第十四章肝脏疾病.pdf

第十四章 肝脏疾病第十四章 肝脏疾病第十四章 肝脏疾病第十四章 肝脏疾病 第一节 解剖概要第一节 解剖概要第一节 解剖概要第一节 解剖概要 一 肝脏的位置 形态及毗邻一 肝脏的位置 形态及毗邻 肝脏是人体最大的实质性脏器 重约1500克 大部分位于右季肋 区和上腹区 小部分位于左季肋区 外形呈楔形 可分为膈面 脏面和下缘 膈面隆凸 与膈相接触 表面有腹膜反折形成的韧 带 膈面的前部借纵行的镰状韧带分成厚而大的肝右叶与较小而 薄的肝左叶 图14 1 脏面有左 右两条纵沟和中间的横沟 呈 H 形 图14 2 横沟为肝门 第一肝门 是肝固有动 脉左右支 肝左右肝管 门静脉左 右支以及神经和淋巴管进出 的门户 这些进出肝门的结构称肝蒂 右纵沟前部为胆囊窝 容 纳胆囊 后部为腔静脉窝 下腔静脉在此穿过 左纵沟前部为肝 圆韧带 是胎儿时期的脐静脉于出生后萎缩形成的静脉索 后部 为静脉韧带 为胎儿期静脉导管的遗迹 第一节 解剖概要第一节 解剖概要第一节 解剖概要第一节 解剖概要 二 肝脏的管道系统二 肝脏的管道系统 可分成两个系统 即包裹于结缔组织鞘内的格利森 Glisson 系统及肝静脉系统 两组管道系统在肝内呈交 叉状分布 1 格利森 Glisson 系统 包括门静脉 肝动脉及胆管 其中以门静脉管径较粗且恒定 为肝内分叶分段的基础 门静脉分为左 右两支 左门脉又分为横部 角部 矢状 部及囊部 从角部发出左外上支 由囊部分成左外下支和 左内侧支 右门脉分为右前叶支及右后叶支 右后叶支又 分为右后叶上段支及右后叶下段支 图14 3 肝动脉及 其分支和胆管与门静脉及其分支伴行 并分布于肝小叶 间 因管径较细 正常情况下声像图不易显示 第一节 解剖概要第一节 解剖概要第一节 解剖概要第一节 解剖概要 2 肝静脉 分为左 中 右三支 在肝内呈放射状分布 汇聚于下腔 静脉 称第二肝门 左肝静脉 LHV 位于左叶间裂内 中肝静 脉 MHV 位于肝正中裂内 右肝 静脉 RHV 位于右叶间裂内 图 14 3 肝静脉及其所在的肝叶间 裂为肝脏分叶的标志 第一节 解剖概要第一节 解剖概要第一节 解剖概要第一节 解剖概要 三 肝脏的分叶与分段三 肝脏的分叶与分段 依肝外形简单地将肝为左 右 方 尾状4个叶 远不 能满足肝内占位性病变定位 诊断和手术治疗的需要 肝 段是依Glisson系统的分支 与分布和肝静脉的走行划分 的 目前国际上多采用 Couinaud肝段划分法 1954年 Couinaud根据 Glisson系统的分支与分布 和肝静脉的走行 将肝为左 右半肝 5叶和8段 图14 4 第二节 检查方法第二节 检查方法第二节 检查方法第二节 检查方法 检查当日应禁早餐 当日如同时行胃肠钡餐造影 则应 先行超声检查 若腹内积便或积气较多 宜于前夜服用泻药 以促使排出粪便和消化道内积气 1 1 体位体位 包括平卧位 左侧卧位 右侧卧位和坐位 半坐位 平卧位为最常用的体位 它适合于显示左 右叶大部分区 域 但对右后叶 右膈顶区等处显示不满意 左侧卧位是一 个重要的补充体位 用以详细观察右后叶区 右膈顶部和右 肝静脉长支等重要部位 右侧卧位在显示左外叶 尤其在胃 充气时 特别有用 在显示肝左 右膈顶部小病灶 