眼损伤法医学鉴定.doc

眼损伤的法医学鉴定一、案情及病史采集（略）二、眼科检查 (一)视功能检查 视功能检查包括视觉心理物理学(视力、暗适应、色觉、视野、对比敏感度等)和视觉电生理两大类方法。视力即视敏度(visual acuity)，实际上是眼的中心视力，即测定视网膜中央黄斑中心凹处相邻两点的光学分辨能力。中心视力就是视网膜黄斑中心的功能，分为远、近视力，后者又称阅读视力。 1远视力检查我国目前以国际标准视力表和1990年卫生部颁布的对数视力表记录来作为标准视力记录，欧美则多用Snellen视力表。两表的表上符号大小是根据视角原理设计的。视力检查需要光线充足或用人工照明。被检人距视力表5m，使10这一行与被检眼在同一高度。两眼分别检查，一般先检查右眼，后检查左眼，从上至下指出字形视标开口的方向，把回答正确的最小视标一行的字号记录下来，如右眼12，左眼15。正常远视力标准为1O。如果某行视标只有半数以下看对，可用加减方法表示之。例如，1O行只看正确两个，可记作O9十2；10行只有一个视标看错，可记作1O-1。戴眼镜者必须测裸眼视力和戴镜的矫正视力。如果远视力未达到正常，可在眼前加用针孔镜，以检查针孔视力。 视力低于O5者，该行视标的每个字都应认出；低于1O者，每行容许错认一个视标；高于1O者，可错认两个视标。 视力不能辨认O1者，让被检人逐步走近视力表，直至认出01视标为止，并根据走近后的距离换算视力。例如，3 m处才能看清01，则视力为3/50.1=0.06(按公式V=01d/D计算，V为正常眼看清该行的距离，d为被检人看清该行的距离）。 指数(counting fingers，CF)：走近1m不能辨认0.1者，这改用手指。被检人背光而立，如50cm处能说出指数，则视力为指数/50cm(V=CF/50cm) 手动(hand movement，HM)：手指近到眼前5cm分不清的，则改为在被检人眼前左右摆动。记录能看到的距离，如手动/20cm（V=HM/20cm）光感（light perception，LP）,不能看到眼前手动者，应在暗室内用烛光或手电筒射眼睛，记录看到光亮为有光感（LP）,不能看到者为无光感。有光感者记录下看到光的距离，一般到5m为止。如果5m远处存在光感。可以进一步检查视网膜各部位的光感，即光定位。光定位实质是周边视力检查，方法是将光源移到距离眼前1m，把另一眼严密遮盖，让被检人注视前方不动，再将光源置于上、下、左、右、左上、右上、左下、右下和中央9个方位让其分辨光源的位置，根据正确与否分别记录“+”或“-”。借以了解视网膜、黄斑和视神经的功能状况，此方法在法医学伤残评定中甚为重要。 根据国家视力检查标准(GBIl5331989)要求，从1990年4月起我国正式使用对数视力表作为标准视力记录。职工工伤与职业病致残程度鉴定采用对数视力表或国际标准视力表，道路交通事故受伤人员伤残评定采用国际标准视力表，人体损伤程度鉴定视力检查采用国际标准视力表。视力记录可采用5分记录(对数视力表)或小数记录两种方式。 对于严重视力减退，特别是主诉视力无光感的伤者，其法医学鉴定多属于有法律纠纷的案例(伤害、工伤、交通事故伤残)，视力检查显得非常重要。同时，严重眼外伤以及伤后诊疗过程中的视力检查结果，对于估计治疗终结及预后，是最重要的判断依据之一。 2近视力检查 常用的有标准近视力表或Jaeger近视力表。在充足的照明下距离眼30cm，分别检查右眼、左眼。由于近视眼病人喜欢近看，因而可以让被检人自行改变距离，如J1(20cm)，把改变的距离一并记录即可。因此，用近视力表检查近视力时，可以改变距离以测其最佳视力；对于某些明显屈光不正者，也可以改变距离测定其最佳视力和估计其屈光性质和度数。只是要注意，由于近视力表的距离改变后，视角变化在视网膜上成像的大小亦会发生相应改变，所以应按下表所列数据予以校正，换算成标准的近视力。近视力校正参考表检查距离（cm） 5 6 8 10 12 15 20 25 30 40 50校正数 -0.8 -0.7 -0.6 -0.5 -0.4 -0.3 -0.2 -0.1 0 +0.1 +0.2 3视野检查视野(visual field)是眼球向正前方固视不动时，所见的空问范围。注视的中心点，称为“中心视力”，约占视野的5范围。中心视力以外的视线又称为周边视力(peripheral vision)，它是重要的视功能之一。正常视野分为中心视野与周边视野。中心视野是指视网膜黄斑部注视的视野(或中心视力)，即视野中央025；周边视野是指黄斑部注视点以外的视野，即25以外的视野。视野检查对眼底病与视路的病变有重要的诊断价值。周边视力是指黄斑中心凹以外的视网膜功能其敏锐度远低于中心视力但能感知周围环境物体方位，以及外界物体运动状况及其速度使视功能更为完全。 