骨外科疾病.ppt

骨折概论 主要内容 骨折的定义 成因 分类及骨折段的移位骨折的临床表现骨折的并发症骨折的愈合过程影响骨折愈合的因素骨折的急救骨折的治疗原则开放性骨折的处理开放性关节损伤的处理 预备知识 人体的骨骼共206块 约占体重的1 5 骨的形态可分为四类 长骨 短骨 扁骨和不规则骨 骨的结构可分为 骨质 骨髓和骨膜 第一节概述 骨折的定义成因分类骨折段的移位 一 骨折的定义 骨的完整性和连续性中断时称为骨折 二 骨折的成因 骨骼疾病创伤直接暴力间接暴力积累性劳损 直接暴力 骨折发生在暴力直接作用的部位 特点 多为横骨折或粉碎骨折 软组织损伤重 开放性骨折多见 双骨骨折时骨折线在同一平面 间接暴力 暴力通过传导 杠杆或旋转作用使远处发生骨折 特点 多为斜骨折或螺旋骨折 软组织损伤轻 闭合性骨折多见 双骨骨折时骨折线不在同一平面 积累性劳损 长期 反复 轻微的直接或间接伤力集中在骨骼的某一点上发生骨折 称为疲劳性骨折 特点 骨折无移位 愈合慢 三 骨折的分类 一 根据骨折处皮肤 粘膜的完整性分1 闭合性骨折 closedfracture 骨折处皮肤或粘膜完整 骨折端不与外界相通2 开放性骨折 openfracture 骨折处皮肤或粘膜破裂 骨折端与外界相通 骨折处的创口可由由外向内形成 亦可由骨折端刺破皮肤或粘膜从内向外 二 根据骨折的程度及形态分类 1 不完全骨折 1 裂缝骨折 2 青枝骨折 2 完全骨折 1 横骨折 2 斜骨折 3 螺旋骨折 4 粉碎骨折 5 嵌插骨折 6 压缩骨折 7 骨骺分离 三 骨折的分类 三 骨折的分类 横骨折斜骨折螺旋骨折 粉碎骨折嵌插骨折压缩骨折 骨骺损伤 三 根据骨折复位后的稳定性分类 稳定骨折 裂缝骨折 青枝骨折 嵌插骨折 横骨折 不稳定骨折 斜骨折 螺旋骨折 粉碎骨折 三 骨折的分类 四 骨折段的移位 发生原因 暴力 重力 肌牵拉力 搬运不当 移位的种类 1 成角移位2 侧方移位3 缩短移位4 分离移位5 旋转移位 造成各种不同移位的影响因素 外界暴力的性质 大小和作用方向 肌肉的牵拉 不同骨折部位 肌肉起止点不同 肌肉牵拉造成不同方向移位 骨折远侧段肢体重量的牵拉 可致骨折分离移位 不恰当的搬运和治疗 第二节骨折的临床表现 全身表现局部表现X线检查 一 全身表现 1 休克 主要原因是出血 特别是骨盆骨折 股骨骨折和多发性骨折 严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时亦可导致休克 2 发热 骨折后一般体温正常 出血量较大的骨折 如股骨骨折 骨盆骨折 血肿吸收时可出现低热 不超过38 二 局部表现 1 骨折的一般表现局部疼痛 肿胀和功能障碍 2 骨折的特有体征 1 畸形 骨折段移位可使患肢外形发生改变 主要表现为缩短 成角或旋转畸 2 异常活动 正常情况下肢体不能活动的部位 骨折后出现不正常的活动 3 骨擦音或骨擦感 骨折后 两骨折端相互摩擦时 可产生骨擦音或骨擦感 骨折的x线检查 凡疑为骨折者应常规进行x线拍片检查 可以显示临床上难以发现的不完全性骨折 深部的骨折 关节内骨折和小的撕脱性骨折等 范围一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正 侧位片 必要时应拍摄特殊位置的x线片 第三节骨折的并发症 一 早期并发症1 休克2 脂肪栓塞3 内脏损伤4 重要周围组织损伤 1 重要动脉损伤 2 周围神经损伤 3 脊髓损伤5 骨筋膜室综合征 二 晚期并发症1 坠积性肺炎2 