以及移 开被肋骨所遮盖的肝脏浅表部使之显示时坐位或半坐位可能 有较大帮助 第二节 检查方法第二节 检查方法第二节 检查方法第二节 检查方法 2 2 2 2 声束扫查切面声束扫查切面 可分为纵切面 横切面和斜切面三种 纵 切面声像图常为肋骨遮盖形成多处暗条 纵切面尚可分为矢 状切和冠状切两类 凡与腹壁接近垂直的纵切面名矢状切 与腹壁接近平行的纵切面名冠状切 肋间斜切多指声束切面 平行于肋间的各组斜切面 第二节 检查方法第二节 检查方法第二节 检查方法第二节 检查方法 3 3 3 3 系统性扫查系统性扫查 探头沿皮肤表面作规律性顺序滑移 或者其 皮肤接触面不变 而依靠侧动探头角度改变体内声束切面的 角度 第二节 检查方法第二节 检查方法第二节 检查方法第二节 检查方法 4 4 4 4 声路声路 死角死角 及易漏区及易漏区 声路 死角 通常指肝脏为肺或骨骼 所掩盖的区域 大致有如下几处 肝右前上段及右后上段的 膈顶部 左外叶外侧角区 沿肝脏表面的肋骨下区 易漏区 系指检查过程中特别容易疏忽的部位 常见于右叶下角 右 后上段的外侧区 尾状叶等处 应多角度复合扫查 第三节 正常肝脏声像图第三节 正常肝脏声像图第三节 正常肝脏声像图第三节 正常肝脏声像图 一 正常肝脏形态 轮廓 大小及表面一 正常肝脏形态 轮廓 大小及表面 正常肝脏呈楔形 右叶厚而大 向左渐小而薄 其大小 形 态因体型 身长与胖瘦而异 矮胖体型者 肝左右径宽 下 缘位置较高 左叶外缘常达左锁骨中线外 瘦长体型者 肝 左右径窄 前后径较薄而上下径较长 下缘常及肋缘下或呈 垂直肝型 正常型肝脏断面层的轮廓规则 包膜呈细线状中 等回声 光滑完整 左肝边缘呈锐角小于45 右肝边缘较 钝 小于75 以平行于腹主动脉的剑突下区矢状扫查最大吸气时膈面至肝 下缘长度测值为左叶长径 正常值为5 6cm 以同时肝前包膜 至后包膜间距离为左叶厚径 正常值为5 9cm 右肝最大斜径 右肋缘下斜切面 吸气末右肝静脉注入下腔静脉切面 由肝 表面包膜至膈顶回声间距离 正常为12 14cm 第三节 正常肝脏声像图第三节 正常肝脏声像图第三节 正常肝脏声像图第三节 正常肝脏声像图 二 肝实质回声二 肝实质回声 正常肝脏实质回声低于膈肌 稍低于或大致相等于胰腺实 质 而高于肾脏皮质回声 肝实质回声为均匀中低水平的细 小点状回声 第三节 正常肝脏声像图第三节 正常肝脏声像图第三节 正常肝脏声像图第三节 正常肝脏声像图 三 肝内管道回声三 肝内管道回声 1 肝动脉 肝固有动脉内径 0 33 0 12 cm 峰值流速小 于50cm s 肝动脉右前支及左矢状段支二维图上较难显示管 径 通常认为肝动脉占肝脏血流总量的25 2 门静脉 门静脉主干内径 1 17 0 13 cm 二维图像为 由肝门入肝的管状回声 呈分支状 走行自然 管壁回声较 强 彩色多普勒血流显像 CDFI 管腔内充满红色的血流信 号 频谱多普勒 PW 显示为位于基线上方的持续性 略受 心跳及呼吸影响的血流频谱 流速值15 25cm s 3 肝静脉 在通过第二肝门横切面的二维图像上显示为三条 无回声暗带 走行较直 管壁回声薄而光滑 管径逐渐变 粗 呈放射状 汇聚于第二肝门处 CDFI显示为蓝色的血流 信号 图14 