急性心肌梗死的诊断及治疗ppt课件.ppt

急性心肌梗死的诊断及治疗 心内科 复旦大学附属闵行医院心内科吴义林 内容 1急性心肌梗死的定义和背景2急性心肌梗死的分类和发病机制3急性心肌梗死的病理和病理生理4临床表现5实验室检查6诊断和鉴别诊断7治疗 心肌梗死危害性 1 3病人没有症状 仅体检时发现1 3病人在院外死亡 没有机会见到医生1 3病人有症状 有机会到达医院血流动力学稳定 有机会接受进一步治疗血流动力学不稳定 死亡率50 80 一年内约80 的有幸存活的病人发生心力衰竭未经良好治疗的心梗患者患者约1 3在一年内死亡 存活病人预后 2007年著名相声演员侯耀文死于 2005年著名小品演员高秀敏死于 2006年一代相声宗师马季死于 急性心肌梗死的定义 Acutemyocardialinfarction 定义 心肌缺血坏死冠脉病变基础 冠脉血供急剧减少或中断 心肌严重而持久缺血 心肌坏死 心肌梗死的背景 管腔狭窄阻塞 冠状动脉粥样硬化 血管痉挛 心肌缺血缺氧 心肌梗死 心肌梗死属于冠心病的一种 1979年WHO将CHD分为五大类型 无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死 ST段抬高性心肌梗死 ST segmentelevationmyocardialinfarctionSTEMI 非ST段抬高性心肌梗死 NoneST segmentelevationmyocardialinfarctionNSTEMI 心肌梗死分类和发病机制 心肌梗死的分类和发病机制 ST段抬高性心肌梗死 非ST段抬高性心肌梗死 心肌梗死的分类和发病机制 FusterVetalNEJM1992 326 310 318DaviesMJetalCirculation1990 82 SupplII II 38 II 46 脂质池巨噬细胞内部张力外部切变力 裂隙 大裂隙 小裂隙 Mural血栓 不稳定性心绞痛 非ST段抬高性心肌梗死 阻塞性血栓 ST段抬高性心肌梗死 动脉粥样硬化斑块 斑块破裂 血栓 动脉粥样硬化血栓形成的样例 心肌梗死的发病机制 急性心肌梗死的病理 冠状动脉病变心肌病变 二 心肌病变 显微镜下病变出现较早 冠脉闭塞后 20 30min 少数心肌开始坏死1 2h 多数心肌凝固性坏死6h 1d 间质充血 炎细胞浸润2d 1w 心肌纤维溶解 形成肌溶灶1w 2w 坏死组织吸收 纤维化6w 8w 癍痕愈合 肉眼所见的心肌坏死至少在6 12h之后 正常心肌纤维 2h后 心肌凝固性坏死 6h后 间质充血 水肿 3d后 肌纤维溶解 炎细胞浸润 3w后 肉芽组织增生 纤维化 急性心肌梗死的病理生理 AMI引起的心力衰竭称为泵衰竭 心功能按Killip分级 I级 无明显心力衰竭II级 有左心衰竭 肺部啰音 50 肺野III级 急性肺水肿 满肺啰音IV级 心源性休克 泵衰竭最严重的类型 急性肺水肿 心源性休克 心室重塑 remodeling AMI后重要的病理生理变化 梗死节段变薄 非梗死节段增厚 室腔扩大 形状变化 收缩功能减退 电活动异常 12小时 1周 3月 一 先兆 心绞痛发作性质改变 二 症状1疼痛最先出现的症状 特点 持续大于20min2全身症状坏死物质吸收所致3胃肠道症状迷走神经受刺激 CO 4心律失常发生率75 95 室性早搏最常见5低血压和休克有休克表明心肌坏死范围 40 6心力衰竭持续出汗 皮肤湿凉 急性心肌梗死的临床表现 AMI临床表现 三 体征 心浊音界正常或轻度增大HR S1 S4 心包摩擦音心律失常 心衰 休克相应体征 急性心肌梗死的临床表现 AMI实验室检查 1心电图 特征性改变动态改变定位诊断 