高血压病人术前准备与麻醉手术.ppt

1 高血压病人术前准备与麻醉手术 丁正年MD PhDDepartmentofAnesthesiology NJMU 2 病例介绍 男 70岁 体重68kg 因右肾区疼痛 血尿诊断为肾盂结石入院 入院后检查心电图大致正常 心率为80bpm 三大常规正常 肝功能正常 肾功能肌酐 尿素均轻度增高 入院后病房测血压为1 0 110mmHg 服降压药 具体不详 5天后血压降至120 130 80 85mmHg 等待5天拟手术切开取石 3 病例介绍 术前常规禁食 肠道准备 口服泻药及灌肠 术前用药为苯巴比妥钠0 1g 阿托品0 5mg 入室后 NIBP 血压120 130 80mmHg水平 心率为120 125bpm 紧张 SpO296 麻醉诱导 异丙酚100mg 咪唑安定3mg 芬太尼0 2mg诱导 阿屈库铵40mg肌松后气管插管 4 病例介绍 麻醉维持 异丙酚66 150 g kg min 阿屈库铵7 g kg min 间断追回芬太尼0 3mg 血压波动时使用瑞芬太尼0 1 g kg min 手术时间 h手术完成术中状态 血压120 130 80mmHg水平 HR渐降至目前的105bpm水平 输液2000ml余 5 病例介绍 术后送麻醉恢复室常规监测 呼吸支持 全麻后等待5小时病人不醒 推 拉 强剌激 6 全麻后苏醒延迟的原因 全麻药过多 肌松药过多药物代谢减少 高龄 甲减 低体温 肝肾功能不全 内环境紊乱 水电酸碱平衡失调 全身情况差 贫血 低蛋白血症 重要脏器功能障碍物 手术因素 7 本例病人的其它情况 呼吸 拔管后自主呼吸 pO295 etCO241mmHg 循环 BP125 80mmHg HR105bpm 监护导联ECG大致正常 体温 36 6 拮抗 新斯的明 氟吗西尼 纳络酮 8 病例讨论 血糖 8 7mmol L内环境 血气分析 电解质正常 血色素正常 PaO2 PaCO2正常 BE 19mmol L 补充碳酸氢钠至BE 3mmol L后意识水平无变化 尿量 尿袋200ml 9 病例讨论 血压过低 脑组织灌注不足 去氧肾上腺素 多巴胺 血压升至140 170 85 100mmHg呋噻咪10mg1小时后产尿300ml术前血气 意识水平逐渐改善 呼之能睁眼 勉强复从命令 10 高血压的定义 理想血压140 90mmHg 11 全球高血压流行病学 随年龄增长而增多约26 的人患有高血压发病率 60 69岁50 70岁75 20 老年患者得到了较好的控制总死亡数 1 8死于未经控制的高血压 12 我国高血压流行病学15 高血压患病率18 8 患者1 6亿高血压知晓率30 2 治疗率24 7 控制率6 1 13 血压的测量 地点 我省某三甲医院术前调查111例择期手术病人13人血压记录有问题 4人无血压记录 9人有 标准 血压记录 但病人否认测过血压 27人有高血压病人 其中有4人有多次血压测量记录 其余病人有1次血压测量记录 责任与技术 14 高血压与靶器官损害 EncephalopathyStroke DecompensatedHeartFailure AcuteRenalFailure AcuteCoronarySyndrome AorticDissection 15 全麻诱导 高血压病人气管插管前后血压波动更大 16 Prys RobertsCetal BJA1971 43 122 137 未经治疗的高血压病人术中血压波动更大 17 IntraoperativeEventsAmongHypertensiveDaySurgeryPatients21 CheungFetal BJA1999 83 262 70 Hypertension 76 Arrhythmia 9 2 Hypotension 6 1 Bradycardia 5 7 Tachycardia 3 1 高血压病人术中发生问题的机会更多 18 合并心脏损害病人术中血压变化对术后心血管并发症的影响 术中血压变化越大 术后并发症越多 19 麻醉诱导后低血压 2 406人麻醉诱导后低血压 MAP下降 40 和MAP 70mmHg 或MAP 60mmHg术后住院时间更长 死亡率更高ReichDLetal AnesthAnalg2005 101 622 8 麻醉诱导后血压下降越明显 住院时间越长 