褥疮3 下肢深静脉血栓形成4 感染5 损伤性骨化6 创伤性关节炎7 关节僵硬8 急性骨萎缩9 缺血性骨坏死10 缺血性肌挛缩 早期并发症 1 休克 严重创伤 骨折引起大出血或重要器官损伤所致 2 脂肪栓塞综合征 发生于成人 是由于骨折处髓腔内血肿张力过大 骨髓被破坏 脂肪滴进入破裂的静脉窦内 可引起肺 脑脂肪栓塞 1 肝 脾破裂 2 肺损伤 3 膀胱和尿道损伤 4 直肠损伤 3 重要内脏器官损伤 4 重要周围组织损伤 1 重要血管损伤 2 周围神经损伤 3 脊髓损伤 5 骨筋膜室综合征 osteofascialcompartmentsyndrome 由骨 骨间膜 肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群 最多见于前臂掌侧和小腿 常由创伤骨折的血肿和组织水肿使其室内内容物体积增加或外包扎过紧 局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致 当压力达到一定程度 前臂8 7kPa 65mmHg 小腿7 3kPa 55mmHg 可使供应肌肉的小动脉关闭 形成缺血 水肿 缺血的恶性循环 5 骨筋膜室综合征 osteofascialcompartmentsyndrome 濒临缺血性肌挛缩 缺血早期 及时处理恢复血液供应后 可不发生或仅发生极小量肌肉坏死 可不影响肢体功能 缺血性肌挛缩 较短时间或程度较重的不完全缺血 恢复血液供应后大部分肌肉坏死 形成挛缩畸形 严重影响患肢功能 坏疽 广泛 长时间完全缺血 大量肌肉坏疽 常需截肢 如有大量毒素进入血循环 还可致休克 心律不齐和急性肾衰竭 根据其缺血的不同程度而导致 5 骨筋膜室综合征 osteofascialcompartmentsyndrome 治疗 早期广泛筋膜减压已广泛坏死 全身中毒症状严重者截肢 二 晚期并发症 1 坠积性肺炎2 褥疮3 下肢深静脉血栓形成4 感染5 损伤性骨化6 创伤性关节炎7 关节僵硬8 急性骨萎缩 acuteboneatrophy 9 缺血性骨坏死10 缺血性肌挛缩 1 坠积性肺炎 主要发生于因骨折长期卧床不起的病人 特别是老年 体弱和伴有慢性病的患者 有时可因此而危及病人生命 应鼓励病人积极进行功能锻炼 及早下床活动 2 褥疮 严重创伤骨折 长期卧床不起 身体骨突起处受压 局部血循环障碍 易形成褥疮 常见部位有骶骨部 髋部 足跟部 特别是截瘫病人 由于失神经支配 缺乏感觉和局部血循环更差 不仅更易发生褥疮 而且发生后难以治愈 常成为全身感染的来源 仰卧位时压疮的好发部位 枕骨隆突 肩胛骨 肘 脊椎体隆突处 骶尾部 23 足跟 11 外踝 7 耳部 肩峰 肘部 髋部 膝关节的内外侧 内外踝 侧卧位压疮的多发部位 2 褥疮 3 下肢深静脉血栓形成 多见于骨盆骨折或下肢骨折 下肢长时间制动 静脉血流缓慢 加之创伤所致血液高凝状态 易发生血栓形成 应加强活动锻炼 AV泵 4 感染 开放性骨折 特别是污染较重或伴有较严重的软组织损伤者 若清创不彻底 坏死组织残留或软组织覆盖不佳 可发生感染 处理不当可致化脓性骨髓炎 5 损伤性骨化 又称骨化性肌炎 由于关节扭伤 脱位或关节附近骨折 骨膜剥离形成骨膜下血肿 处理不当使血肿扩大 机化并在关节附近软组织内广泛骨化 造成严重关节活动功能障碍 特别多见于肘关节 如肱骨髁上骨折 反复暴力复位或骨折后肘关节伸屈活动受限而进行的强力反复牵拉所致 6 创伤性关节炎 关节内骨折 关节面遭到破坏 又未能准确复位 骨愈合后使关节面不平整 