5 PW为主波位于基线下方的三相或四相形血 流频谱 4 胆管 于肝门处可见门静脉腹侧的肝外胆管回声 有时于 门静脉左右分支腹侧可见左右肝管回声 由于肝内三级胆管 管径细小 正常情况下不易观察到 第四节 肝脏常用标准切面第四节 肝脏常用标准切面第四节 肝脏常用标准切面第四节 肝脏常用标准切面 一 矢状切面声像图一 矢状切面声像图 1 1 肝肝 右肾矢状切面图右肾矢状切面图 沿右锁骨中线与腋前线之间矢状切 面 显示右肝与右肾间关系 在此断面上 肝膈面呈弧形回声 肝脏后面与右肾相邻 肝 包膜平薄光滑 肝实质回声为均匀中低水平的细小点状回 声 切面内可见门脉右干的前后分支 肾脏矢状切面呈椭圆 形 中心部分为肾窦区高回声 系肾盂肾盏及其周围血管 脂肪和结缔组织形成的不规则界面所致 肝脏下方不规则的 强回声来自肠道气体 一般代表结肠肝曲 图14 6 第四节 肝脏常用标准切面第四节 肝脏常用标准切面第四节 肝脏常用标准切面第四节 肝脏常用标准切面 2 2 肝肝 胆囊矢状切面图胆囊矢状切面图 为右锁骨中线附近的矢状切面图 像 显示右肝于胆囊间关系 此肝脏断面肝下缘更为尖锐 可见胆囊窝 在肝内近中央部 可见门脉右干断面 胆囊呈无回声梨形结构 胆囊颈部指向 门脉右干 胆囊颈部和右门脉之间可见连线样高回声 代表 肝中裂的纤维结构 图14 7 第四节 肝脏常用标准切面第四节 肝脏常用标准切面第四节 肝脏常用标准切面第四节 肝脏常用标准切面 3 3 经下腔静脉矢状切面图经下腔静脉矢状切面图 在右正中旁2cm处矢状切 显示 下腔静脉 肝 肾 胰头等结构 此切面最大特点是肝脏后 面见到纵贯全腹的长带状无回声结构 即下腔静脉 图14 8 它向头侧穿过膈肌腔静脉孔与右心房相连 肝脏膈面略 呈弧形 藉横膈中心腱与心脏相邻 肝下缘尖锐 其脏面浅 部与胃窦相邻 深部与胰头相邻 肝后方以尾状叶与下腔静 脉接壤 前方为左肝内侧叶 方叶 第四节 肝脏常用标准切面第四节 肝脏常用标准切面第四节 肝脏常用标准切面第四节 肝脏常用标准切面 4 4 4 4 经腹主动脉矢状切面图经腹主动脉矢状切面图 在腹正中线或左正中旁1cm处矢 状切 显示左肝 胃 胰体等结构 此断面以腹主动脉的粗 管状结构为特征 显示左肝外侧叶的矢状断面 图14 9 肝膈面比较平坦 肝下缘更加尖锐 声像图还可显示胃体部 胰体部 食管 胃交界处和上腹部一些重要血管结构 第四节 肝脏常用标准切面第四节 肝脏常用标准切面第四节 肝脏常用标准切面第四节 肝脏常用标准切面 二 横切面声像图二 横切面声像图 1 高位肝脏横断面 肝脏断面以放射状排列的肝静脉为特征 肝左 肝中 肝右静脉向下腔静脉集中汇流 图14 10 胃 与左肝叶相邻 2 经第一肝门横断图 此肝脏断面以粗大横行走向的门脉及 其分支为特征 可见左门脉横部 管壁清晰 回声较强 其 后与下腔静脉横切面之间为肝尾叶回声 图14 11 3 经胰腺水平近肾门部横断图 肝脏断面明显减小 可见胆 囊断面 胰腺呈中等水平的弯带状结构 位于左肝和胃的后 方 在腹部大血管 下腔静脉 腹主动脉 脾静脉和肠系膜 上动 静脉 的腹侧 第四节 肝脏常用标准切面第四节 肝脏常用标准切面第四节 肝脏常用标准切面第四节 肝脏常用标准切面 三 斜切面声像图三 