溃疡性结肠炎诊断与治疗ppt课件.ppt

溃疡性结肠炎中西医结合诊断及治疗 ulcerativecolitis UC 副主任医师马卫平2012 3 溃疡性结肠炎 UC 是一种病因不明的慢性非特异性肠道炎性疾病 病变主要累及结肠膜和粘膜下层 范围多自远段结肠开始 可逆行向近段发展 甚至累及全结肠及未段回肠 呈连续性分布 临床主要表现为腹泻 腹痛 粘液脓血便 此病在欧美发达地区发病率高 在我国随着生活水准的日益提高 发病率也在增高 溃疡性结肠炎可首发于儿童期 但多见于20岁以后 发病第一高峰期为20 25岁 第二高峰期为50 60岁 病程自1月至30年不等 定义 阆中市中医医院 本病病因不明 发病机制亦不甚清楚 目前认为由多因素相互作用所致 主要包括环境 感染 遗传 免疫等因素 病因和发病机制 阆中市中医医院 环境因素 发达国家发病率持续增高吸烟能促进血栓形成 增加克罗恩病危险性 但能有预防UC的作用快餐食品UC的发病率 另过敏食物可能加重肠道反应 阆中市中医医院 与某些感染性肠病有临床症状相似之处 症状 病理 长期探索及可疑病原中 多种渠道检测无阳性结果发现多数学者认为细菌感染可能为其促发因素 感染因素 阆中市中医医院 免疫因素 本病常有免疫调节异常 病灶粘膜中有亢进的免疫炎症反应 参与的细胞成分有中性粒细胞 巨噬细胞 肥大细胞 T和B淋巴细胞 自然杀伤细胞等 这些效应细胞释放出的抗体 细胞因子及炎症介质引起组织破坏与炎性病变 在疾病炎症过程中又有大量氧自由基形成 加重了肠粘膜的损害程度 阆中市中医医院 p ANCA 抗中性粒细胞胞浆抗体 UC CCA IgG 结肠炎结合抗体 UC T淋巴细胞Th1参与细胞介导的免疫反应CD Th2产生体液免疫反应UC 免疫因子 介质 调节性细胞因子IL 2免疫抑制性细胞因子IL 10促炎症细胞因子等IL 6参与炎症损伤修复物质 反应性氧化产物 RCMS 一氧化氮 NO 免疫因素 阆中市中医医院 大量研究资料表明 本病在同一家族中单卵双胎高于双卵双胎患者一级亲属发病率高 其配偶发病率不高在不同种族间也有明显差别 白种人发病高于黑种人 提示其发病可能与遗传因素有关多数学者认为UC符合多基因病的遗传规律 是由许多对等位基因共同作用的结果 在一定的环境因素作用下由于遗传易感性而发病 遗传因素 阆中市中医医院 精神因素 精神抑郁和焦虑 对本病的发生与复发可能有一定的影响 认为精神因素可以是本病发作的诱因 也可以是本病反复发作的继发性表现 阆中市中医医院 UC的发病机制 作用肠道菌丛参与环境因子遗传易感者肠道免疫和非免疫系统启动免疫反应和炎症临床症状 下图直观表示 阆中市中医医院 NatClinPractGastroenterolHepatol 7 390 407 2006 环境精神心理因素 UC的发病机制 肠腔微生物抗原 免疫应答 遗传易感性 UC 阆中市中医医院 病理 病变部位 位于大肠 呈连续性非节段性分布 多数在直肠 乙状结肠 也可扩展至全结肠 如果累及回肠末端 称为倒灌性回肠炎病变早期 黏膜弥漫性炎症 可见充血 水肿 灶性出血 黏膜面呈弥漫性细颗粒状 组织变脆 触之易出血 有浅溃疡 隐窝脓肿 杯状细胞减少等 病变主要在黏膜层与黏膜下层病程中 晚期 大量肉芽肿组织增生 出现假性息肉 结肠变形缩短 肠腔变窄 少数可癌变 阆中市中医医院 临床表现 起病多数缓慢 少数急性起病 偶见暴发起病病程呈慢性经过 发作期与缓解期交替 少数持续并逐渐加重诱因 饮食失调 劳累 精神刺激 感染等临床表现与病变范围 病型及病期有关 阆中市中医医院 腹泻原因 主要由于炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍及结肠运动功能失常所致特点 黏液脓血便 活动期重要表现 腹痛 疼痛程度不一部位 左下腹特点 隐痛 阵痛 有疼痛 便意 便后缓解的规律中毒性巨结肠 持续性剧烈腹痛其他 常有腹胀 食欲不振 恶心 呕吐等 消化系统症状 阆中市中医医院 体征轻 中型者左下腹轻压痛 条状包块重型和暴发型者 明显压痛和鼓肠中毒性结肠扩张 肠穿孔等并发症时可出现腹膜炎 阆中市中医医院 全身表现活动期 低热或中等发热 重症或有合并症者高热 心率增快病情进展与恶化患者 衰竭 消瘦 贫血 水电解质失衡 低蛋白血症 营养障碍等 阆中市中医医院 肠外表现部分病人有杵状指 关节炎 虹膜睫状体炎 葡萄膜炎 结节性红斑 坏疽性脓皮病 口腔黏膜溃疡 小胆管周围炎 硬化性胆管炎 慢性肝炎等 偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病 阆中市中医医院 按本病的病程 程度 范围及病期进行综合分型根据病程经过分型 初发型 慢性复发型 慢性持续型 急性暴发型根据病情严重程度分型 轻型 腹泻4次 d以下 无全身症状 血沉正常 中型 介于轻 重度之间 一般指腹泻4次 d以上 仅伴有轻微全身表现 重型 腹泻6次 d以上 有明显粘液血便 T 37 7 P 90次 min Hb 75g L ESR 30mm h 血清白蛋白 30g L 短期内体重明显减轻 临床分型 阆中市中医医院 根据病变范围分型 直肠炎直肠乙状结肠炎左半结肠炎广泛性或全结肠炎 倒灌性 区域分布者称区域性结肠炎根据病期可分为 活动期缓解期 阆中市中医医院 并发症 1 中毒性结肠扩张 多发生于暴发型或重症病人 毒血症明显 脱水 电解质紊乱 鼓肠 腹部压痛 肠鸣音消失 WBC X线腹部平片 结肠扩张 结肠袋消失可引起急性穿孔 常因低钾 钡灌肠 使用抗胆碱药或鸦片酊诱发2 直肠结肠癌变3 其他并发症 肠大出血发生率约3 肠穿孔 肠梗阻 偶见瘘管形成 肛门直肠周围脓肿 阆中市中医医院 实验室检查和其他检查 1 血液检查 Hb 中 重度患者下降WBC 活动期升高ESR 及C反应蛋白 活动期之标志血清白蛋白 水电解质失衡PT延长 阆中市中医医院 2 粪便检查 常规检查 常有粘液 脓血便 镜检有RBC WBC及巨噬细胞病原学检查 排除感染性结肠炎常规致病菌培养新鲜粪便找阿米巴滋养体及包囊血吸虫卵及孵化 阆中市中医医院 3 自身抗体检测特异性抗体特异性UCp ANCA14 98 抗中性粒细胞胞浆抗体 CDASCA56 92 抗酿酒酵母抗体 阆中市中医医院 4 结肠镜检查 特征性病变有 黏膜粗糙呈细颗粒状 黏膜血管模糊 质脆易出血 黏膜有多发性浅表溃疡 其形态 大小不一 呈弥漫性分布 附有脓血性分泌物 黏膜弥漫性充血 水肿 可见假性息肉 炎性息肉 形成 结肠袋往往变钝或消失活检 见炎症表现 可有糜烂 溃疡 隐窝脓肿 腺体排列异常 杯状细胞减少及上皮变化 阆中市中医医院 早期溃结直肠 阆中市中医医院 早期 轻度 溃结直肠 阆中市中医医院 中度溃结直肠 阆中市中医医院 溃结乙状结肠 中度 阆中市中医医院 溃结降结肠 中重度 阆中市中医医院 溃结脾曲 阆中市中医医院 溃结横结肠 阆中市中医医院 5 X线钡剂灌肠检查 目的 确定病变部位和范围 了解病变活动性和严重性 确诊并发症和鉴别诊断表现 黏膜粗乱或有细颗粒改变 多发性浅溃疡 表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状 以及见小龛影或条状存钡区 也可见多个小的原形充盈缺损 结肠袋消失 肠壁变硬 肠管缩短 变细 可呈铅管状 息肉形成 阆中市中医医院 诊断标准 1993年全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会制定的太原标准 摘要 临床表现 持续性或反复发作的粘液血便 腹痛 伴有不同程度的全身症状 在排除感染性肠炎 Crohn病 缺血性肠病 放射性肠炎等基础上 具有上述结肠镜检查 病理 X线钡剂灌肠征象中之一项 可以诊断本病 临床表现不典型而有典型结肠镜表现或典型X线钡灌肠检查表现者可诊断 有典型的临床表现或典型既往史而目前结肠镜检查或X线钡灌肠检查无典型改变 应列为 疑诊 随诊 阆中市中医医院 临床有慢性腹泻 粘液便或粘液血便 疑诊本病时应作下列检查 1 多次粪便培养痢疾杆菌 涂片找阿米巴以及根据流行区特点作除外血吸虫病等的检查2 乙状结肠镜或结肠镜检查 兼作黏膜活检 暴发型和重症患者可以暂缓检查3 钡剂灌肠检查确定病变的性质 程度及范围 同时除外肠道其他疾病 诊断步骤 阆中市中医医院 慢性细菌性痢疾阿米巴肠炎慢性血吸虫病大肠癌肠易激综合征Crohn病 鉴别诊断 阆中市中医医院 溃疡性结肠炎与结肠Crohn病的鉴别 阆中市中医医院 治疗 控制急性发作 维持缓解 减少复发 防治并发症一般治疗 强调休息 饮食和营养纠正水 电解质失衡输血改善贫血 输白蛋白等病情严重者禁食 静脉营养开展心理治疗腹痛 腹泻对症处理 控制继发感染 阆中市中医医院 消炎药 美沙拉嗪 SASP等 免疫抑制剂 AZA 6 MP等 新型生物制剂 Infliximab等 中医药治疗抗生素微生态制剂营养支持其它 UC的药物治疗pharmaceuticals 阆中市中医医院 药物治疗 氨基水杨酸制剂 