死亡率越高 20 高血压病人手术前准备 术前用药对病人的影响 血压控制到什么水平 稳定多长时间 21 利尿剂 易合并低血容量 电解质紊乱 低钾 代谢性碱中毒等 速尿能增强非去极化肌松药的作用 22 血管紧张素转换酶抑制剂 易致术中低血压 抑制醛因酮分泌引起中等度的高血钾 23 儿茶酚胺耗竭药 术中间接升压药效果变差 降低吸入麻醉药的MAC 利血平 甲基多巴 24 受体兴奋剂 有镇静镇痛功能 降低吸入麻醉药的MAC 25 强效 受体阻断剂 翻转肾上腺素的升压作用 26 受体阻断剂 强化心肌抑制药物的作用 降低肝脏的药物清除 27 钙通道阻断剂 延长房室传导时间 增加心肌抑制药物的作用 28 单胺氧化酶抑制剂 高血压 Pargyline 抑郁症 Phenelzine Trancylpromine Isocarxazid 帕金森氏综征 Selegiline 术前最好应停药两周 29 单胺氧化酶抑制剂 交感神经剌药物可致高血压 高热 出汗 蛛网膜下腔出血 合用哌替啶可致高代谢 高热 抽搐 严重的呼吸抑制 严重高血压 低血压 昏迷 甚至死亡 30 高血压病人麻醉前准备 术前用药对病人的影响 血压控制到什么水平 稳定多长时间 31 CerebralAutoregulation25 32 CerebralAutoregulationinhypertensivepatients 高血压病人自动调节范围右移 33 Cerebralbloodflowinthispatient 50 100 150 200 250 BrainBloodFlow maximal 50 0 100 MBPmmHg Lowmarginofcerebralautoregulation MAP 正常 但低于自动调节下限 脑组织灌注明显下降 术后苏醒延迟 梗塞 34 RenalbloodflowandFGR 肾血流 血压一定范围内 自动调节 肾小球滤过率与肾血流量的的变化一致 50 150mmHg 35 Renalbloodflowandbloodpressure Renalbloodflowinthispatient 血压 正常 但低于自动调节下限 肾血流量不足 少尿 MAP虽低 但在正常自动调范围内 正常排尿 高血压病人肾血流自动调节范围右移 36 冠脉血流调节30 冠状动脉灌注压在60mmHg 150mmHg范围内 冠状动脉可根据需要自动调节血流 动物实验提示 在正常心率的情况下 心内膜血流自动调节的压力低限为38mmHg 而当心率增快1倍时 则自动调节的压力低限升至61mmHg 高血压病人术中血压过低时会引起心肌缺血 心律失常 甚至心肌梗塞 37 全身组织器官 血压下降 正常 组织灌注压不足 脱水 容量不足 组织灌注不足 组织缺血 缺氧 无氧代谢 代谢性酸中毒 38 本例病人 血压 脑血流 组织灌注不足 苏醒延迟 血压 肾血流 GFR 尿量 血压 组织灌注 无氧代谢 酸中毒 血压 冠脉灌注 心梗 心率失常 其它可能 肝功能 脱水加重了血压 正常 后的组织损害 39 高血压病人的麻醉 例2 女 16岁 因头痛检查270 120mmHg入院 诊断 右侧肾动脉狭窄 左肾动脉缺失 腰升动脉分枝入肾 拟右肾动脉狭窄切除重植 术前血压200 90mmHg左右 已使用三联降压药物约三周 经治医师认为难以降压 40 高血压病人的麻醉 例2 硝普钠降压试验 观察病人降压后的自觉状态 病人麻醉前清醒状态 测压 包括有创 无创 结果 NIBP 140 80mmHg或iBP 165 90mmHg时患者诉说严重头晕 重复降压后再次发生类似表现 41 高血压病人的麻醉 例2 35 术中血压维持在此水平或以上 术后3h病人清醒 术中无尿 术后6h开始产尿 术后三天开始多尿 约1周后肾功能转正常 42 高血压病人的麻醉 例3 女 99岁 右侧股骨颈骨折 拟股骨头置换 精神尚好 ECG房颤 S T段下移 血压 185 207 80 100mmHg 肝肾功能正常 高血压部分由疼痛引起 延期手术 43 高血压病人的麻醉 例3 追问病史 病人原有高血压 具体不清 服用降血压药 约一周前不明原因多次走路跌倒 当地乡村医生测量后说血压偏低 停用降压药 5天前再次发生跌倒 发生右侧股骨颈骨折 卧床 44 高血压病人的麻醉 例3 麻醉 TIVA术中血压标准 基础值下浮20 