2血清心肌坏死标记物增高3冠脉造影 1心电图对心肌梗死有确诊作用 AMI病变与心电图关系 经典观念 T波倒置 心肌缺血ST段抬高 心肌损伤病理性Q波 心肌坏死 将AMI分为Q波心梗和非Q波心梗 AMI病变与心电图关系 目前观点 ST段抬高 表示冠脉管腔完全闭塞 如不尽快干预 几乎全部进展为Q波心梗因为ST段抬高的出现早于Q波的出现 为及时挽救存活心肌 现认为 ST段抬高心梗等同于Q波心梗 将AMI分为STEMI和NSTEMI NSTEMI与UA在发病机制 临床表现 心电图变化和治疗措施方面完全相同 唯一区别是前者心肌坏死标志物升高 STEMI有其特定的发病机制 临床表现 心电图演变和治疗方法 STEMI心电图特征性改变 面向损伤区导联 ST段弓背向上抬高面向坏死区导联 病理性Q波面向缺血区导联 T波倒置 NSTEMI心电图改变有2种类型 ST段压低 伴或不伴T波倒置 无病理性Q波仅有T波倒置 无病理性Q波 STEMI心电图动态改变 超急性型 急性型 亚急性型 陈旧型 心肌梗死的定位诊断 主要根据ST段变化出现的导联确定梗死部位 广泛前壁 V1 V6导联 也可波及I aVL导联前间壁 V1 V2 V3导联心尖部 V4导联 也可波及V3 V5导联前侧壁 V5 V6导联 也可波及I aVL导联高侧壁 I aVL导联下壁 II III aVF导联后壁 V7 V8 V9导联右室 V3R V4R V5R 心肌梗死的定位诊断 冠状动脉供血范围 超急性期 早期型 前壁 超急期型下侧壁 段某 男 48岁 AMI 急性型广泛前壁 急性型下壁 右室 非ST段抬高性心肌梗死的ECG表现 1 ST段压低 0 5mm2 胸前导联T波对称性倒置 2mm 3 ST段暂时一过性抬高 1mm 4 正常 心电图胸痛病人的ECG完全正常并不能排除诊断 此类病人中1 6 有NSTEMI 4 UA NSTEMI牛永福 男 57岁2004 2 2411AM 牛永福 2AMI心肌坏死标记物 目前使用指标 肌红蛋白肌钙蛋白I或T cTnI cTnT 肌酸激酶同工酶CK MB 以往使用指标 肌酸激酶CK天冬氨酸氨基转移酶AST乳酸脱氢酶LDH 标记物升高时间高峰时间恢复时间 肌红蛋白2h12h24 48h cTnI3 4h11 24h7 10d cTnT3 4h24 48h10 14d CK MB4h16 24h3 4d CK6h24h3 4d AST6 12h24 48h3 6d LDH8 10h2 3d1 2w 不同指标特点与价值 肌红蛋白 AMI后出现最早2小时 cTnI cTnT 特异性最高 CK MB 升高程度能较准确判断梗死范围高峰出现时间可判断溶栓治疗是否成功 急性心肌梗死的诊断 典型临床表现 特征性心电图改变 心肌坏死标记物 确立CHDAMI诊断 三项中任何两项同时存在 即可建立诊断 并按AMI处理 AMI鉴别诊断 心绞痛急性心肌心包炎急性肺动脉栓塞急腹症主动脉夹层 AMI并发症 乳头肌功能失调或断裂 发生率最高 心脏破裂 多为左室游离壁 偶为室间隔 栓塞室壁瘤心肌梗死后综合征 室壁瘤 附壁血栓 急性心肌梗死的治疗 STEMI治疗原则 尽快恢复心肌血液灌注以挽救濒死心肌 防止梗死扩大并缩小心肌缺血范围 及时处理严重心律失常 泵衰竭和各种并发症 防止猝死 使患者不但能渡过急性期 且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌 AMI治疗 一 监护和一般治疗 收住CCU 休息吸氧监测护理阿司匹林 波利维 即刻嚼服300mg 300mg d 3d 75 100mg d长期 AMI治疗 二 解除疼痛 度冷丁或吗啡可待因或罌粟碱硝酸甘油 心肌再灌注 