正常视野范围除受视标、照明、颜色等因素影响外还可因鼻梁的高低、睑裂和瞳孔的大小有所差异。因此视野检查应记录视标大小、颜色、视野范围、瞳孔大小以及睑裂宽度，在复查时条件应与首次检查一致以便比较。职工工伤与职业病致残程度鉴定标准中，周边视野检查要求视标颜色为白色，视标直径为3 mm检查距离为33视野背景亮度为315asb。正常健眼白视野平均值为：上方为56下方为74。颞侧为9l，鼻侧为65。 视神经乳头投射在视野上为一个椭圆形的视野缺损，属生理性的，故称为生理盲点。 (1)周边视野检查：简单对比法。被检人与检查者面对，眼位等高，相距O5 m。检查右眼时，被检人的右眼与检查者的左眼彼此注视，并各遮盖另眼；检查左眼时，反之，检查时用手指或持一棉球置于两人之间，自周边向中心移动，嘱被检人在看到手指后立即告知。这样，检查者就可用自己所察觉的视野范围(即正常视野)与之进行比较。接着分别在上、下、内、外、内上、内下、外上、外下8个不同方位依次检查。此法简单易行，不需要特殊设备。如果病人能在各方向与检查者同时看到手指，则大体属正常视野。周边视野计(perimeter)检查。周边视野计包括：A弧形视野计。该视野计用来检查视野周边部是否有缺损或其他特殊形态的病理性改变。B星群视野计。该视野计检查易于发现一些相对性的视野缺损。C弧形光点投射视野计。做弧形视野计检查时，病人下颏固定于视野计的下颏托上，遮盖一眼，被检眼在水平位置注视视野计的固视点，相距330 mm。将视标由周边向中心慢慢移动，记录能看到视标(如色视标，则要分清视标的颜色)的弧度数，反复数次，测量各个经线度数。最后将周边视野纸上记录的各点连接起来，即为被检眼的周边视野范围。视标直径常用3mm和5 mm，颜色分白、蓝、红、绿。 (2)中心视野检查：用平面视野屏(campimeter)检查中央30范围以内的视野。平面视野屏为无反光的黑色正方形绒布，面积一般为l m2，屏面绘有弧线和经线。被检人坐于屏前1m处，被检眼与屏中心固视点等高(另一眼遮盖)，选用1 mm-5mm直径视标，沿经线移动视标，记录方法类似周边视野检查，检查结果转录于记录纸上。这样的检查，可比周边视野放大3倍，便于查出较小的中央视野缺损。 (3)电脑自动视野计：利用电子计算机程序控制的静态视野计，只需要检查者根据临床初步印象，选择所需程序进行人机对话，机器会自动监测及自动记录分析结果，提示诊断。静态视野计检查是从被检人对光的敏感度检测来对视野缺损的程度做定量分析，精确地进行视网膜光阈值的定量测定，并以光敏度的改变来定量描述视野损害程度，整个检查过程由计算机自动控制。 电脑自动视野计的种类主要包括：Humphrey视野计；Octopus视野计；Tubinger视野计。另外还有北京、天津生产的HODSl型视野计和TBCl型电脑自动视野计。 电脑自动视野计的自动记录是以曲线图、数字图和灰度图等进行的。常用灰度图最清晰，在缺损最严重处最黑，靠近正常敏感处为淡灰，可表示视野缺损的部位及范围和缺损程度。视野检测结果附有可靠性参数，以确定病人反应的可靠性，如Humphery视野计的固视丢失率(正常20)，假阳性率(正常的33)，假阴性率(正常33)。 (二)斜视及复视检查 1斜视 大脑中枢失调，眼外肌力量失衡，两眼不能同时注视目标时，视轴呈分离状态，其中一眼注视目标，另一眼则偏离目标，这一情形称为斜视(strabismus)。当双眼的眼位表现有偏斜倾向，但通过正常的融合机制而已控制的现象称为隐斜(heteropharia)。斜视可分为共同性斜视与非共同性斜视(即麻痹性斜视)两大类(见下表)。麻痹性斜视(paralytic strabismus)是由神经核、神经和眼外肌器质性病变。导致单条、多条眼外肌完全或部分麻痹，而引起的眼球向麻痹肌作用的相反方向偏位的现象。外伤麻痹性斜视多由眶及颅脑损伤造成颅底骨折波及第脑神经，或眶上裂骨折波及第脑神经，以及眶上缘挫伤发生的滑车移位等引起。麻痹性斜视与共同性斜视的鉴别麻痹性 共同性发病 眼球运动斜视角 复视 代偿头位 骤然 向麻痹肌动作方向障碍 第二斜视角大于第一斜视角 有 有 逐渐发展 无异常 第二斜视角等于第一斜视角 无 无 遮盖试验(Cover test)是一种简单的斜视定性法。检查者与患者相对而坐。距离05 m，取一张宽5cm长15cm硬纸板作为遮盖板，分别检查注视33 cm以外目标和5 m以外目标时的眼位情况。遮盖法有两种：一种为单眼遮盖法(交替遮盖法或连续遮盖法)，即在检查时总是有一只眼被遮盖；另一种为遮与不遮法，在检查时先遮一只眼然后去掉遮盖板看两眼能否同时向前注视一目标及眼球复位速度，并检查眼球运动以确定每条肌肉功能有无异常。 斜视角检查法：斜视角有主斜角(第一斜视角)及副斜角(第二斜视角)之分。健眼固视时，斜眼偏斜的角度为主斜角；斜眼固视时，健眼偏斜的角变为副斜角。