长期磨损易引起创伤性关节炎 致使关节活动时出现疼痛 7 关节僵硬 这是骨折和关节损伤最为常见的并发症 患肢长时间固定 静脉和淋巴回流不畅 关节周围组织中浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积 发生纤维粘连 并伴有关节囊和周围肌挛缩 致使关节活动障碍 8 急性骨萎缩 损伤所致关节附近的痛性骨质疏松 亦称反射性交感神经性骨营养不良 好发于手 足骨折后 典型症状是疼痛和血管舒缩紊乱 疼痛与损伤程度不一致 随邻近关节活动而加剧 局部有烧灼感 早期皮温升高 水肿及汗毛 指甲生长加快 随之皮温低 多汗 皮肤光滑 汗毛脱落 致手或足肿胀 僵硬 寒冷 略呈青紫达数月 9 缺血性骨坏死 10 缺血性肌挛缩 是骨折严重的并发症之一 是骨筋膜室综合症处理不当的严重后果 它可由骨折和软组织损伤直接所致 更常见的是骨折处理不当所造成 特别是外固定过紧 提高对骨筋膜室综合征的认识并及时予以正确处理是防止缺血性肌挛缩发生的关键 典型的畸形是爪形手和足 第四节骨折愈合过程 血肿机化演进期原始骨痂形成期骨痂改造塑型期 骨折临床愈合标准 局部无压痛和纵向叩击痛 局部无异常活动 X线片显示骨折处有连续性骨痂通过 骨折线模糊 拆除外固定后 上肢平举一公斤重物超过一分钟 下肢不扶拐 可平地连续步行超过三分钟 且不少于三十步 连续观察两周 骨折处不变形 第五节影响骨折愈合的因素 一 全身因素病人的年龄健康状况的影响 二 局部因素骨折的类型和数量骨折部的血液供应软组织损伤的程度软组织嵌入感染 三 治疗方法的影响 第六节骨折的急救 1 抢救休克 尽量减少搬动 有条件时应立即输液 输血 2 包扎伤口 开放性骨折 伤口出血绝大多数可用加压包扎止血 大血管出血 加压包扎不能止血时 可采用止血带止血 3 妥善固定 固定是骨折急救的重要措施 凡疑有骨折者 均应按骨折处理 4 迅速转运 病人经初步处理 妥善固定后 应尽快地转运至就近的医院进行治疗 骨折急救固定的目的 避免骨折端在搬运过程中对周围重要组织 如血管 神经 内脏的损伤 减少骨折端的活动 减轻病人疼痛 便于运送 固定可用特制的夹板 或就地取材用木板 木棍 树枝等 若无任何可利用的材料时 上肢骨折可将患肢固定于胸部 下肢骨折可将患肢与对侧健肢捆绑固定 各種替代夾板 1 2 3 1 2 3 4 1 2 繃帶綁法依照圖中之順序 1 2 3 取出活動假牙和脫落牙齒 維持呼吸道暢通 立即止血 以三角巾或四頭帶固定後送醫 將頸圈中央放在傷患頸部正前方 利用報紙折成10公分寬度用三角巾裹起或塞進襪子 褲管中 頸圈環繞頸部一圈 繫在頸前 擔架上放木板或背板 臉部朝上 保持呼吸道暢通 下一章 第七节治疗骨折的原则 1 复位 是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系 重建骨的支架作用 2 固定 将骨折维持在复位后的位置 使其在良好对位情况下达到牢固愈合 3 功能锻炼 是在不影响固定的情况下 尽快地恢复患肢肌 肌腱 韧带 关节囊等软组织的舒缩活动 骨折的复位 复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系 重建骨骼的支架作用 复位标准 解剖复位功能复位 骨折复位标准 解剖复位 矫正了各种移位 恢复了正常的解剖关系 对位对线完全良好时功能复位 未能达到解剖复位 但愈合后对肢体功能无明显影响者功能复位标准 骨折功能复位标准 无旋转移位 分离移位 