最根本 最有效解除疼痛的方法 AMI治疗 三 再灌注心肌 溶栓疗法介入疗法 PCI 紧急外科手术 CABG 三种再灌注疗法均应在发病12小时内进行 最佳时机为发病6小时内目前观点发病3小时以内 溶栓与介入相当 3小时到12小时 首选介入 AMI治疗 如何尽快恢复心肌血液灌注 方式 时间 溶栓 介入 CABG 1AMI溶栓疗法 目前国内常用三种溶栓药 尿激酶UK链激酶SK重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂rt PA 适应证 1 发病时间 12h 年龄 75岁 心电图相邻2个或2个以上导联ST段抬高 或AMI病史 新发LBBB 2 以上条件均符合但年龄 75岁 如无其他禁忌证仍应考虑 3 以上条件均符合但发病时间 12h 如仍有胸痛并ST段抬高 还应考虑 1AMI溶栓疗法 禁忌证 既往任何时候脑卒中史颅内肿瘤4周内活动性内脏出血可疑主动脉夹层严重且未控制的高血压 180 110mmHg正在使用抗凝药或有出血倾向4周内创伤史3周内外科大手术史2周内曾行血管穿刺术 1AMI溶栓疗法 AMI溶栓再通指标 直接指标 间接指标 抬高的ST段于2h内回降 50 胸痛于2h内基本消失2h内出现再灌注性心律失常CK MB峰值提前 14h以内 冠状动脉造影达TIMI血流II III级 选择安全高效溶栓剂尽早溶栓治疗 2AMI介入疗法 直接PCI 直接PTCA 支架植入 不经过药物溶栓 入院后直接进行PCI 补救性PCI 药物溶栓未成功 立即实施PCI 择期PCI 药物溶栓成功 或错过急诊PCI时期 7 10d后进行PCI 冠状动脉造影 CAG 经皮冠状动脉成形术 PTCA 冠状动脉内支架植入术 STENTING 冠状动脉搭桥 桥血管 CABG 3冠状动脉搭桥术 CABG AMI治疗 四 消除心律失常 室早或室速 胺碘酮室颤 多形性室速或药物不能控制的室速 电复律缓慢心律失常 阿托品II度以上AVB 临时人工心脏起搏室上性快速心律失常依次选用 维拉帕米 地尔硫卓 美托洛尔 洋地黄 胺碘酮 药物无效电复律 快慢 电复律 临时起搏 AMI治疗 五 控制休克 补充血容量 根据血动学参数调整应用升压药 多巴胺或多巴酚丁胺应用血管扩张药 硝普钠或硝酸甘油主动脉内气囊反搏并直接PCI AMI治疗 六 治疗心力衰竭 吗啡 度冷丁 利尿剂 主要 硝酸甘油发病24h内禁用洋地黄 AMI治疗 七 其他治疗 无禁忌症尽早使用 受体阻滞剂早期应用ACEI ARB极化液疗法溶栓或PCI后低分子肝素抗凝 右室AMI处理 右心衰竭 低血压 补充血容量应用正性肌力药 多巴酚丁胺禁用利尿剂 心肌梗死缓解期治疗 1 抗心肌缺血治疗2 抗栓治疗3 稳定斑块治疗4 有合并症时使用ACEI类药物5 内科保守无效 考虑介入或手术治疗 UA治疗 抗血小板 阿司匹林抗凝血酶 肝素 低分子肝素 心肌梗死治疗 抗栓 UA治疗 他汀类及早应用调脂药 心肌梗死治疗 稳定斑块 立普妥舒降之可定阿乐 心肌梗死缓解期治疗 1 抗心肌缺血治疗 受体阻滞剂2 抗栓治疗阿司匹林3 稳定斑块治疗他汀类药物4 合并糖尿病 心力衰竭 左室功能不全 高血压及心肌梗死后左室功能不全ACEI类药物5 内科保守无效介入或手术治疗 美国CAD治疗指南 A aspirin抗血小板聚集 或氯吡格雷 anti anginals抗心绞痛 硝酸类制剂B beta blocker预防心律失常 减轻心脏负荷bloodpressurecontrol控制好血压C cholesterollowing控制好血脂cigarettesquiting戒烟D dietcontrol控制饮食diabetestreatm