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药品经营许可证变更申 请 表 填表单位：_（盖章）填表日期： 年 月 日 药品经营许可证变更申请表企业名称许可证编号经济性质法定代表人企业负责人质量负责人隶属单位经营地址仓库地址经营范围联系人固定电话移动电话申请变更内容 1、企业名称变更为： 2、法定代表人变更为： 3、企业负责人变更为： 4、质量负责人变更为： 5、经营地址变更为： 6、仓库地址：变更为增加 减少仓库 7、经营范围：增加： 注销： 8、其他：变更所附材料名称：受理意见： （盖章） 年 月 日是否需要现场核查是 否现 场 检 查人 员 意 见 年 月 日审 核 意 见 年 月 日审 批 意 见 年 月 日
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