成人下肢缩短移位不超过 厘米 无向侧方的成角移位 向前或向后轻微成角移位可自行矫正 前臂双骨折要求对位对线都好 长骨干横骨折对位至少达1 3 干骺端至少达3 4 儿童若无骨骺损伤 下肢缩短2厘米以内可自行矫正 骨折的复位方法 手法复位切开复位 手法复位 手法复位 应用手法使骨折复位1 解除疼痛2 肌松弛位3 对准方向4 拔伸牵引5 手摸心会6 反折回旋7 端提捺正8 分骨扳正 手法复位 骨折的切开复位 切开复位是施行手术 切开骨折部的软组织 暴露骨折段 在直视下将骨折复位 切开复位的指征 骨折切开复位的指征 骨折端有软组织嵌入 手法复位失败者 关节内骨折手法复位后对位不好 将影响关节功能者 手法复位与外固定未能达到功能复位的标准而将严重影响功能者 骨折并发主要血管损伤 在处理血管时同时作切开复位与内固定术 多处骨折为便于护理及治疗 防止发生并发症 切开复位的优缺点 优点可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位 内固定可靠病人可早期活动 减少骨折病发生 便于护理 减少并发症 缺点影响血液供应 增加软组织损伤 可能导致感染 内固定可能失败 需二次手术取内固定物 骨折的固定 外固定 用于身体外部的固定小夹板固定石膏绷带固定外展架固定持续牵引外固定器内固定 用于身体内部的固定金属内固定物等 一 外固定 外固定 externalfixation 主要用于骨折经手法复位后的患者 也有些骨折经切开复位内固定术后需加用外固定者 目前常用的外固定方法 小夹板 石膏绷带 外展架 持续牵引和外固定器等 1 小夹板固定 小夹板固定的指征 1 四肢闭合性管状骨骨折 但股骨骨折因大腿肌牵拉力强大 需结合持续骨牵引 2 四肢开放性骨折 创口小 经处理创口已愈合者 3 四肢陈旧性骨折仍适合于手法复位者 2 石膏绷带及支具固定 石膏绷带固定的指征 1 开放性骨折清创缝合术后 创口愈合之前不宜使用小夹板固定者 2 某些部位的骨折 小夹板难以固定者 如脊柱骨折 3 某些骨折切开复位内固定术后 如股骨骨折髓内钉或钢板螺丝钉固定术后 作为辅助性外固定 4 畸形矫正后矫形位置的维持和骨关节手术后的固定 如腕关节融合术后 5 化脓性关节炎和骨髓炎患肢的固定 2 石膏绷带及支具固定 3 外展架固定 外展架固定的指征 1 肱骨骨折合并挠神经损伤或肱骨干骨折手法复位 小夹板固定后 2 肿胀严重的上肢闭合性骨折和严重的上臂或前臂开放性损伤 3 臂丛神经牵拉伤 4 肩胛骨骨折 5 肩 肘关节化脓性关节炎或关节结核 4 持续牵引 牵引既有复位作用 也是外固定 持续牵引分为皮肤牵引和骨牵引 1 颈椎骨折脱位 枕颌布托牵引或颅骨牵引 2 股骨骨折 大腿皮肤牵引或胫骨结节骨牵引 3 胫骨开放性骨折 跟骨牵引 4 开放性骨折合并感染 5 复位困难的肱骨髁上骨折 尺骨鹰咀骨牵引 5 外固定器 适应证 开放性骨折 闭合性骨折伴广泛软组织损伤 骨折合并感染和骨折不愈合 截骨矫形或关节融合术后 5 外固定器 5 外固定器 5 外固定器 二 内固定 内固定主要用于切开复位后 采用金属内固定物 如接骨板 螺丝钉 动力加压钢板DCP 重建钢板 桥接钢板Bridgingplate 波形钢板Waveplates 肱骨骨折外固定器固定术后不愈 再次手术植骨加钢板内固定 髓内钉内固定 髓内钉内固定 功能锻炼 功能锻炼的目的是在不影响固定的前提下 尽快恢复患肢肌 肌腱 韧带 关节囊等软组织的舒缩活动 防止发生肌萎缩 骨质疏松 肌腱挛缩 关节僵硬等并发症 功能锻炼 Cont