住院患者抗菌药物合理使用的干预调查研究.doc

住院患者抗菌药物合理使用的干预调查研究彭芳辰 李颖 郝杰 温红萍 董晋钢 (山西省人民医院临床药学室，太原 030012)抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。抗菌药物在临床广泛应用的同时，不合理使用的现象也较为普遍。卫生部于2004年10月颁布了抗菌药物临床应用指导原则(以下简称指导原则)1，对抗菌药物的应用指征、合理给药方案等方面进行了要求，以期达到提高我国感染性疾病的治疗水平，减缓细菌耐药性的发展，降低医药费用的目的；并于2007年5月1日实施新的处方管理办法。为贯彻各项法规政策,提高医疗质量及抗菌药物临床应用水平，保护患者用药权益。我院于2008年组建了合理使用抗菌药物督查小组，并与各临床科室一起制定了一系列综合干预措施，使其制度化，并逐月考核。我院药剂科配合医院职能部门，在2009年对医院抗菌药物的使用进行综合干预，将世界卫生组织(World Health Organization, WHO)推荐的医院抗菌药物使用的调研指标2结合我院实际情况进行了改进，并应用改进后的指标对干预前后医院抗菌药物的使用情况进行了调查分析。现报道如下。1资料来源与方法1.1资料来源抽取2007年全年出院患者200份病历作为研究样本，利用抗菌药物合理使用国际指标进行基线调查。分析调查结果，进行多手段干预，干预后抽取2010年全年出院患者200份病历，比较2007年和2010年干预前后调查结果。1.2抽样方法样本采集利用系统抽样法，即以随机数起始，按照一定的间隔以等间隔距离从总病历中选取所需数目样本。1.3调查方法以调查及查阅原始记录的形式从医院管理部门、病案室、药库等收集医院宏观指标的数据；将患者姓名、性别、住院号、住院时间、有无用药指征，治疗应用抗菌药物前是否送病原学检查，是否按病原菌、抗菌药物药动学/药效学特点和患者的病理生理状况等选择药物品种，药物的用量、疗程、给药次数、给药途径是否符合药品说明书规定，手术预防用药开始时间、术后停药时间是否符合指导原则的要求，治疗中是否频繁更换药物，联合用药有无指征，配伍是否合理，有无禁忌证，对不良反应处理是否及时、恰当等逐项填写调查表。建立数据库，进行统计分析。1.4干预措施根据WHO/INRUD干预药物使用的定性方法(How to Use Applied Qualitative Methods to Design Drug Use Interventions)3及发展中国家抗菌药物使用的干预对策(Interventions and Strategies to Improve the Use of Antimicrobials in Developing Countries)4，结合医院的具体情况，干预情况如下：1.4.1建立管理机构和制度 成立医院合理使用抗菌药物督查小组，由主管院长任组长，组成人员包括医务科、医院感染管理科、药剂科、检验科、临床科室等相关科室负责人和经验丰富的临床专家等；制定了抗菌药物合理使用的管理制度，如抗菌药物临床应用管理办法、抗菌药物分级使用管理原则及分级目录、合理使用抗菌药物质量考核标准等，将其纳入医疗质量考核目标管理，并以红头文件形式下发到临床科室，督促各级医师认真贯彻执行。1.4.2监督管理医务科、药剂科每季度对抗菌药物进行动态监测和超常预警。将抗菌药物使用情况(如抗菌药物使用率、不合理使用率、处方合格率、微生物送检率和细菌药敏检查等)进行调查分析，公布到该院药讯、医院感染管理简讯上，进行评估比较，指出存在的问题，提出改进建议。1.4.3宣传教育 印发宣传材料:在医院药讯上开设合理使用抗菌药物专题，给全体医、药、护人员配发了常用抗菌药物临床应用手册。临床药师参与临床查房，参加疑难、危重感染患者的会诊，发挥专业优势，为临床医生选择安全有效的抗菌药物、制定正确的治疗方案提供意见。临床药师结合实际病例，在临床中以小型讲座形式普及抗菌药物知识。请感染科、检验科和临床药学方面的专家对全院临床医师进行全面培训，介绍抗菌药物的药效学、药动学、临床疗效、不良反应和细菌耐药等方面的知识。结合国内、外抗菌药物使用现状和发展趋势，对抗菌药物滥用及其后果以实例进行分析讲解，引导临床医师自觉合理使用抗菌药物，推动其知识更新。