斜切面声像图 1 右肋间沿门静脉长轴斜切面 此断面中可观察粗管状门脉 进入肝门和右肝 门脉右支 肝外胆管在门脉腹侧与之并 行 图14 12 14 13 2 右肋缘下斜切面 为探头与右肋缘平行向肩部倾斜的断面 图 显示左门脉及其分支图像 呈 工 字形 图14 14 第五节 肝脏囊性病变第五节 肝脏囊性病变第五节 肝脏囊性病变第五节 肝脏囊性病变 一 肝囊肿一 肝囊肿 小型肝囊肿一般无任何症状 常在超声检查时偶然发现 少 数大型肝囊肿可致肝脏明显肿大 上腹部扪及局部隆起及其 他消化道症状 肝囊肿可分为潴留性和先天性两大类 潴留 性囊肿为肝内小胆管慢性 不完全性阻塞 囊内多含一定浓 度的胆汁 先天性囊肿常为多个 囊液不含胆汁 两类肝囊 肿其囊壁为纤维组织而内层盖以上皮细胞 第五节 肝脏囊性病变第五节 肝脏囊性病变第五节 肝脏囊性病变第五节 肝脏囊性病变 声像图表现声像图表现 图 图14 1514 1514 1514 15 14 1614 1614 1614 16 1 外形为圆形或椭圆形 多房性囊肿可为不规则形 2 囊壁薄而光滑 与周围肝组织分界清晰 3 后壁或深方组织回声增强 4 可见侧后声影 5 内部以无回声暗区最多见 若合并囊内出血或感染时 囊 内可见细小点状回声 第五节 肝脏囊性病变第五节 肝脏囊性病变第五节 肝脏囊性病变第五节 肝脏囊性病变 二 肝脓肿二 肝脓肿 肝脓肿一般有典型症状 临床易于确诊 但少数慢性肝内感 染仅有轻微症状 肝内炎症及脓肿进行缓慢 不易确诊 肝 脓肿可分为细菌性肝脓肿及阿米巴肝脓肿两大类 细菌性肝 脓肿一般在败血症后细菌经肝动脉进入肝脏 通常为多发小 型的脓肿 也可由数个小脓肿融合成一个大脓肿 阿米巴性 肝脓肿是由阿米巴原虫引起的 阿米巴原虫多经门静脉进入 肝脏 于门静脉小支内发生栓塞 溶组织等作用 局部肝组 织坏死形成脓肿 脓肿周围结缔组织增生 脓肿内部为坏死 的肝细胞 红白细胞 脂肪 脓细胞 脓栓及夏科 雷登晶体 第五节 肝脏囊性病变第五节 肝脏囊性病变第五节 肝脏囊性病变第五节 肝脏囊性病变 声像图表现声像图表现 根据肝脓肿的病变时期不同 声像图可有以下几种直 接征象 1 早期肝脓肿 此时脓肿尚未形成 图像显示病变部 位呈不均匀的低或中等回声 边界欠清晰 无包膜 回声 但可见较厚的回声增强区 后壁回声增强 类似肝内实质性占位性病变 彩色多普勒血流显像 病变内无血流信号 彩图页图 14 17 结合临床病史可诊断 第五节 肝脏囊性病变第五节 肝脏囊性病变第五节 肝脏囊性病变第五节 肝脏囊性病变 2 脓肿液化不全时 表现为病变区蜂窝样结构 回声偏低 液化区为无回声 图14 18 3 脓肿形成期 典型肝脓肿 肝实质内可见囊性无回声暗区 或低回声区 壁较厚 内壁回声不规则 似 虫蚀 状 后壁回 声增强 有时在脓肿周围可见环形低回声带 表示炎症反应 区 图14 19 4 慢性肝脓肿 病变区局限并缩小 原脓肿无回声区内被散 在粗大的低回声或强回声所代替 囊壁增厚 回声增强 脓 肿壁钙化时 可见强回声斑伴声影 5 继发改变 肝脏局部增大 脓肿位于膈肌附近肝组织内时 可见膈肌抬高 活动受限 出现右侧胸腔积液 第五节 肝脏囊性病变第五节 肝脏囊性病变第五节 肝脏囊性病变第五节 肝脏囊性病变 