检查斜视角时，需要测量主斜角及副斜角以协助诊断。 眼球运动检查是确定每条肌肉功能有无异常。先让伤者双眼追随视标，即向左、右、左上、右上、左下、右下6个方位转动眼球，以检查双眼同向共同运动的能力；然后，将视标移远、移近，以测试其异向共同运动能力。检查向水平方向同向转动情况，外转时角膜缘应达外眦角，内转时瞳孔内缘应达上下泪小点连线，辐辏时角膜内缘应达上下泪点连线。检查向上下方向转动的情况，上转时角膜下缘应与内外眦连线在同一水平线上，下转时角膜上缘应与内外眦连线在同一水平线上。检查向各斜向方向注视情况时，应比较两眼运动幅度是否一致。如果某眼向某一方向运动达不到应有的幅度，或显震颤样运动，则表示向该方向运动的眼外肌功能不足；如果向某一方向运动时超过正常的幅度，则表示向该方向运动的眼外肌功能过强。故眼球在麻痹肌行使作用方向上的运动明显受限，明显偏向予斜商麻痹肌作用方向的对侧。 代偿头位是麻痹性斜视的特征之一，遮盖一眼则代偿头位即可消失。眼性眩晕与步态不稳是后天性麻痹性斜视比较突出的临床症状，主要是由复视所引器。遮盖患者一眼，则症状会很快消失。2. 复视检查 复视检查复视检查有红玻璃试验和同视机检查。(1)红玻璃试验：这是一种简便而快速的方法，可以对受累肌肉作出较准确的诊断，是麻痹性斜视的最常用的检查法。检查时在半暗室进行，让被检人戴红绿眼镜（习惯上右红，左绿或不戴）。检查人持长形灯或烛站在被检人面前0.5m或1m远处，被检人头部固定于正直位，仅眼球可转动注视各方向的灯光，检查距离要一致，转动眼球的角度各方向约需1520。如是复视者可见一红一绿两个灯光或一红一白两个灯光。 复视的类型：外转肌(外直肌、上下斜肌)麻痹时产生同侧复视；内转肌(内直肌、：下直肌)麻痹时产生交叉复视。上转肌(上直肌、下斜肌)麻痹时，眼位低，物像高：下转肌(下直肌、上斜肌)麻痹时。眼位高，物像低。 (2)同视机检查：该方法方便、准确，是诊断麻痹性斜视、对比疗效和设计手术时最常用微的斜视定性定量检查法。同视机上装有使镜筒向6个不同注视方向改变角度的旋钮。可使患者视线指向任一方向，测定各方位的斜视角度。检查时，用同时知觉图片。在两眼分别注视下，水平斜视测左、右各方向15，垂直斜视测左、右、上、下各方向15，共6 个方位的自觉斜视角或他觉斜视角。三、视觉电生理学检查 现代视觉电生理已系列化，包括眼电图(electrooculogram，EOG)、视网膜电流图 (electroretinogram，ERG)、视觉诱发电位(visual evoked potential，VEP)等，也包括在特定 条件下记录到的早期感受器电位(ERP)。视觉电生理可以表达视网膜色素上皮、视感受 器、视网膜第二级及第三级神经元、视路和视皮层等视觉系统的功能状况与变异，还可以观察和分析它们彼此间的联系，如视网膜视皮层时程(retinacortex timing，RCT)等。视觉电生理检测是一类能够客观评价视觉系统生理、病理状态的方法，即对眼外伤后的视网 膜功能状况、视觉传导通路是否完整以及损伤程度等的检测，具有客观、准确、无损的特点。 (一)视网膜电流图 ERG ERG在视觉电生理中最具有代表性，它是光刺激视网膜后，在视网膜上节细胞生物电活动之前可记录到的一组电反应，代表了视感受器到视网膜各层的电活动。正常人的视网膜电流图分为：暗适应视网膜电流图，主要反映视杆细胞的功能。明适应视网膜电流图，反映视锥细胞功能。局部视网膜电流图，可确定视网膜病变部位。在临床上已发现，仅用全视野ERG的记录方法，不能确定局限在视网膜某个部位的病变。例如，中央凹和黄斑区有病变的病人，其视力虽已降到01，但仍可得到一个正常的全视野ERG；相反，视网膜色素变性者，其视野虽已缩小到10，但视力可保持在1O，全视野的ERG将记录不到反应。图形视网膜电流图，可作为区别黄斑部和周边部视网膜功能的一种方法。 ERG是综合电位反应，用于视网膜层功能状态的判断。ERG是视网膜的感光细胞在光照或图像刺激下所产生的一组复合电反应，按刺激条件分闪光刺激法(FERG)和图形翻转刺激法(PERG)(见下图)。FERG主要反映视网膜第一级、第二级神经元的功能状态；PERG主要反应第三级神经元的功能状态。根据国际视觉电生理协会(ISCEN)制定的标准化方案规定，FERG包括三种反应图：视杆细胞反应；视锥细胞反应；最大视网膜反应。视杆细胞反应是在暗适应条件下，以弱蓝光为刺激诱发出的主要反映周边部视杆细胞功能的视网膜反应。视锥细胞反应是在明适应状态下，以自光、红黄光、蓝绿光为刺激诱发出的主要反映黄斑部视锥细胞功能的视网膜反应。最大视网膜反应是在暗适应条件下，以白光刺激诱发出的视杆、视锥细胞整体反应。ERG的主要观测指标是a、b波的波幅、潜伏时间和振荡电位。正常图形ERG的各成分 ERG作为一种判断视网膜功能的客观检查方法，对眼外伤伤者的视功能判断及预后判断等均有重要意义，特别是对金属沉着症的早期诊断有重要价值。