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医务人员控烟知识培训 2011 5 28 世界卫生组织已将烟碱依赖作为一种疾病列入国际疾病分类 ICD 10 F17 2 确认烟草是目前对人类健康的最大威胁 烟碱依赖是一种慢性高复发性病 尼古丁是一种兴奋剂 可以使吸烟者产生轻柔愉快的感觉尼古丁最大的危害在于它的成瘾性 且作用极为迅速 吸入只需7 5秒就可达到大脑 静脉注射需13 5秒 它还是一种抗焦虑药物 过量吸入可引起抑制或麻痹作用长期吸烟可使人体对烟碱产生依赖性 机体活力下降 记忆力减退 工作效率低下 以及造成多种器官受累的综合病变 烟碱依赖实际是尼古丁依赖 躯体依赖 戒断综合征烟的戒断症状 烦燥不安 易怒 焦虑 情绪低落 注意力不集中 失眠 心率降低 食欲增加等精神依赖 又称心理依赖性 俗称 心瘾 表现为对药物的强烈渴求 行为表现 强迫性地 连续或定期用物 尼古丁依赖症状 有些人一次就戒掉了有些人在失败过多次之后终于戒烟成功有的人在戒烟后出现严重的戒断症状而有的人戒烟后完全没有不适感有的吸烟者可能尝试几次戒烟就有几次迥然不同的感受 人们戒烟的经历差异 烟草依赖是一种慢性高复发性疾病 只有少数吸烟者第一次戒烟就完全戒掉 大多数吸烟者均有戒烟后复吸的经历 需要多次尝试才能最终戒烟 约70 90 的吸烟者每年与医生接触50 70 的吸烟者对戒烟感兴趣约70 的戒烟成功者因医生的劝告实现医生的行为被视为楷模和榜样医生是协助人们戒烟的最佳人选 戒烟 医生责无旁贷 全国无烟日 被动吸烟报告 吸烟与健康行动协会 成立 英国控烟组织 英国皇家内科医学院 RCP 第四次报告 男性医生68 65 57 55 49 43 26 19 10 31 29 男性 女性 41 45 大屠杀 英国皇家内科医学院 RCP 第三次报告 英国皇家内科医学院 RCP 第二次报告 英国皇家内科医学院 RCP 第一次报告 肺癌 一般人 肺癌 医生 女性 男性 男性医生 年份 图8 11949年至1999年间 英国男性 女性和男性医生吸烟的比率 没有关于女性医生早期数据 箭头显示一些广为公众关注的研究及其它报告 备注 吸烟与健康行动协会 ASH 于1972年成立后 当地吸烟率出现锐减的情况 88 1948 52 56 60 64 68 72 76 82 烟草威胁全球 87页 英国吸烟率降低 医生带头 功不可没 与对照组相比3分钟以下咨询帮助 成效增加30 3 10分的咨询 增加60 10分以上的帮助咨询 增加130 4次以上的咨询 成功率也会加倍 医生一份耕耘一份收获 中国医生特别是男性医生吸烟率居高不下 中国控烟任重道远 吸烟率 中国医生戒烟能力缺乏培训 是否使用过尼古丁疗法 内科 儿科外科 妇产其他 尼古丁疗法使用率 在中国 190万临床医生每人每年帮助10个病人戒烟如果有一个能戒烟成功每年190万吸烟人戒烟近100万人今后免于死于吸烟相关疾病哪一项临床手段 公共卫生措施能取得如此效果 医生的力量 榜样的作用 自己不吸烟帮助吸烟病人戒烟积极参与政策的制定 医生在戒烟中的作用 如何将戒烟融入临床工作 应用科学方法 有效控烟 USguideline AHRQ 2000 UKguideline 1998 NewZealandguideline 2007 5A 烟草依赖干预的医学支持 经典版 Ask 询问烟草应用情况Advise 建议戒烟Assess 评估尝试戒烟的意愿Assist 帮助制定戒烟计划Arrange 安排随访 FioreMC etal USDepartmentofHealthandHumanServices PublicHealthService June2000 重要生命体征 评分1 3分 尼古丁轻度依赖 建议使用戒烟辅助药 或靠毅力戒烟 评分4 6分 尼古丁中度依赖 建议使用戒烟辅助药 评分大于7分 尼古丁重度依赖 建议使用戒烟辅助药 第一步ASK 询问 了解患者是否吸烟 评估尼古丁依赖程度 清晰的 强烈的 