宫颈环扎术用于晚期习惯性流产的应用分析.doc

宫颈环扎术用于晚期习惯性流产的应用分析王建强摘要目的 探讨应用宫颈环扎术在治疗晚期习惯性流产的临床治疗效果，并分析其手术注意事项。方法 选取我院2009年8月-2010年5月进行宫颈环扎术的病例30例，对其临床基本资料进行回顾性分析。结果 其中28例达到预产期进行妊娠,21例为顺产,7例为剖宫产,新生儿平均体重为2510g,手术成功率为93.3%。术后有1例在妊娠23周进行B超检查时发现宫颈管扩张进行了二次环扎术，1例由于缝线结发生滑脱进行二次宫颈环扎术,再次复查均没有发现异常，没有1例发生宫颈裂伤。 结论 采用宫颈环扎术治疗宫颈功能不全，预防习惯性晚期流产的发生取得了良好的治疗效果，值得进行临床推广应用。关键词 宫颈环扎术；晚期习惯性流产；宫颈机能不全.Cervical ring was late for karzai miscarriages application analysisGuangdong province city district mother and child care courtyard gynecology518172Zhuang suilian Yuan yingjiuAbstract Objective To evaluate the cervical cerclage in the treatment of cervical incompetence led to the efficacy of late abortion ，and analyzes surgical considerations. Methods Our selection in August 2009-May 2010 cervical ring pierced the cases was 30 cases of its basic clinical data were retrospectively analyzed. Result 28 cases for pregnancy to term, 21 cases of natural labor, 7 cases of cesarean section, birth average weight for 2510 g, successful rate was 93.3%. In 30 cases have 1 cases in pregnancy 23 weeks after surgery for B ultrasonic examination found that cervical tube expansion for the secondary ring karzai was performed. 1 case because suture secondary slippage and cervical ring firm art, check again found no exception, no one case of cervical laceration. Conclusion the cervical ring firm surgical treatment cervicalincompetence, prevent the happening of the late habitual abortion treated well, is worth to clinical application.Key words Cervical cerclage;Late habitual abortion;Cervical incompetence.自然流产连续发生3次或以上称为习惯性流产。目前其发病率较高,临床上达到10%-20%左右，是出现新生儿并发症以及死亡的重要原因1。习惯性流产的病因是较多，其中宫颈机能不全是导致晚期习惯性流产的一个十分重要的因素。其治疗方法目前主要进行宫颈环扎术预防早产以及晚期流产的发生，该技术通过环扎宫颈可以加固松弛的宫颈内口,从而预防习惯性流产,延长妊娠时间,从而使胎儿的存活率大大增加2，其治疗晚期流产取得了良好的治疗效果。为进一步研究应用宫颈环扎术在治疗晚期习惯性流产的临床治疗效果，我院选取2009年8月-2010年5月进行宫颈环扎术的病例30例，对其临床基本资料进行回顾性分析，现报到如下。1 资料与方法1.1 一般资料 所选30例进行宫颈环扎术治疗晚期习惯性流产产妇,年龄20-37岁,平均年龄（27.22.1）岁。妊娠共计126次,其中仅有5次为足月分娩,仅占妊娠总数的4%。12次出现早产,胎儿均已病亡。28周以下的自然流产100次,占妊娠总数的79%。发生自然流产3-9次,平均为4.9次。流产发生的孕周在14-26周之间,平均为17.8周。病史：有5例进行了宫颈锥切术，17例由于流产多次进行了刮宫术。所有病例手术前均调查其病史、术前检查及B超检查，没有发现鞍状子宫中隔子宫以及单双角子宫等畸形子宫、严重内分泌疾病以及胎盘异常,进行阴道检查显示宫颈内口松弛。1.2 临床表现在妊娠中期B超显示宫颈内口水平线的间距大于2 cm; 流产次数3次,每次都出现共同的临床症状，在妊娠12周后出现无症状破水,出现宫缩症状,导致胎儿提前分娩;在非孕期常规检查宫颈内口很松弛,可容纳1至2指,8号Hegar扩张器可以无阻力地通过宫颈口。孕期无其他原因反复流产；有时当少量或者没有宫缩时宫颈突然变短直且扩张；对B超连续监测患有妇产科病史的病例显示宫颈变短直且宫颈功能不全或者宫颈呈漏斗状。1.3治疗方法在产妇妊娠14-20周入院进行手术,术前进行常规B超检查,排除胎儿和子宫畸形以及前置胎盘,同时检测宫颈内口宽度以及宫颈长度。