三 多囊肝三 多囊肝 多囊肝是一种先天性疾病 具有家族性及遗传性 病变可单 独累及肝脏 也可同时累及肾脏 胰腺 脾脏等脏器 第五节 肝脏囊性病变第五节 肝脏囊性病变第五节 肝脏囊性病变第五节 肝脏囊性病变 声像图表现声像图表现 1 肝脏体积增大 形态失常 表面回声不光滑 病变较轻时 肝脏形态改变不大 肝内分布多个大小不等的圆形或类圆形 液性暗区 直径自数毫米至数厘米不等 其间互不连通 图 14 20 2 严重者液性暗区间无正常肝组织回声 3 常合并有多囊肾 第六节 肝脏恶性肿瘤第六节 肝脏恶性肿瘤第六节 肝脏恶性肿瘤第六节 肝脏恶性肿瘤 一 原发性肝癌一 原发性肝癌 原发性肝癌分原发性肝细胞性肝癌 原发性胆管细胞性肝癌 和其他原发性癌肿 本节主要描叙原发性肝细胞性肝癌 原 发性肝癌早期常无明显临床症状甚至毫无症状 有的在普查 甲胎蛋白 AFP 升高后提出拟诊 但约33 的小肝癌其甲胎 蛋白不高 甚至结节大于5cm直径时亦在正常范围 第六节 肝脏恶性肿瘤第六节 肝脏恶性肿瘤第六节 肝脏恶性肿瘤第六节 肝脏恶性肿瘤 声像图表现声像图表现 1 巨块型 肝内可见巨大肿块回声 一般直径大于5cm 多 呈圆形 椭圆形或不规则形 边界清楚或模糊 有时可见低 回声晕 内部回声不均匀 以中强回声为主 当合并液化时 内部可见不规则的无回声区 有的肿块周围可见卫星病灶 图14 21 2 结节型 肿块直径一般为3 5cm 可单发或多发 边界清 楚 周边可见低回声晕 内部呈强回声 等回声或低回声 多不均匀 常伴有肝硬化表现 图14 22 第六节 肝脏恶性肿瘤第六节 肝脏恶性肿瘤第六节 肝脏恶性肿瘤第六节 肝脏恶性肿瘤 3 弥漫型 肝脏体积增大 形态失常 表面不平 肝实质回 声极不均匀 可见粗大斑块状强回声或小低回声结节弥漫分 布于整个肝脏 直径在1cm左右 与硬化结节不易区分 肝内 血管普遍减少 杂乱 肝静脉变细 迂曲 模糊不清 部分 病人于门静脉内可见实质性瘤栓回声 图14 23 14 24 4 小肝癌 肿块直径大于3cm 可单发或多发 一般内部为 弱回声 边界清晰 周边有低回声晕 常在肝硬化基础上发 生 图14 25 第六节 肝脏恶性肿瘤第六节 肝脏恶性肿瘤第六节 肝脏恶性肿瘤第六节 肝脏恶性肿瘤 5 肝癌声像图的五大特征 1 膨胀性 多数肝癌结节呈膨胀性生长 而少数呈浸润性 生长 膨胀性生长使外形呈圆或椭圆形 并由于包膜限制可 使周围的癌组织受压变性 产生声晕等图形 2 多形性 肝癌声像图具有高 低型或各种回声的混合 亦可在一叶或数叶肝脏内出现多种不同强度 不同形态特征 的图形 第六节 肝脏恶性肿瘤第六节 肝脏恶性肿瘤第六节 肝脏恶性肿瘤第六节 肝脏恶性肿瘤 3 多变性 随着癌肿的生长发展 不仅在形态上增大 而 且其内部回声特征亦可改变 例如 小型低回声结节或变为 等回声结节 再长大变为高回声结节 相反 高回声结节亦 可因坏死液化而出现中心暗区等变化 图14 26 4 迅速生长 原发性肝癌生长迅速 在3cm以下的小肝癌 结节 其直径倍增时间为89天左右 5 常具肝硬化基础 原发性肝癌约80 左右伴不同程度肝 硬化 表现为肝实质的线状 网状回声增高 肝静脉变细 扭曲及肝外门静脉增宽 以及脾脏肿大 第六节 