个性化的方式建议每一位吸烟者戒烟联系病情 量身定做 切中要害列举数据 实例 第二步ADVISE 建议 强化吸烟者的戒烟意识 您必须完全戒烟 Saytoeachsmoker 询问每一个吸烟者语气严肃 第三步Assess 评估 明确吸烟者戒烟的意愿 您希望尝试戒烟吗 Askeachsmoker 您希望尝试戒烟吗 行动 发放宣传资料安排下一次的随诊 策略 明确障碍 具体支持信息 戒烟是一个艰难的过程 经常需要医生和药物的协助 可能需多次尝试 但最终会成功行动 发放宣传资料确定戒烟日期戒烟的策略 心理治疗 药物治疗建议患者咨询戒烟门诊或电话热线 否 是 第四步ASSIST 帮助 帮助吸烟者戒烟 希望尝试戒烟者 明确障碍 具体支持 不希望戒烟者 强化戒烟意愿 发放宣传资料 时间有限 吸烟危害的数字安排下次随诊电话热线 5R 时间充足 相关 Relevance 危害 Risk 回报 Rewards 障碍 Roadblocks 重复 Repetition 戒烟对于保护您和您周围人的健康非常重要 希望您能加入戒烟者的行列 随访时间 个月近期频繁 第 周第 周第一个月总随访次数不少于 次随访内容 表扬戒烟成功者鼓励偶尔吸烟者帮助失败者 分析原因复吸者 解释复吸是常见现象 多数需多次戒烟才成功 安排随访 第五步ARRANGE 随访 治疗生理依赖 躯体依赖 戒烟药物治疗心理依赖 心理支持其它 行为疗法等烟草依赖最佳方案 药物和行为治疗结合 戒烟方法 尼古丁替代治疗 NRT 1长效1 3贴片短效1 3咀嚼制剂吸入剂鼻喷雾舌下含片抗抑郁药物4盐酸安非他酮4去甲替林尼古丁乙酰胆碱受体部分激动剂酒石酸伐尼克兰戒烟效果优于安非他酮5 6 1 SilagyC etal CochraneDatabaseSystRev 2004 3 CD000146 2 SteadL etal IntJEpidemiol 2005 34 1001 1003 3 HenningfieldJE etal CACancerJClin 2005 55 281 299 4 HughesJRetal CochraneDatabaseSystRev 2004 4 CD000031 5 JorenbyDEetal JAMA 2006 296 56 63 6GonzalesDetal JAMA 2006 296 47 55 烟草依赖的药物治疗 以非烟草的形式 提供部分原来从烟草中获得尼古丁 而治疗量的尼古丁远远低于从烟草中的获得量降低吸烟的冲动 减轻戒断症状避免吸烟产生的有害物质对身体的毒害包括尼古丁咀嚼片 尼古丁贴片 尼古丁含片 NRT DANA 盐酸安非他酮 直接作用于成瘾通路增加脑内多巴胺 DA 和去甲肾上腺素 NA 含量消除吸烟的渴望 减轻戒断症状 CoeJWetal Presentedatthe11thAnnualMeetingand7thEuropeanConferenceoftheSocietyforResearchonNicotineandTobacco 2005 2 PicciottoMRetal NicotineTobRes 1999 与中脑腹侧背盖区尼古丁乙酰胆碱 4 2受体结合可以导致多巴胺释放 伐尼克兰是一种高选择性 4 2受体部分激动剂 具有激动剂和拮抗剂双重活性 可缓解对尼古丁的渴望与戒断症状 并可阻断尼古丁与受体的结合 减少伏核 nAcc 释放多巴胺 从而降低吸烟的奖赏效应 尼古丁 伐尼克兰 伐尼克兰 30 0 10 20 40 50 60 戒烟药物应用后9 12周的持续戒烟率比较 伐尼克兰1mgbid n 352 盐酸安非他酮150mgbid n 329 伐尼克兰1mgbid n 344 盐酸安非他酮150mgbid n 342 持续戒烟率 30 0 10 20 40 50 60 44 0 29 5 安慰剂 n 344 17 7 43 9 29 8 安慰剂 n 341 17 6 持续戒烟率 JorenbyDEetal JAMA 2006 296 56 63 