心包炎 ppt课件.ppt

心包疾病 1 心包的二层结构 心包由外纤维层和单层的间皮细胞组成的内浆膜所构成 内浆膜层紧贴于心脏和心外膜脂肪表面 构成脏层心包 并返折衬于外纤维层内面共同构成壁层心包 2 心包的血供 源于主动脉小分支 乳内动脉和膈肌动脉 3 受迷走神经 左侧喉返神经 食管神经丛 星状神经节 第1背侧神经节 以及心脏 主动脉的横膈神经丛的支配 4 心包液和心包内压 正常人心包腔内含有50ml清澈液体 正常的心包液类似于血浆的超滤液 脏层心包是正常的心包液和疾病状态下大量渗液的源泉 哺乳动物的心包和胸膜腔之间可通过 无数直径 50u的微孔发生直接交通 心包腔液体的引流有二条途径 即通过壁层心包引流至胸导管和经右侧胸膜腔引流至淋巴导管 正常心包腔内压力是零或负值 正常人呼吸时胸腔内压力的变化可以传递到心包腔和心腔内 5 急性心包炎 急性心包炎是一个由心包炎症导致的综合征 特征为胸痛 心包摩擦音和心包积液 严重者可出现心脏压塞 并且伴随一系列心电图的异常变化 6 病因 急性非特异性感染 病毒 结核菌 细菌 真菌 寄生虫 立克次体 结核性心包炎是我国目前最常见的急性心包炎的病因 自身免疫性疾病 急性风湿热 系统性红斑狼疮 类风湿性关节炎 硬皮症 混合性结缔组织疾病等肿瘤性疾病 肺癌 乳腺癌 白血病 淋巴瘤 7 尿毒症 未经治疗的 与血液透析有关的6 放射和创伤7 药物性 盐酸肼苯哒嗪 普鲁卡因酰胺 苯妥英钠 异烟肼 阿霉素等 滞后心肌 心包损伤后综合征 心肌梗死后综合征 心包切开后综合征 邻近器官疾病 急性心肌梗死 肺梗死 夹层主动脉瘤 粘液性水肿 8 病理和病理生理 急性心包炎可分为纤维蛋白性心包炎和渗出性心包炎两种病理类型 在急性期 心包的壁层和脏层上有纤维蛋白 白细胞及少许内皮细胞渗出 此时尚无明显液体积聚 称为纤维蛋白性心包炎 随后如液体增加 则转变为渗出性心包炎 液体量由100ml至2 3L不等 9 10 11 积液一般在数周至数月内吸收 但可伴随发生壁层与脏层的粘连 增厚及缩窄 液体若在短时间内大量积聚则可引起心脏压塞 心包炎症也可累及纵隔 横膈和胸膜 12 临床表现 症状 纤维蛋白性心包炎 胸骨后 心前区疼 主要症状咳嗽 呼吸困难 呼吸困难是心包积液时最突出的症状 全身症状心脏压塞的症状心包积液对邻近器官压迫的症状全身症状 摩擦 疼痛 13 体征1 心包摩擦音 心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型体征 2 心包积液的体征 250ml心尖搏动心浊音界心音心包叩击音Ewart征 左肺受压的征象 在左肩胛骨下可出现浊音及支气管呼吸音 称心包积液征 Ewart征 3 心脏压塞体征 体循环静脉淤血心排出量下降奇脉急性心脏压塞表现为 血压突然下降或休克 颈静脉显著怒张 心音低弱 遥远等 称为Beck三联征 4 心律失常 beck三联征 颈静脉怒张 动脉压下降 心音遥远 14 2012真题29 纤维蛋白性心包炎的典型体征是A Ewarrt征B 奇脉C 心界扩大D 心包摩擦音E Kussmaul征2 提示心包积液的体征是A Musset征B 脉短绌C Ewart征D Roth斑E Duroziez征 15 17zlzt 16 2013执业真题 17 2014真题b 18 实验室检查 常规检查胸部X线 对渗出性心包炎有一定价值 若心包积液少于250ml 则X线难以检出其存在 19 2016zlzt 20 21 心电图检查 1 ST段抬高 除aVR V1导联外 所有导联ST段呈弓背向下性抬高 2 T波低平及倒置 一至数日后 ST段回到基线 出现T波低平及倒置 3 P R段压低 除aVR V1导联外P R段压低 4 QRS低电压 大量积液时可见电交替 5 无病理性Q波 常有窦速 22 23 超声心动图 可见心包增厚 室壁活动减弱 室间隔矛盾运动等 但这些均非特异而恒定的征象 心包穿刺血清心肌酶心包活检 24 25 心前区疼痛心包摩擦音相对浊音界或心影增大疑有心包积液时 可行心包穿刺和其他相应检查 病因鉴别 诊断要点 26 27 2016zyzt 28 常见心包炎的鉴别及治疗 29 30 31 心包炎鉴别要点小结 化脓性心包炎 脓性积液 原发感染病灶 败血症史结核性 血性 结核菌素试验 原发性结核病史肿瘤性心包炎 多转移性肿瘤 原发性肿瘤可见间皮瘤急性非特异性心包炎 发病前常有上呼吸道感染史心脏损伤后综合征 心脏手术创伤史 32 2013助理真题87 男 20岁 低热 气促 腹胀14天 查体 心界向两侧扩大 心尖搏动点位于左侧心界侧 心音低钝 心脏各瓣膜区未闻及杂音 肝肋下3cm 胸部X线片提示 肺叶清晰 心增大 心电图 