对临床一线医务人员进行定期考核，并针对每批新上岗的住院医师进行岗前培训，经考核合格后方可上岗。重视在职人员培训：医院选送医师、药师参加卫生部、药学会等组织的学习班，培养院内抗感染工作的骨干力量。对患者进行教育：药师在临床和用药咨询窗口向患者及家属宣传抗菌药物使用的基本常识，帮助患者养成正确用药习惯。2 结果2.1指标结果 本方法共用12个指标来调查医院抗菌药物使用情况。其中，3个指标用来调查整个医院的情况，指标分别是：医院是否制定管理部门核准的抗菌药物分级管理目录、在过去1年药库抗菌药物的供应情况、抗菌药物费用占医院总药费的百分率。9个指标用来调查医嘱行为，分别是：住院患者抗菌药物的使用率、住院患者使用抗菌药物的平均品种数及平均费用、住院患者抗菌药物费用构成比、接受抗菌药物治疗患者的平均治疗天数、手术患者接受预防感染抗菌药物百分率及使用天数、使用抗菌药物患者的平均住院日、接受抗菌药物治疗患者送病原学检查和药敏试验检查的百分率。详见表1。表1 抗菌药物合理使用国际指标和调研结果 指 标 干预前(2007年) 干预后(2010年)1.医院抗菌药物分级管理目录 有 有2.药库药物供应情况 全年供应 全年供应3.抗菌药物占医院药品总收入的百分率(%) 21.71 17.844.住院患者使用抗菌药物的百分率(%)* 73.50 64.005.住院患者使用抗菌药物的平均品种数(种)* 1.69 1.036.住院患者使用抗菌药物的平均费用(元) 1194.84 1508.327.住院患者抗菌药物费用构成比(%)* 11.47 9.058.接受抗菌药物治疗患者的平均治疗天数(d) 8.69 7.529.手术患者抗菌药物使用率(%) 100.00 100.0010.手术患者抗菌药物平均使用天数(d)* 8.69 6.1411.使用抗菌药物患者的平均住院日* 16.21 12.6212.接受抗菌药物治疗的患者标本送检 39.21 42.42及药敏试验率(%) 注：*差异有统计学意义(P0.05)。 抗菌药物合理使用采用的指标很多，覆盖多个方面，指标的分析也具有很重要的意义，下面我们将一些重要的指标为例进行分析，说明我院抗菌药物应用的问题。(1)指标3：抗菌药物费用占医院总药费的百分率降低将近4%，此数据为各个药房全年药品售出库实际金额计算得到的，这说明在医院的药品费用中抗菌药物的费用发生了很大的下降。(2)指标4、5：2010年抗菌药物使用率比2007年下降了9.5%，使用抗菌药物的平均品种数下降了0.66种，这说明医师使用抗菌药物更加慎重，特别是在一些非手术的患者中，没有特殊原因就没有使用抗菌药物，所以抗菌药物的使用率及品种数下降了。(3)指标7、11：使用抗菌药物的住院患者中，抗菌药物的构成比下降了2.42%，平均住院日减少了3.59天，主要由于抗菌药物降价、处方的平均品种数减少、单种抗菌药物使用天数缩短等所致。除了抗菌药物降价的原因外,还有就是法规制度、监督管理和宣传教育等综合作用的结果。(4)指标6：2010年与2007年相比，住院患者使用抗菌药物的平均费用上升了，主要由于2010年随机抽查的病历中，有几例呼吸科的重症患者，还有某些手术科室使用价格较贵的头孢三代药物，是导致抗菌药物费用增加的原因。(5)指标8：接受抗菌药物治疗患者的平均治疗天数下降了1.17天。（6）指标10：预防感染抗菌药物的使用，清洁手术通常不需要使用抗菌药物，一般平均给药时间为1天。2007年和2010年手术后用药天数分别是8.69d和6.14d，可见实施干预后用药的的时间缩短了2.55天，但距离指导原则的要求还有一定差距。(7)指标12：接受抗菌药物治疗的患者标本送检及药敏试验率上升了3.21%。2.2 预防与治疗用药及联合用药与三级用药干预前、后的情况对比2.2.1干预前、后预防和治疗性用药情况。干预前，预防性用药比例占61.91%，高于治疗性用药（34.69%）；而干预后，治疗性用药比例占26.56%，仍低于预防性用药（70.31%）。2.2.2干预前、后抗菌药物的联合应用情况。干预前，三联用药比例占4.08%，一联用药占70.07%；而干预后，一联用药比例占73.44%，远高于三联用药（2.34%）；二联用药干预前、后基本持平。2.2.3干预前、后三级抗菌药物用药情况。