GonzalesDetal JAMA 2006 296 47 55 比值比伐尼克兰比安慰剂3 85P 0 0001伐尼克兰比盐酸安非他酮1 89P 0 0001 比值比伐尼克兰比安慰剂3 91P 0 0001伐尼克兰比盐酸安非他酮1 96P 0 0001 研究1 研究2 30 0 10 20 40 50 60 戒烟药物应用后9 12周的持续戒烟率 伐尼克兰1mgbid n 352 盐酸安非他酮150mgbid n 329 伐尼克兰1mgbid n 344 盐酸安非他酮150mgbid n 342 持续戒烟率 30 0 10 20 40 50 60 44 0 29 5 安慰剂 n 344 17 7 43 9 29 8 安慰剂 n 341 17 6 持续戒烟率 JorenbyDEetal JAMA 2006 296 56 63 GonzalesDetal JAMA 2006 296 47 55 比值比伐尼克兰比安慰剂3 85P 0 0001伐尼克兰比盐酸安非他酮1 89P 0 0001 比值比伐尼克兰比安慰剂3 91P 0 0001伐尼克兰比盐酸安非他酮1 96P 0 0001 研究1 研究2 应用伐尼克兰的患者给予为期12周的药量 尼古丁替代疗法的药物依据NICE指南分三批配发 2周 2周 8周 采用两种不同评价标准考察伐尼克兰和尼古丁替代疗法的短期戒烟率 JohnStapletonetal Addiction 2008Jan 103 1 146 54 戒烟日后4周的戒烟率比较 CO 核实 伐尼克兰组 n 208 尼古丁替代组 n 204 61 3 69 6 72 1 80 3 持续戒烟率 伐尼克兰组 n 208 尼古丁替代组 n 204 DH 自我评价 CO 一氧化碳 DH 卫生署 伐尼克兰治疗的戒烟率明显高于尼古丁替代疗法 戒烟药物短期观察最后4周戒烟率比较 与NRT治疗相比 伐尼克兰减轻吸烟者的烟草渴求 戒断症状 吸烟满意度作用更优P 0 001 研究在比利时 荷兰 法国 英国 美国展开 受试者被随机分配到伐尼克兰和尼古丁替代治疗组 分别接受伐尼克兰1mg 2次 日 共12周和尼古丁贴剂21mg 日逐渐减至7mg 日 共10周的治疗 伐尼克兰 9 12周 n 376 尼古丁贴剂 7 10周 n 370 30 0 10 20 40 50 60 持续戒烟率 43 2 55 9 P 0 01 H JAubin ABobak etal Vareniclineversustransdermalnicotinepatchforsmokingcessation resultsfromarandomisedopenlabeltrial Don8February2008 对伐尼克兰的远期戒烟率和不良反应需进一步积累经验 走出吸烟认识的误区 吸烟的人戒烟后会不舒服 甚至会得病烟有过滤嘴 焦油含量低 危害就小吸烟能减肥 戒烟会增加体重我吸烟多年也没有健康问题SARS期间有一种说法 吸烟的人不得SARS 审查戒烟的理由让吸烟者记吸烟日记观察自己的吸烟类型在1周或2周的准备期后 开始戒烟回顾以往的戒烟经历对面临的挑战要有思想准备戒断症状与心理依赖选择适当的戒烟方法 逐渐减量法 与 突然停止法 推荐后者签一份戒烟协议给自己一些适当的奖励 戒烟干预措施 改变行为类型 清晨改变吸烟者的行为顺序 不喝咖啡或酒精饮料 饭后迅速从座位上起来等改善环境 扔掉所有烟草制品 打火机 烟灰缸和其他吸烟用品 远离吸烟者 避免停留在很有可能使吸烟者想吸烟的地方 如酒吧建立一些补偿行为 吸烟者可以借用一些烟草替代物 例如饮水或茶 咀嚼干海藻或无糖口香糖 进行深呼吸 刷牙 散步等 或找到适合自己的方法 以便能够应付持续的吸烟欲望 控制持续的吸烟欲望 我一直有吸烟的欲望 饮水喝茶 咀嚼干海藻或无糖口香糖 我感觉易激动 不能平静 散步或适度锻炼 我不能够集中精力 减少工作负担1周 我感觉身体疲乏 而且总想睡觉 充分睡眠 适度锻炼 洗热水澡 我不能睡觉 避免饮用含咖啡因的饮料 适度锻炼 用温水洗澡 我开