当玻璃体内金属异常分解扩散损害内层视网膜时，ERG首先表现b波振幅低，而a波振幅正常或病理性增高。随着金属异物向外层视网膜扩散，光感受器受损，a波振幅也进行性下降，最终导致光感受器功能有丧失，ERG呈熄灭型。 眼外伤，特别是眼球钝挫伤后，视网膜震荡、出血、变性、穿孔、脱离，都会引起ERG的改变。其中，以明适应条件下的ERG改变为明显，表现为a、b波潜伏时间延长，幅值降低，振荡电位降低甚至消失；严重者无a、b波，呈熄灭型。 多焦视网膜电流图(multiplefocus electroretinogram，mERG)和多焦视诱发电位(multiplefocus visual evoked potential，mVEP)是从多道输入的ERG视野地形图衍生而来的一种视觉电生理检查法。它最早见于20世纪90年代初Sutter等人研制的一种多焦(或称多刺激视野)ERGVEP(multifocal ERGVEP)，它的记录原理和分析方法不同于刺激全视网膜的闪光ERG和黄斑区的局部ERG，是一种应用m系列控制伪随机刺激方法。同时，它分别刺激被人为划分成多个刺激小区的视网膜多个不同部位，用一个常规电极记录多个不同部位的混合反应信号。这些电信号反映了视系统的近似线性和非线性的特征再用计算机做快速Fourier变换，把对应于各部位的波形分离提取出来，并将视网膜各部位的反应振幅构成立体地形图，从而可定量和直观评价视网膜功能。目前，该项技术作为临床视觉电生理的最新手段正在全世界逐渐推广应用，它比全视野的闪光ERG和闪光VEP具有更高的空间分辨力。多焦ERG克服了全视野ERG的不足可检测出受刺激的视网膜多个部位的反应，并通过反应密度构成立体地形图，从而达到精确、敏感和快速地对黄斑区和后极部视网膜各区域视功能进行定量，并作出直观评价。在记录多焦ERG时在枕区记录到的电位就是多焦VEP，其记录技术和多焦ERG的基本相似。从记录技术上说多焦VEP比多焦ERG要方便一些，因为它受到外界的干扰较小；从分析技术的要求上说多焦VEP似乎要比多焦ERG复杂得多。到目前为止都还未积累足够的经验。 (二)眼电图 EOG EOG是检测眼前极(即角膜)与眼后极之问存在的电位差又称眼静电位。它随光适应状态的变化而改变。EOG的起源部位是脉络膜和外界膜之间的区域，视网膜色素上皮是电位发生的最重要结构。EOG主要反映视网膜色素上皮一光感受器复合体功能状况。其机理为被检眼在特定光适应状态下，以某一固定角度和速度左右交替转动，通过皮肤电极（内、外眦部皮肤）可间接接测量随光适应状态而发生缓慢变化的眼静电位值。在相对稳定的光适应状态下，眼静电位是相对稳定的当被检眼的光适应状态发生变化时，眼静电位也随之相应变化。如果在紧邻被检眼的内、外眦部位安置两个皮肤电极，让被检眼在特定的某一速度光适应变化的状态下，其眼球以某一固定的速度及角度左右交替运动，这时通过过两个皮肤电极便可间接俭测到眼静电位也在进行某一相应的缓慢变化。 到目前为止对EOG的定量分析仍采用Arden法，即计算：谷电位值暗适应时最小电位值；峰电位值明适应时的最大电位值；暗谷时间暗适应开始至谷电位值时间；光峰时间明适应开始至峰电位值时间；差值峰与谷电位值的相减值；比直峰与谷电位值之商。 在临床实践中，EOG的观测指标主要有光峰电位、光峰时间、暗谷电位、暗谷时间、Arden(阿登)比及gliem比。眼外伤时，EOG主要表现为光峰电位降低、光峰时间延长、Arden比降低(在视网膜及脉络膜损伤时更明显)。 (三)视觉诱发电位 VEP 视觉诱发电位是大脑皮层对视觉刺激发生反应的一簇电信号，又称为视觉诱发皮层电位(visual evoked cortical potential，VECP)。研究表明，其生物电信号是在大脑皮层视觉中枢17区产生，主要是中心视野10以内的视网膜神经纤维在大脑皮层中枢的投射区。VEP是指给眼部闪光刺激(FVEP)或图形刺激(PVEP)，在枕后部记录到的大脑视皮层电位，其幅值在0V20V之间(见图)。此电位主要反映中心视功能状态。有学者认为最大范围是视网膜中心约20以内，也有学者认为主要反映视通路功能状态，从视乳头黄斑束一视乳头束一视神经一视交叉一外侧膝状体一视放射一视皮层电位活动状况。正常人图形翻转VEP波形 VEP是通过计算机平均叠加技术得到的一组波形。视觉通路上任何部位的损伤，均会导致视觉诱发电位的异常，尚不能区分视神经损伤抑或视网膜损伤。视觉诱发电位的波形随视觉刺激类型的不同存在差异。VEP的主要观测指标是P100波的波幅、潜伏时间及P100波空间频率阈值。潜伏时间主要反映视神经的传导功能，波幅主要反映黄斑部视网膜感受功能，PVEP主要反映黄斑中心凹的形觉功能。