫生行政部门规定执行。7、任何级别手术医师的手术范围均不可超出所我院的手术范围。五、手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。（一）常规手术：1、一级手术由主治医师审批，并签发手术通知单。2、二级手术：由科主任或副主任审批并签发手术通知单。3、三级手术：由科主任审批并签发手术通知单。4、四级手术：由科主任审批并签发手术通知单。5、择期手术患者，需要全身麻醉（含基础麻醉）或者需要输血时，其手术级别相应提升一级。6、进修、实习医师无手术审批权。（二）特殊手术1、重大手术对我院界定的重大手术，必须按照重大手术报告审批的规定进行上报审批，获准后方可实施手术。2、急诊手术预期手术的级别在值班医师手术权限级别内时，可实施手术。若属重大手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告上级医师，必要时上报科主任。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权越级手术以挽救生命，不得延误抢救时机。3、新开展