肝脏恶性肿瘤第六节 肝脏恶性肿瘤第六节 肝脏恶性肿瘤第六节 肝脏恶性肿瘤 肝癌的扩散及转移肝癌的扩散及转移 1 癌栓 原发性肝癌易发生癌栓 癌栓可出现在门静脉 肝 静脉或肝管内 门静脉内癌栓可扩展至对侧肝叶的门脉分 支 亦可延至门静脉主干管腔 图14 27 门脉癌栓常可造 成肝癌内部转移 肝静脉癌栓可扩展延伸至下腔静脉 甚至 可至右房 右室 进一步则产生肺转移 除肺转移外 上述 其他部位的癌栓超声均可显示 肝管内癌栓病人疼痛症状显 著 如产生左 右肝管或肝总管阻塞多伴黄疸 同样 肝管 内癌栓超声可清晰显示 第六节 肝脏恶性肿瘤第六节 肝脏恶性肿瘤第六节 肝脏恶性肿瘤第六节 肝脏恶性肿瘤 2 肝内扩散及侵入邻近脏器 肝癌可通过门静脉及肝内淋巴 管管而造成肝内转移 亦可侵入胆囊 胰腺 胃壁 十二指 肠 结肠及右肾 3 转移 肝癌可向多处转移 除经下腔静脉转移至肺外 较 常见为第一肝门旁与腹主动脉旁 后腹膜淋巴结转移 肝表 面癌肿可脱入腹腔或盆腔形成癌结节 除显示腹水外 微小 转移结节较难检出 第六节 肝脏恶性肿瘤第六节 肝脏恶性肿瘤第六节 肝脏恶性肿瘤第六节 肝脏恶性肿瘤 彩色多普勒血流显像彩色多普勒血流显像 1 多血管型肝癌 可显示结节周围血管围绕 外周血管进入结 节内部 结节内血管丰富 分布如树支状 彩图页图14 29 频诸多普勒测及动脉搏动型曲线 RI 0 50 PI 0 80 2 型肝癌 仅见结节周围血管围绕 如测到动脉型曲线 其RI 及PI值与上相似 结节内部常无血流 此外 凡癌结节位置深 度大于8cm者 常无彩色血流显示 3 静脉瘘 血流呈亮色 或附蓝色相嵌 频谱多普勒于瘘口处 测及大于60cm s的高速血流 第六节 肝脏恶性肿瘤第六节 肝脏恶性肿瘤第六节 肝脏恶性肿瘤第六节 肝脏恶性肿瘤 临床价值临床价值 超声显像是诊断原发性肝癌首选的影像诊断方法 对肝癌的 早期发现 早期诊断和早期治疗有重要的临床价值 目前对 直径1 0cm的肝癌病灶已能较易发现 超声检查对多数原发性 肝癌的诊断和鉴别诊断的价值是肯定的 超声诊断选择对肝 癌治疗方针及肝癌手术方面均有较大帮助 第六节 肝脏恶性肿瘤第六节 肝脏恶性肿瘤第六节 肝脏恶性肿瘤第六节 肝脏恶性肿瘤 二 转移性肝肿瘤二 转移性肝肿瘤 全身各组织器官的恶性肿瘤均可转移至肝脏 其中 胃肠道 肿瘤多经门静脉转移至肝 其他脏器肿瘤多经体循环至肝 亦有经淋巴系统或直接侵入者 第六节 肝脏恶性肿瘤第六节 肝脏恶性肿瘤第六节 肝脏恶性肿瘤第六节 肝脏恶性肿瘤 声像图表现声像图表现 依原发灶不同 其在肝内转移灶的声像图可有相异的特征 1 乳癌 肝内出现单个或多个结节 呈牛眼征或声晕 图14 30 2 胃癌 可具两种不同表现 或为边缘清晰的高回声结节 或为囊实性肿瘤 系具分泌功能的腺癌转移 3 胰腺癌 可为0 5cm以下的均匀弱回声小结节 无后壁回声 增强 亦可为囊实性肿瘤 腺癌分泌物积聚成液性暗区 4 结肠癌 边界清晰的高回声结节在声像图上无特异性 但 亦可呈现钙化型强回声结节 其后方具清晰声影 较有特异 性 图14 31 第六节 肝脏恶性肿瘤第六节 肝脏恶性肿瘤第六节 肝脏恶性肿瘤第六节 肝脏恶性肿瘤 5 肺癌 腺癌呈高回声结节或分隔型囊实性结节 燕麦细胞 