眼损伤后，VEP主要表现为P100波潜伏时间延长、波幅降低，甚至消失，可以较客观地反映眼底及视神经的功能。 VEP的变异较大，特别是闪光VEP，主要来自于个体差异和背景干扰，被检人的屈光状态、年龄、性别等因素也或多或少地对其有影响。VEP存在一定局限性，故在眼屈光间质混浊或视力严重低下，以致不能看清图形的鉴定中仍需要用FVEP。在对儿童、伪盲和癔症患者的VEP检查结果进行评价时，当VEP正常者可支持原诊断，但VEP异常却不能否定原诊断。若外伤后视力丧失者，当EOG、ERG正常，则病损部位在视网膜神经节细胞以上至大脑皮质。多数学者研究指出，对于矫正视力低于O1者多不能诱出图形翻转视觉诱发电位(pattern reversal visual evoked potential，PRVEP)波形，低于O05者几乎不能诱出VEP波形。因此，可应用PRVEP粗略估算视功能状况。 眼球外伤性病变均可造成电生理检查结果的变化，并不具有特异性。ERG或VEP波形完全熄灭或未引出，并不表示该眼视力完全丧失。在严重的视网膜色素变性、视网膜脱离和视网膜震荡等情况下，尽管残存一定视力，但ERG波形可呈熄灭型；视神经损伤时也有一部分残存视力，但波形可完全消失。因此，不能仅依据电生理检查所见到的波形熄明、无光感的结论。 由于VEP波形、潜伏期和波幅易受刺激参数、被检人生理状况等因素影响因而正常变异及个体间差异较大。因此，法医临床学评价VEP时，最好有被检人的另一侧眼作自身对照。PRVEP在评价视通路疾患时，有较高可靠性和敏感性。精神及心理因素，如注意力集中程度、注视程度均会造成VEP潜伏期有意义改变。因此,对癔症和诈盲者，都应考虑此因素影响。 在疑有伪装视力障碍的法医学鉴定中，常用VEP来评价视功能。当被检人诉主觉视力为中等至严重程度的障碍时，如果PRVEP双眼对称正常则可以肯定被检眼有良好视力。当视敏度降至20125(02O1)，或者更差，将不会产生波形完好的诱发电位。同时，可以从被检人对不同视角的方格之反应来判断患者主诉的视敏度是否一致，这样改变方格的大小也能粗略估计被检人的视力。当然，若病变可能在枕叶或视觉的联合皮层皮质上时，那就不能采用VEP检查，因被检人视力损害严重，会有临床体征或放射影像学证据证实有严重视损害的皮层盲，故PRVEP或许是正常的。 (四)视动性眼球震颤 视动性眼球震颤(optokinetie nystagmus，OKN)是指人眼在注视同一方向连续通过的物体时，可出现的眼球震颤。例如，在行驶的列车上观察窗外的景象，观察者的眼球就会产生有规律的水平运动，即所谓视动性眼球震颤。若此运动的背景是一固定的视标时，则眼球震颤即被抑制。将此视标由大到小改变直到眼睛不能感受，则视动性眼球震颤又会出现这时此临界视标所对应的视角即为被检眼的客观视力。视动性眼球震颤法客观评定视力目前已为法医临床学所尝试，国内有KSY一3型电子客观视力检测仪问世并试用。Michael Graf认为，对疑为诈盲的被检人，采用OKN至少可以鉴别视力(O1，O32，10)的等级变化，其相关系数r=99(PO0001)。 无论是VEP、ERG还是OKN，多数学者的研究结果均显示它们对评定视敏度有一定的误差及局限性。ERG的局限性主要是因其不能反映视网膜神经节细胞以后的视传导通路损伤所致的视功能障碍。对于自发性眼球震颤、注视麻痹者和固视不能者(或是因为眼球震颤不能被抑制，或是因为眼球震颤诱发不出来)用OKN法就无法客观评定其视敏度。 在法医学鉴定中对视功能的客观评定，目前临床眼电生理检查是有效方法。鉴于眼电生理检查存在种种缺陷，同时眼外伤电生理结果尚不具特异性。因此，在鉴定中不能单纯依赖电生理检查结果，还必须结合眼科的其他检查方法全面分析，综合评定。四、非器质性功能障碍检查 1一般试验(定性) 事实上，此类检查主要是判断病人的“盲”是功能性抑或是器质性。多数伪盲试验在经典眼科学专著中均有论述，这些试验是通过使用一些简单的检查设备和策略，识破伪盲的。需要强调的是，任何伪盲试验都必须在系统、全面的眼科检查结束之后，且检查结果与病人表现的眼部障碍不相符时进行，以便进一步证实病人的眼部障碍是否为器质性的。 (1)动作及行为观察：注意观察被检人进门、人座等动作和步态，可以人为地将门半开、凳子放偏，或在办公室内设置障碍物等。检查时注意被检人面部表情、行为的变化。 (2)本体感觉试验：令被检人将双手向正前方平伸，并注视其双手，典型的诈盲者眼向各方转动，就是不看手。然后，令被检人将两臂向两侧展开，用两食指尖在正前方互相接触，诈盲者明显地不能判断手指的并列部位，而真盲者却无困难。最后，令被检人双臂向两侧伸展，交替地用食指触鼻，诈盲者故意触向口、下颌或脸部等其他部位，却不能触鼻，真盲者无此现象。 (3)保护性瞬目反射：乘被检人不备，做用手或其他物品突然猛刺眼部的动作，在眼前停下，观察其有无反射性眨眼动作。