手术前插尿管,手术时采用连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位，对外阴、阴道以及阴道穹隆进行严格消毒，用阴道拉钩将宫颈和阴道穹隆充分暴露,轻轻下拉宫颈, 按照McDonald环扎法用中号圆针和7号Mersutures线在宫颈和阴道交界处进行宫颈环扎, 深度到达2/3宫颈肌层,环扎时防止将宫颈粘膜以及胎膜穿破,待缩紧宫颈后在前穹隆进行打节, 以宫颈外口容1指尖的结扎松紧程度为宜,留线3cm为日后拆线准备。手术后患者卧床休息，严禁下地走动，给予口服宫缩抑制剂硫酸舒喘灵。若发现宫缩可进行静脉点滴舒喘灵,症状缓解后进行口服。术后口服抗生素4d,观察1周，待情况稳定后即可出院,出院后定期回医院进行复诊,每隔3周进行B超检查,检查宫颈长度以及扩张情况。在预产期前3周左右入院进行宫颈拆线,拆线后住院待产。1.4统计学处理 采用SPSS15.0统计学软件进行分析处理，对一般资料采用百分数频数进行描述。2 结果 其中28例达到预产期进行妊娠,21例为顺产,7例为剖宫产,新生儿平均体重为2510g,手术成功率为93.3%。见表1.术后有1例在妊娠23周进行B超检查时发现宫颈管扩张进行了二次环扎术，1例由于缝线结发生滑脱进行二次宫颈环扎术,再次复查均没有发现异常，没有1例发生宫颈裂伤。失败的2例,1例在26周发生破水后出现宫缩,发生流产;另1例在妊娠24周时阴道排除浓性分泌物，出现发热以及不规则宫缩，拆线后排出1死胎。表1 宫颈环扎手术效果分娩方式病例顺产剖宫产成功率病例（比例）3021（70%）7（23.3%）28（93.3%）3讨论 3.1 宫颈环扎术适应症的选择宫颈环扎术可以通过机械性地改变宫颈内口的形态以及功能，从而阻止宫颈机能不全所导致的晚期习惯性流产的发生, 宫颈机能不全所导致的晚期习惯性流产约占晚期习惯性流产15%左右3，所以应选择适当的病例实施宫颈环扎术。标准4-5如下，无子宫收缩，无先兆症状流产，有时甚至羊膜突出；患有明确的复发性自然流产史；8号Hegar扩张器可以无阻力地通过宫颈口；通过B超检测发现横切宫颈内口水平线的间距大于2 cm，纵切宫颈长度小于1.5 cm；胎囊发生脱离进入颈管内。若出现有诊断疑问的病例,例如经过多次妊娠均进行多方保胎治疗，但仍未能阻止流产的病例可试行环扎手术。进行手术前一定要排除患有胎儿生长受限、绒毛膜羊膜炎,胎膜早破,胎儿畸形以及活动性子宫出血的病例。本组病例术前均排除中隔子宫、单和双角子宫以及鞍状子宫等畸形子宫、胎盘异常以及严重内分泌疾病的病例。3.2宫颈环扎术注意事项术前应进行B超检查以排除患有胎儿和子宫畸形以及前置胎盘等产妇,同时检测宫颈内口宽度、宫颈管长度以及胎囊楔形嵌入的情况。应选择于妊娠14-21周进行手术为宜,不应迟于24周。这时宫颈管还没有缩短，宫口没有扩张迹象,且早期胚胎流产期已过去,所以此时进行手术的成功率比较高。手术操作过程时尽可能减少对宫颈的刺激，缝线时切勿穿透宫颈粘膜层以免损伤羊膜囊，进行宫颈环扎的平面应与宫颈内口相水平。术后每隔3周回院进行B超检查,以检查宫口缩短以及扩张的情况,若条件允许提倡尽早入院进行实时监测。若术后复诊时出现宫颈扩张或者展退等状况, 待对二次环扎手术可能带来的羊膜腔感染、胎膜早破以及潜在危险因素等进行充分的评估后，可于妊娠23周前在第一次结扎线的上方再次进行二次宫颈环扎手术。手术成功后可在预产期前3周左右入院进行拆线,之后住院待产。有文献6报道对妊娠大于34周的产妇，一旦发现胎膜早破应随时进行拆线，及时拆线并不会增加新生儿患败血症以及母体发生感染的概率,对此类产妇可以适当给予抗生素以及宫缩抑制剂，同时密切注视患者的反应。一旦出现规律宫缩以及感染迹象应随时进行拆线,防止严重的宫颈裂伤以及母体败血症的发生。3.3 总结 本组资料的病例均为预防性地进行宫颈环扎术，取得了良好的治疗效果，28例顺利生产，其中21例为顺产,7例为剖宫产,成功率达到93.3%。环扎部位应选择在阴道后穹窿和宫颈之间，结扎的松紧程度应以宫颈外口容1指尖的结扎松紧程度为宜,手术时禁止用力牵拉宫颈，尽可能减少对子宫以及胎儿的刺激，以免影响日后妊娠。术后禁止走动，卧床休息2天，保留导尿管1天，口服宫缩抑制剂硫酸舒喘灵进行抗感染，同时密切监测患者的呼吸、膝反射以及尿量等情况。妊娠满36周可拆除缝线，若未到36 周出现宫缩反应时应及时进行拆线，以免发生宫颈撕裂和感染7，一旦发生胎膜早破时也应及时进行拆线，防止胎儿和母体发生感染，甚至导致胎儿死亡，不能单纯延长孕周，使孕妇留下严重的后遗症。总而言之，进行宫颈环扎术前应对患者的宫颈状态进行详细评估，选择合适的适应症人群以及手术方法，同时术前进行充分的准备，术后积极进行辅助治疗，宫颈环扎术治疗晚期习惯性流产可以取得良好的治疗效果，值得进行临床推广应用。参考文献1 张妤,李从青,卫兵. 宫颈环扎术在治疗晚期习惯性流产中的应用J. 安徽医学. 2011, 8(8):32. 2 Berghella，Vincenzo MD，Seibel-seamon，et al. Contemporary use of cervical cerclage. Clin Obstet Gynecol，2007，50（2）：468-477.3 易劲松,陈慧群. 宫颈环扎术预防晚期习惯性流产21例分析. 海峡预防医学杂志.2008,14(1):89-90.4 Knudtson EJ，Peek J，Skaggs V，et al.Evaluation of outcomes after transabdominal cervicoisthmic cerclage.Arch Gynecol Obstet，2008,（7）：121.5 Daskalakis GJ.Prematurity prevention：the role of cerclage .CurrOpin Obst