干预前，三级（特殊）用药比例占19.05%，一级（非限制）用药（22.45%）；而干预后，一级用药比例占25.78%，高于三级用药（13.28%）；其他用药（一、二、三级用药中更换药品）也由干预前的32.65%降至干预后的28.13%。结果详见表2。表2 干预前、后抗菌药物的预防与治疗用药、联合用药及三级用药情况对比项目预防与治疗用药联合用药三级用药治疗/例（%）预防/例（%）无指征/例（%）一联/例（%）二联/例（%）三联/例（%）一级/例（%）二级/例（%）三级/例（%）其他干预前51（34.69）91（61.91）5（3.40）103（70.07）38（25.84）6（4.08）33（22.45）38（25.85）28（19.05）48（32.65）干预后34（26.56）90（70.31）4（3.13）94（73.44）31（24.22）3（2.34）33（25.78）42（32.81）17（13.28）36（28.13）2.3用药不合理情况干预前、后比较 干预前、后不合理用药类型的统计。干预前、后统计结果显示：不合理类型除了疗程不当、药物选择不正确、术后用药时间过长的差异无统计学意义之外（P0.05），其余的差异均有明显的统计学意义（P0.05），结果详见表3。表3 干预前、后不合理用药类型对比项目疗程过长或过短例（%）药物选择不当例（%）剂量过大或过小例（%）给药次数不合理例（%）术前用药时机不正确例（%）术后用药时间不合理例（%）联合用药无指征例（%）干预前13（8.84）37（25.17）61（41.50）59（40.14）80（87.91）63（69.23）14（9.52）干预后8（6.25）33（25.78）29（22.66）24（18.75）43（47.78）41（45.56）6（4.69）从表3中可知，不合理用药构成比在干预前、后的变化较为显著。尤其需要指出的是，干预前剂量过大的占41.50%，实施干预时着重对此项强化管理，要求临床医师严格依照药典及药品说明书用药，使此项不合理用药率显著下降至22.66%。在给药次数、术前用药时机不正确和术后用药时间过长这3项中，干预前分别占不合理用药的40.14%、87.91%和69.23%，问题较为突出，实施干预后给药次数、术前用药时机不正确和术后用药时间过长分别下降到占不合理用药的18.75%、47.78%和45.56%，下降明显。可见实施干预后用药的合理水平有提高,但距离指导原则的要求还有一定差距。3 讨论为促进临床医师规范的使用抗菌药物，我院近年来运用综合干预措施强化了对全院医务人员的医院感染知识和抗菌药物合理应用的培训和监督，取得了初步成效。对2007年和2010年全院病历的抽样调查显示，2010年抗菌药物的使用率、抗菌药物使用的平均品种数和平均住院日与2007年相比有显著性下降。而且手术患者预防感染使用抗菌药物的使用天数，2010年与2007年相比也有所下降。合理用药指标的分析说明，要促进抗菌药物的合理应用，关键在于转变观念，加强教育，并通过医院内信息交流和医院感染管理科的持续监督，使临床医师能够权衡利弊，根据病情、药物抗菌谱和细菌的耐药性等科学的选用抗菌药物并适时调整。 总之，通过采取宏观调控、知识培训、监督管理等综合性干预措施，以及相关人员的积极配合，医院抗菌药物合理应用的工作一定能取得很大成果。合理的使用抗菌药物不仅直接降低患者住院费用、减少不良反应和减慢细菌耐药性的产生，还有利于医院收入的结构性调整5。而抗菌药物合理使用的管理和监督是一个系统而复杂的工程，涉及到医院乃至社会的诸多因素。因此，加强医院药事管理力度，争取全社会的理解和参与，才能最终达到降低、控制和合理使用抗菌药物的目的。参考文献：1 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则.卫医发2004285号，2004.2 The U.S. Agency for International Development (USAID).How to Investigate Antimicrobial Drug Use in Hospitals: Selected Indicators. Arlington: Management Sciences for Health, Inc., 2002: 8-25, 30.3 WHO/INRUD. How to Use Applied Qualitative Method