诈盲者出现闭眼动作和恐惧表情或躲避现象，癔病性盲和中枢性皮质盲者多无瞬目反射。此项检查适用于对双眼诈盲的检验。(4)瞳孔反应：检查瞳孔的直接、间接对光反射的灵敏度来判断视力是否丧失。诈盲者双目瞳孔大小正常，直接光反射存在，但皮质盲者光反射亦正常。 (5)三棱镜试验：将一个三棱镜放于患者眼前，不论底向外或向内，观察眼球是否转动。该眼若有视力，为避免发生复视，会向外（底朝内）或向内（底朝外）转动。此试验适用单眼伪盲。 2简单的定量试验 该实验要求检查者充分准备，应用娴熟，可以粗略地估计被检眼的视力，但有时也会被被检人识破。 (1)大小一致试验(size consistency test)，即变距检查法：该方法设备简单，易操作，在检查室内事先做好各种距离的标记。用普通检查表在不同距离多次反复在不同同距离检查；最后通过表下表的数据判断结果是否一致，如不一致，则可找出可能的视力。视标5m变 距 离 视 力432.5210.5010 2O30405060810008016024032040048064O800060120180240 30036048O600 05O10O 15O 200 25030040050004008012016O200240 320400020 040 06008010012016O 200010020030 040050060080.10视力检查换算表 (2)颜色镜片和检查表(color lens and charts)：红、绿各半的玻璃片放在有特定大小的视标字母幻灯片前，令被检人左右眼分别戴上红、绿镜片，双眼睁开阅读屏幕。前面有红镜片的眼看到屏幕红的一半的字母，背景特别红和绿；前面有绿镜片的眼仅看到屏幕绿的一半的字母，红的一半则呈黑色。如果红镜片放于“盲”眼前，自己能阅读完整的一行字母，则“盲”眼的视力可以确定。 (3)配对圆柱镜法(paired cylinders)：在眼镜架的健眼侧插入+50 D和-50 D的圆柱镜，两镜片的轴互相平行使屈光度抵消，盲眼侧加平光镜片。然后，将此眼镜给被检人戴上视力检查过程中，在被检人毫无察觉的情况下转动任一镜片l0-15。如果仍检查出有视力则为诈盲。这是因在健眼前已由平光变成混合散光，视力变得模糊。 (4)立体视觉检查法(stereoscopic test):Levy等人通过实验研究证实立体视觉与视力表之间存在相关性(r=O83)，据此用于推测视力。具体方法昼先绘制正常人群立体视觉与视力关系的标准曲线，对功能性视力障碍的病人，直接让其戴上立体视觉镜检查立体视力，然后再推出其视力。 (5)人工近视法：远视力检查法。在眼镜架的健眼侧框架上插入+6O D的球镜片，诈盲眼侧框架上插入平光镜片或025 D以下的“+”或“-”球镜片然后眼镜给被检人戴上，立即检查双眼视力。此时健眼已成-60 D近视如果仍有正常或较好视力则为诈盲。近枧力检查法。同上法给被检人戴上眼镜后令其阅读眼前16cm距离内的书刊然后在不知不觉中将读物移远如果在20cm以外仍能阅读州为诈盲。因+6O D球镜片的焦距为17 cm左右。 (6)人工复视法：复像检查法。遮盖诈盲眼，用一个lO。三棱镜基底朝下，将棱镜尖部的边缘横在健眼瞳孔的中央，注视1 m外的目标，此时产生单眼复视，以迷惑被检人。当三棱镜向上移动遮盖整个瞳孔时，单眼复像已消失，在移动三棱镜的同时将诈盲眼的遮盖物迅速移开，如果回答仍有复视，即为诈盲。阅读法。三棱镜的像向尖端移位，两眼的像差不能融合产生复视。在被检人阅读过程中，在诈盲眼前放一个4三棱镜，尖端向上或向下，如果诈盲眼有视力则出现复像而不能阅读。行走法。在诈盲眼前戴一个10三棱镜，尖端朝上或朝下，令被检人上下楼梯，观察其行走表现，诈盲者因出现复视而行走困难。 (7)四孔镜检查法：利用红、绿颜色互补的原理，即红、绿玻璃重叠后呈黑色。用红绿两色的镜片观察红绿两色的字体，红绿两色的波长要恰好互补，红色字的光不能通过绿色镜片，绿色字的光不能通过红色镜片，都看成黑字。如果被检人戴上红绿镜片能把红绿字都能看出，则被检眼为伪盲。四孔镜中有光源，前面有4个圆孔，上孔为红色玻璃，两侧孔为绿色玻璃，下孔为白色玻璃。检查者手持两格红、绿玻璃的挡板，在暗室内5 m处检查，令被检人先看四孔颜色；然后检查者将红绿挡板放在被检人的双眼前(右红左绿)，并立即问其看到什么?如果同时看到四孔两种颜色，表明为诈盲。 3视力的仪器定量检查 视力的仪器定量检查有如下几种。 (1)视动性眼震(optokinetic nystagmns，OKN)：此项检查是把眼震电图描记仪(electronystagmograph)与检查者事先设计好的视动性装置联合使用。Fukai等人的视动性装置包括两部分，一部分是诱导板，上面印有黑白相间的竖道；另一部分是抑制板，由一些有一定对应视力的黑点组成，抑制板的运动取决于这些点的出现和消失。