癌多为牛眼样图形 6 肾癌 肾腺癌多为高回声结节 亦有报道在少数病例中出 现钙化者 肾盂癌多为低回声结节 7 胆囊癌 多为低回声结节 边缘常不规则 8 十二指肠肉瘤 可呈现低回声结节 高回声环状分层结节 或中心无回声区的放射状分布声像图 9 卵巢癌 可出现高回声结节 分隔型囊实性结节或在甚少 病例中出现钙化型结节 10 恶性淋巴瘤 弱回声结节 包膜十分清晰 可伴中心花蕊 状增高回声小点 11 黑色素肉瘤 低回声结节 包膜十分清晰 中心部分具较多 的点状高回声 亦可为较大的实 质性高回声结节 其中心为小型 无回声区 图14 32 第七节 肝脏良性肿瘤第七节 肝脏良性肿瘤第七节 肝脏良性肿瘤第七节 肝脏良性肿瘤 一 血管瘤一 血管瘤 肝血管瘤是肝内最常见的良性肿瘤 一般无明显临床症 状 属于先天性血管畸形 血管瘤可发生于任何年龄 女 性多于男性 90 单发 10 多发 组织学上分为毛细血管 瘤和海绵状血管瘤 肝血管瘤大多属海绵状血管瘤 第七节 肝脏良性肿瘤第七节 肝脏良性肿瘤第七节 肝脏良性肿瘤第七节 肝脏良性肿瘤 声像图表现声像图表现 1 肝血管瘤在声像图上一般表现 1 肝内出现边界十分清晰的占位病变 2 外形可为圆形 椭圆形或不规则形 3 常具边缘裂开征或血管进入 血管穿通征 2 小型 小于3cm 肝血管瘤的声像图 1 高回声型 多见 文献报道在25个手术证实的血管瘤 分析中 0 3 3cm直径15个 其中高回声占93 33 14 15 高回声型小血管瘤内部为均匀光亮区 间以芝 麻点状大小的小暗区 图14 33 2cm以上者常可显示边 缘裂开征 周围血管环绕完整者甚少见 3cm左右结节部分 可呈现不完整的窄环环绕 第七节 肝脏良性肿瘤第七节 肝脏良性肿瘤第七节 肝脏良性肿瘤第七节 肝脏良性肿瘤 2 低回声型 少见 文献报道在手术证实血管瘤中 B 超术前示低回声型占6 67 1 15 表现为周围较厚的边 缘 小于2mm 似浮雕状 内部为圆形 椭圆形 管状的 较粗血管壁 而管腔内则为暗区血液 低回声型常可见较 粗的血管进入或者血管穿通征 极少伴周围血管环绕 3 中型及大型 大于10cm 血管瘤的声像图 图14 34 14 35 第七节 肝脏良性肿瘤第七节 肝脏良性肿瘤第七节 肝脏良性肿瘤第七节 肝脏良性肿瘤 1 分型 高回声型 较少 占1 6 声像图表现与小型 的高回声型一致 但易见血管进入及穿通征 内部小暗区 亦多 低回声型 较多 占1 3左右 其边缘更厚 内部 管道更清晰 混合型 为上述高 低回声型的各种组 合 占50 左右 2 加压后形变 生长在肋缘下方肝脏内的中 大型血管 瘤 在固定超声探头后适度加压 可见其中肿瘤的浅部向 深部渐被压扁 如同海绵受压一样 去压后较快地呈弹性 回复 在肋缘遮盖部的肝脏 作深吸气后屏气使肿瘤移位 至肋缘下方后再作加压试验 但生长在高处的肝血管瘤 无法做此试验 第七节 肝脏良性肿瘤第七节 肝脏良性肿瘤第七节 肝脏良性肿瘤第七节 肝脏良性肿瘤 4 肿瘤生长速度 肝血管瘤的生长速度一般极为缓慢 用 B超随访测量 肿瘤尺寸可数年不变 或者生长极慢 每年 的径线增长不超过2 3mm 然而 亦有少数病例发现血管瘤 后 在数月至1年内其直径增长较快 在5 10mm 并出现 新病灶 