柳氮磺胺吡啶 SASP 4 0 6 0 d 分4次口服 病情缓解2 0 d 维持1 2年 5 氨基水杨酸 5 ASA 3 0 4 0 d 分4次口服 病情缓解 1 2g d 维持治疗 病变局限于乙状结肠以下 可考虑灌肠治疗SASP2g或5 ASA1g地塞米松5mg保留灌肠1次 d生理盐水100ml 阆中市中医医院 糖皮质激素 适用于暴发型或重型患者 控制 减轻毒血症泼尼松40 60mg d 分次口服 病情缓解后 逐渐递减至10 15mg d 可维持数月 免疫抑制剂 硫唑嘌呤1 5mg kg d 分次口服 疗程一年 阆中市中医医院 美沙拉嗪作用机制 5 ASA通过作用各种炎症发生的途径 抑制炎症反应发生 抑制 环氧化酶 脂质氧化酶 血栓合成酶 减少花生四烯酸产生 抑制炎症反应清除 氧自由基 抑制肠粘膜脂肪酸氧化 降低肠上皮通透性 抑制炎症反应增强 热休克蛋白表达 保护肠粘膜上皮细胞抑制 NOS活性 降低NO水平 减少炎症发生通过 PPAR 通道 负调节NF B表达 减少促炎介质IL 2 增加抑炎介质IL 10的释放 抑制炎症反应 美沙拉嗪具有非特异性抗炎作用 能够治疗肠道炎症 阆中市中医医院 Severe Moderate Mild Infliximab AZA 6 MP MTX Antibiotics Aminosalicylates ASA Corticosteroids Budesonide Surgery Bowelrest Infliximab Corticosteroids StepUporBottomUp 50 70 10 20 20 40 TCM TCM TCM 阆中市中医医院 中医药 早期介入 贯穿始终 Severe Surgery Bowelrest Moderate Corticosteroids Mild Infliximab Immunomodulators Aminosalicylates StepdownorTop down TCM TCM TCM 阆中市中医医院 中医药 早期介入 贯穿始终 目的Objectives 诱导缓解维持缓解减少并发症改善生活质量心理鼓励 Medicaltherapiesforinflammatoryboweldiseaseaimtoinduceandmaintaindiseaseremission decreasedisease associatedcomplications includingmalnutrition osteoporosis andcoloncancer andultimately improvethepatient squalityoflife LichtensteinGR GastroenterolClinNAm2004 33 2 xv xvi 阆中市中医医院 传统治疗目标新的治疗目标最新治疗目标 控制发作维持缓解预防复发 防治并发症保证生活质量 PanaccioneRetal APT2008 28 674 88 早期干预联合治疗长程治疗彻底治疗 诱导迅速反应不用激素维持治疗完全的黏膜愈合防止并发症 住院和手术提高生活质量 治疗目标的对比ObjectivesContrast 阆中市中医医院 中医药诊疗优势TCM 个体化的治疗方案审证求因 审因论治整体观念 平衡脏腑阴阳减少药毒 解决并发症配伍严谨 化解西药困惑改善症状 提高生活质量增强体质 预防复发 阆中市中医医院 个体化的治疗方案 中医特色疗法DistinctiveTherapies 辩证施治 中药内服 四联疗法 中药灌肠法 微波隔姜灸 经皮穴位电刺激 耳穴埋籽 中药足浴 辨证施膳 营养支持 阆中市中医医院 辩证施治六方剂Sixprescriptions 大肠湿热证芍药汤脾虚湿蕴证参苓白术散寒热错杂证乌梅丸肝郁脾虚证痛泻要方 四逆散脾肾阳虚证理中汤 四神丸阴血亏虚证驻车丸 AstraglusRoot RadixAstragali 加减运用贵变通 常用四联疗法SpecialDrugCombination 阆中市中医医院 溃结灌肠液 丁泽民先生经验方 清热燥湿行气活血消肿止痛 独创的治疗方法 灌肠中药Enemaherbs 阆中市中医医院 辩证以实为主者 白头翁30g黄柏10g黄连6g白芍10g甘草6g防风10g地榆20g枳壳10g 加水至800ml 煎至100ml 虑过后保留灌肠每日1 2次 辩证以虚为主者 黄芪30g党参30g白芨10g地榆20g黄连3g白头翁10g银花10g白芍10g赤石脂10g