当病人出现OKN抑制时间达3 s时，此时的抑制点视力与病人视力相当。对于有功能性视力障碍的病人，该方法可以较好地估计视力。 (2)瞳孔反应幅度测量：Barbur等人在严格控制试验的条件下，对瞳孔的变化幅度与视觉刺激度以及对比敏感度之间进行了研究，发现瞳孔的刺激敏感度(pupil grating acuitv)与心理物理刺激敏感度(Psychophysical grating acuit)，)具有直线相关性(r=O93，斜率为O94)，并推导出：视敏度(对比强度)=O94瞳孔反应度+22。此方法尚不十分成熟。 (3)视觉诱发电位：VEP技术用于识别功能性视力障碍和客观测量视力已提出多年。但一直没有获得十分稳定和令人信服的结果。然而，可以肯定，FVEP和P一VEP完全正常，且左右双眼对称，则提示被检眼视功能基本正常(见下图)。1989年，Norcia等人用快速傅立叶转换的方法，在较短时间内刺激图形的空间频率由小到大，然后将VEP波形能谱作推至零振幅时的空间频率，即为视力。图形VEP用于视力测定的基本原理是：根据不同空间频率的图形VEP反应波形，测定可以记录图形VEP反应的最高空间频率对应的视角。(visual angle)，进而换算成视力。图形VEP图形(棋盘方格或光栅)视角测定是指水平方向对应的视角。Marg于1976年最早将图形VEP用于视力测定。图形、VEP测定视力有两种方法，一种是直接测量法，另一种是用多元方程推算。 直接测量法测定视力是逐渐由低到高记录多个空间频率的图形VEP反应直到记录不到图形VEP波形为止。此时能观察到明显图形VEP时，最小图形所对应的视角作为测定的视力。Petersen采用直接测量法，对正常人进行稳态图形VEP与视力的对比研究发现，用5大小的方格可记录到图形VEP反应时的视力范围为O87016；10，大小的方格可记录到图形VEP反应时的视力范围为072O17；20，大小的方格可记录到图形VEP反应时的视力范围为039017；用40大小的方格则记录不到图形VEP反应时的视力小于03。Wildberger认为，4大小的方格刺激时，如果可记录到图形VEP反应，则提示视力在05以上；9大小的方格可记录到图形VEP波形，则视力在03以上。视力为02时，9方格的图形VEP波形消失；视力为O1时，19方格的图形VEP反应消失。外推计算法(extrapolation)测定视力是根据不同空间频率下的图形VEP反应，建立图形VEF振幅空间频率曲线及回归方程，进而推算视力。正常人的图形VEP振幅空间频率曲线呈倒“V”型，曲线峰值对应的空间频率为1020方格。由于正常人所能分辨的最高空间频率并不对应于图形VEP振幅一空问频率曲线的峰值处，而在曲线的下降支。所以目前外推法测定视力，多采用推算图形VEP反应接近噪声水平(振幅为0)时对应的空间频率，并将其作为视力的最小分辨阈值完成视力测定。Ohn等人认为，采用外推法取图形VEP振幅为O时计算的视力，比振幅取1V或2V时计算得到的视力更接近Snellen视力表测定的实际视力。外推法测定视力可以将空间频率的实际值与图形VEP的反应振幅值进行直接比较后，再进行回归分析；同时，还可以将两种参数或其中任一种进行对数转换后，再进行回归分析。刘技辉等人运用相关回归方法计算出P100空间频率阈值所对应的视敏度方程(y=O158log2x+395)。VEP，检查技术与仪器性能、最佳试验条件、眼科常规检查除外的器质性疾病以及说服病人配合等均有关。在怀疑有诈病性的视力障碍被检人，常用VEP检查来评价视功能。 (4)客观视野检查：Alexandridis等人用红外线瞳孔监视系统与视野检查仪联合起来检查病人视野，该方法称为瞳孔图像视野检查法(pupillographic perimetry)。用红外瞳孔电视监视系统直接记录瞳孔对光的反应和凝视的支配，并描记成曲线，在该描记纸上还描记刺激作用的标记点，可以直接观察在某一刺激存在时，不论病人主诉是否看见，在图纸上都可以直接判断客观上是否存在反应，从而确定其视野。运用VEP技术也可以客观检查视野，Bell等人采用偏侧视野刺激的方法观察VEP的图形(hemifield visual evoked potential，nwP)证明了1例遭受严重头外伤后主诉头痛和同侧偏盲的病人。虽经检查无客观发现而被怀疑是功能性同侧偏盲，但其同侧偏盲是存在的。 (5)激光干涉条纹视力(1aser interference fringes visual acuity，LVA)：LVA是20世纪80年代发展起来的一种视力检查方法，它不受屈光介质透明度的影响，临床上主要用于预测屈光介质手术病人的术后视力。LVA是利用激光的相干特征，用小型氦氖激光器产生的激光经平行平板玻璃反射而形成两条相干光线，通过裂隙灯聚焦进入瞳孔，使其在视网膜上产生粗细可调节的干涉条纹，按被检人所能分辨的最细条纹而推算出视力。