窦性心动过速 QRS波群低电压 广泛性T波低平 该患者最可能的诊断A 缩窄性心包炎B 肥厚型心肌病C 急性心肌梗死D 风湿病心脏病E 急性心包炎 33 鉴别诊断 扩张型心肌病充血性心衰AMI其他 34 一般治疗 卧床休息 营养 对症 病因治疗 结核性 化脓性 风湿性 非特异性 解除心脏压塞 治疗 35 2014真题a 36 预后 AMI 恶性肿肿瘤 SLE预后差 感染性心包炎 及时有效治疗可痊愈 部分可留心肌损害或至缩窄性心包炎 37 谢谢 38 慢性心包炎 39 慢性粘连性心包炎 心包无明显增厚 心功能不受影响 慢性渗出性心包炎 心包渗液长期存在 慢性缩窄性心包炎 形成坚硬的疤痕组织 心包失去伸缩性 40 结核性化脓性 创伤性非特异性放射治疗 心脏直视手术类风湿性 SLE 尿毒症 恶性肿瘤及其它感染 病因 41 1 壁层和脏层心包广泛粘连增厚钙化 心包腔闭塞为纤维疤痕组织外壳 整个心脏和大血管根部或为局限性 0 2 2cm厚多为致密的胶原纤维构成 斑点 片状 部分心包有结核性或化脓性肉芽肿 心肌萎缩 纤维变性 脂肪浸润和钙化 病理解剖 42 心包为失去弹性坚硬的大小固定的心脏外壳 限制心脏扩张心室舒张中晚期心室扩张突然受限制 心包叩击音 心搏量减少 代偿性心率增快 活动增加时 呼吸困难 BP下降 病理生理 43 隐袭性 于急性心包炎后数月至数年出现 常为2 4年 体征常比症状显著 临床表现 44 最早期症状 劳累后呼吸困难呼吸困难原因 心排量相对固定 活动后不能增加 大量胸腔积液大量腹水抬高膈肌 活动能力减低 心悸 咳嗽 乏力 眩晕周围水肿腹部疼痛 膨胀感 食欲下降 浮肿 症状 45 心脏本身的表现 心尖搏动减弱 消失 心界正常 稍增大 心音轻而远 心包叩击音 心率增快 窦性心律 可有房早 房颤 房扑等 体征 46 心脏受压的表现颈静脉怒张 肝肿大 腹水 胸腔积液 下肢水肿 奇脉 脉压小等 缩窄性心包炎腹水特点 早于下肢水肿 量大 原因 静脉压缓慢 进行性持续升高皮下小动脉痉挛心包粘连部位以下腔静脉附近最为显著肾血流量降低少 水钠潴留轻 47 实验室检查 无特征性 轻度贫血 肝功能损害 蛋白尿 心电图 QRS波低电压 T波低平或倒置 50 P波增宽有切迹 右心室肥大或右束支传导阻滞 心房颤动 辅助检查 48 X ray 心包钙化 最可靠 呈不完整的环状 心影大小可正常 50 心影轻度增大 心包膜增厚心包腔内残余积液膈肌升高心脏邻近胸膜增厚 为普遍性增大呈三角形 球形 心缘变直或形成异常心弓 上腔静脉扩张等 透视心脏搏动减弱或消失 49 50 超声心动图 可显示心包厚度 钙化和积液 可清楚显示其病变程度和部位 有助于鉴别诊断 51 52 四腔心切面示缩窄性心包炎 心房扩大 心室腔变形 53 CT 对心包增厚特异性和分辨率相当高壁层增厚0 5 2cm呈致密组织现象 心导管检查 肺微血管压 肺动脉舒张压 RV舒张压RA平均压和腔静脉压均显著增高且接近相等 心排血量减低 54 55 56 心包活检 对于原发性缩窄性心肌病或心内膜纤维化等疾病 与缩窄性心包炎有相同或相似的病理生理学过程 临床很难诊断 必要时应取心包和心内膜心肌活检以鉴别 57 体征 体循环淤血 腹水 肝大 颈静脉怒张及静脉压显著增高 无显著心脏扩大和瓣膜杂音 病史 有急性心包炎历史 辅助检查 X ray 心包钙化 ECG QRS波低电压T波低平或倒置 P波增宽有切迹 CT MRI 诊断及鉴别诊断 58 59 60 及早行心包彻底剥离术效果较好 预后差 病程长 心肌明显萎缩 心源性肝硬化 预后 61 治疗 心包剥离术术后不能立即过重增加心脏负担术后4 6月才能逐渐出现疗效 指征 心脏进行性受压 不能用单纯心包渗液解释者 心包渗液吸收过程中心脏受压征象越来越明显 心包腔注气时发现心包壁层显著增厚 CT MRI显示心包增厚和缩窄 心包感染基本控制 62 谢谢 63 奇脉 是指大量心包积液患者在触诊时 桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失 呼气时复原的现象 奇脉也可通过血压测量来诊断 即吸气时动脉收缩压较吸气前下降10mmHg或更多 机制 1 吸气引起心包腔和右房压下降 腔静脉回流右室的血流增加 室间隔向左室移位 从而使左室充盈减少 2 吸气时胸腔内压降低 血液较易流入顺应性较大的肺静脉 从而减少了左室充盈 吸气时 肺静脉循环和左室舒张压之间的压差暂时下降 引起吸气时血液汇集于肺内 应强调奇脉实际是正常变化的加剧 正常吸气时左室每搏量减少约7 动脉压降低3 奇脉的非特异性 奇脉也可出现于肺气肿 支气管哮喘 大量胸腔积液以及大面积肺梗塞患者中 奇脉偶见于缩窄性心包炎和限制