目标sBP160 190mmHg实际sBP150 190mmHg 短时间降至150mmHg 术中产尿约50ml 术后10min内清醒 各项指标接近术前状态 45 高血压病人的麻醉 例4 某 岁高血压病人 低位硬膜外麻醉行下肢手术 基础血压为160 92mmHg左右 在血压降至110 70mmHg时 病人表现为神志淡漠 反应差 当血压升至130 140 80 90mmHg时 病人立即恢复至原先的精神状态 46 高血压病人术后 例 我院某科一高龄高血压病人术后测偏低 收缩压约90余mmHg左右 疑为监测仪偏差 未作处理 其后发生脑梗塞偏瘫 47 高血压病人相关麻醉前准备 血压控制到什么水平 稳定多长时间 48 术前血压的控制40 Autoregulationofcerebralcirculation adaptationtohypertensionandre adaptationinresponsetoanti hypertensivetreatment rzeglLek 2006 63 8 688 90慢性高血压病人 脑血流自动调节右移 未经治疗的高血压病人 血压 正常 也会发生脑供血不足 抗高血压治疗一段时间后 脑血流自动调节会重新向原来的位置移动 甚至恢复至原先的水平 49 术前血压的控制 抗高血压治疗一段时间后 器官血流自动调节会重新向原来的位置移动 甚至恢复至原先的水平 高血压的发病年龄 病人现在年龄 高血压病程 病人性别 是否接受药物治疗 何种药物治疗 治疗时间 血脂高低 遗传因素 器官血流自动调节向原来的位置移动 到哪里 50 术前血压的控制 989人等待区给予咪唑安定后dBP110 130mmHg随机 589Nifedipine10mg 400延期至血压控制 天后发生心血管并发症的机会相似 WekslerNetal JClinAnesth2003 15 179 83 血压控制与否关系不大 其它 51 CerebralHemodynamicsAfterShort andLong TermReductioninBloodPressureinMildandModerateHypertension Hypertension 2007 49 1149在轻 中度高血压的病人 使用降压药控制血压 周后与血压控制 个月后相比 其脑血管的调能力相似 术前血压的控制 52 术前抗高血压药的处理ACEI Anaesthesist 2007Jun 56 6 557 61 100例高血压病人 使用ACEIs治疗 前瞻性 随机双盲组 用药至术前一天 当日停药 组 当日晨继续使用MAP低于60mmHg时使用升压药 结果 组病人使用升压药的几率和剂量均大于 组 诱导后血压和心率明显低于 组 但诱导和结束时病人的最高血压和心率两组间相似 使用ACEI病人诱导后 易于低血压 但术中血压的稳定性并不变好 53 术前抗高血压药的处理45血管紧张素系统抑制剂与围术期低血压 54 术前抗高血压药的处理 术前一般抗高血压药 应续服用 术前使用 受体阻断剂和 受体激动剂有助于围术期血压稳定 减少心血管并发症 单胺氧化酶抑制剂儿茶酚胺耗竭的降压药ACEI或ARB建议停药 55 术中血压控制 上限 基础值 最佳 或基础值 20 以内下限 基础值下浮20 病人降压后出现脑供血不足症状时的血压 56 术中血压的测量 病人血压以无创测压的结果为标准 根据手术的部位 大小及病人的综合状况决定是否需要动脉内置管 连续测压 无创自动血压 其间隔不宜超过5分钟 但间隔 min测量一次不能减少围术期相关并发症 测量间隔以2 5分钟一次为宜 57 术中输液 高血压病人必须维持正常的容量 低血容量加重低血压时组织灌注不足 58 高血压病人延期手术标准50 2001年 Dix Howell二人调查了英国西南部的麻醉医师 延迟择期麻醉手术血压的标准不一 大多数人认为舒张压 95 100mmHg或收缩压 160mmHg将会中止择期手术 手术紧急程度 病人综合状况亦参与决定高血压病人延期手术 59 高血压病人延期手术标准 全国高等学校 卫生部规划 临床医学教材外科学第六版 吴在德主编 主张收缩压低于180mmHg 舒张压低于100mmHg较为安全 60 高血压病人延期手术标准 南京医科大学一附院 择期手术 收缩压大于180mmHg舒张压于110mmHg使相关科室