由于其检测视力的方法不同于常规的方法，检测中要求病人通过窥视孔判断红黑相间条纹的排列方向，因此可以用于判断病人视网膜一大脑视功能状况。 五、视功能损伤程度和伤残评定 眼损伤后视功能后遗障碍的损伤程度和伤残评定，包括视敏度、视野、对比敏感度、立体视觉等。其评定时限应以事件直接所致的损伤和因损伤所致的并发症治疗终结或医疗期满后为准。 人体重伤鉴定标准、人体轻伤鉴定标准(试行)中有关眼损伤后的视力障碍应以“远距视力”为标准，并参考“近距视力”。视力障碍(03以下)者分级仍参照WHO盲目及低视力标准。凡损伤眼裸视或加用镜片(包括接触镜、针孑L镜等)远距离可达正常视力范围(08以上)或接近正常视力范围(0408)均不作为视力障碍者论。 道路交通事故眼外伤伤残评定应以眼外伤临床治愈后，视功能稳定，常规屈光矫正后的最佳视力为依据。目前我国道路交通事故视力障碍是以远视力下降程度为依据共分lO级45条。最佳矫正视力在08以上为正常视力范围，在O4-08之间为接近正常范围。对于伤病共同导致的视力障碍，仅评定事故造成视力障碍的部分。 国家技术监督局在1996年颁布的职工工伤与职业病致残程度鉴定中认为，眼伤残鉴定依据眼球或视神经器质性损伤所致的视力、视野和立体视功能障碍以及其他解剖结构及功能的损伤与破坏来进行。眼科评残标准分为10级39条。例如，受工伤损害的器官原有伤残和疾病史，或工伤及职业病后出现合并症，其致残等级的评定应以医疗期满时本次实际的致残结局为依据。在对非工伤残疾眼工伤临床鉴定实践时常有下列情况：双残疾眼中一眼(或两眼)工伤和单残疾眼工伤；单残疾眼工伤又可分为残疾眼工伤、正常眼工伤、正常眼及残疾眼同时工伤。鉴于上述情况在对非工伤残疾眼工伤致戏程度最终评定等级时，应兼顾国家、集体、个人三方面的利益。 道路交通事故受伤人员伤残评定和职工工伤与职业病致残程度鉴定对眼部伤残的lO级分类比较。级别道路交通事故受伤人员伤残评定职工工伤与职业病致残程度鉴定1双侧眼球缺失一侧眼球缺失，另一侧眼严重畸形伴盲目5级双眼无光感或仅有光感，但光定位不准者2双眼盲目5级一侧眼球缺失，另一眼盲目4级一侧眼球缺失，另一侧眼严重畸形、伴盲目3级以上双侧眼睑重度下垂或严重畸形，双眼盲目4级以上一侧眼睑重度下垂或严重畸形，该眼盲目4级以上，另一眼盲目5级一眼有或无光感，另一眼矫正视力0.02或视野8%（或半径5）3一侧眼球缺失，另一眼盲目3级一侧眼球缺失，另一侧眼严重畸形伴低视力2级双侧眼睑重度下垂或严重畸形伴双眼盲目3级以上双眼盲目4级以上双眼视野接近完全缺失，直径5一侧眼睑重度下垂或严重畸形伴该眼盲目3级，另一眼盲目4级以上一眼有或无光感，另一眼矫正视力0.05或视野16%(或半径10)双眼矫正视力0.05或视野8%（或半径5）一侧眼球摘除或眶内容剜出，另一眼矫正视力0.1或视野24%（或半径15）4一侧眼球缺失，另一眼低视力2级一侧眼球缺失，另一侧眼严重畸形伴低视力1级双侧眼睑重度下垂或严重畸形，伴双眼低视力2级以上一侧眼睑重度下垂或严重畸形，该眼低视力2级，另一眼盲目3级以上双眼低视力2级以上双眼视野极度缺损，直径10一眼有或无光感，另一眼矫正视力0.2或视野32%(或半径20)一眼矫正视力0.05,另一眼矫正视力0.1双眼矫正视力0.1或视野32%（或半径20）5一侧眼球缺失，另一眼低视力1级一侧眼球缺失，另一侧眼严重畸形且视力接近正常双侧眼睑重度下垂或严重畸形，伴双眼低视力1级一侧眼睑重度下垂或严重畸形，该眼低视力1级以上，另一眼低视力2 级以上双眼低视力2级以上双眼视野重度缺损，直径20一眼有或无光感，另一眼矫正视力0.3或视野40%(或半径25)一眼矫正视力0.05,另一眼矫正视力0.2一眼矫正视力0.1,另一眼矫正视力=0.1双眼视野40%(或半径25)一侧眼球摘除者6一侧眼球缺失，另一眼视力接近正常双侧眼睑重度下垂或严重畸形，双眼低视力接近正常一侧眼睑重度下垂或严重畸形，该眼视力接近正常，另一眼低视力1 级以上双眼低视力1级双眼视野中度缺损，直径60一眼矫正视力0.05,另一眼矫正视力0.3一眼矫正视力0.1,另一眼矫正视力=0.2双眼矫正视力0.2或视野48%(或半径30)7一侧眼球缺失双侧眼睑重度下垂或严重畸形一眼有或无光感，另一眼矫正视力0.8一眼矫正视力0.05,另一眼矫正视力0.6一眼矫正视力0.1,另一眼矫正视力0.4双眼矫正视力0.3或视野64%(或半径40)8一眼盲目4级以上一眼视野接近完全缺损，直径5一眼矫正视力0.2,另一眼矫正视力0.5双眼矫正视力=0.4双眼视野80%(或半径50)一侧或双侧睑外翻或睑闭合不全者上睑下垂盖及瞳孔1/3者睑球粘连影响眼球转动外伤性青光眼9一眼盲目3级以上双侧眼睑下垂或畸形一侧眼睑重度下垂或严重畸形一眼视野缺损，直径10一眼