可持续1 2年 以后又趋稳定 5 彩色多普勒血流显像 1 中 小型肝血管瘤的外周无血管围绕 2 多数肝血管瘤结节内部无彩色血流显示 约17 可出 现结节内彩点状 短线状或树枝状 但频谱多普勒中RI 0 5 PI 0 70 6 超声造影显示 呈结节周围不均匀圈状增强及结节内部 呈网状分布 造影剂持续增强期间甚短 第七节 肝脏良性肿瘤第七节 肝脏良性肿瘤第七节 肝脏良性肿瘤第七节 肝脏良性肿瘤 二 肝脏腺瘤二 肝脏腺瘤 肝脏腺瘤为肝脏的良性肿瘤 较为罕见 病理上可分为肝 细胞 胆管细胞和胆管肝细胞腺瘤三种类型 大多发生在 成年女性 与长期服用避孕药有密切关系 声像图表现 1 瘤体巨大 直径在8 15cm 2 形态为圆形或椭圆形 边界清晰 多有完整的包膜 3 内部回声较低 中央可见由于坏死或出血引起的不规则 液性暗区和回声增强区 第八节 肝实质弥漫性病变第八节 肝实质弥漫性病变第八节 肝实质弥漫性病变第八节 肝实质弥漫性病变 一 肝硬化一 肝硬化 临床上最常见的是门脉性肝硬化 其次为坏死后性肝硬化 胆汁淤积性肝硬化及淤血性肝硬化 在血吸虫病流行区 血吸虫性肝硬化多见 肝硬化早期无明显临床表现 晚期 以肝功能损害 门脉高压为主要临床表现 并可出现多种 严重的并发症 如上消化道出血 肝癌等 第八节 肝实质弥漫性病变第八节 肝实质弥漫性病变第八节 肝实质弥漫性病变第八节 肝实质弥漫性病变 声像图表现声像图表现 1 肝脏大小位置 结节性肝硬化肝脏缩 小 肝右叶上下径变短 肋间厚度变薄 肝 左叶缩小常较显著 检查时需深吸气方能显 示左叶全貌 缩小的肝脏向右季肋部上移 肝上界较正常位置抬高一个肋间 左半肝被 牵拉至右侧肋软骨处 结肠肝曲上移至肋弓 以内 2 肝包膜 边角和形态 肝包膜增厚 失 去光滑的纤维亮线 回声增高 厚薄不均 肝表面凹凸不平 呈锯齿状 小结节状 或 粗结节状 出现腹水时更为清晰 图14 36 肝边缘变钝或不规则 肝横切面失去 楔形 矢状切面不呈三角形 似椭圆形 3 肝实质 回声弥漫性增高 如散在的粟 粒大 小米粒大至高粱米大的粗颗粒样的高 回声斑点 斑片条索样回声 第八节 肝实质弥漫性病变第八节 肝实质弥漫性病变第八节 肝实质弥漫性病变第八节 肝实质弥漫性病变 4 肝内外的血管 肝硬化后期由于纤维结 缔组织收缩牵拉 肝内外血管粗细不均匀 纹理紊乱 可因血管扭曲 闭塞而看不到 肝内肝静脉主干变细 分支狭窄 5 脾大 腹水 脾大极为常见 增大程度 与肝硬化严重程度一致 出现腹水时可见缩 小的肝脏似岛状被液性暗区包围 并衬托出 肝表面高低不平的各种结节 大量腹水脾周 围或腹腔内液性暗区最大径可达10cm左右 肠管似海藻样在腹水中飘荡 6 胆囊 肝硬化时 胆囊可随肝缩小 向 右上后移位至腋前线 或游离在肝下缘飘荡 在腹水中 胆囊壁增厚 或呈双层 其间为 低回声或高回声 但非急性胆囊炎 可能因 肝纤维化血管萎缩 胆囊静脉回流受阻 胆 囊静脉压增高 引起胆囊壁水肿 或与肝功 能障碍血浆蛋白降低有关 图14 37 第八节 肝实质弥漫性病变第八节 肝实质弥漫性病变第八节 肝实质弥漫性病变第八节 肝实质弥漫性病变 二 脂肪肝二 脂肪肝 正常肝脂肪含量约5 肝内脂肪的含量增加至40 50 或 全肝脏1 3肝小叶脂肪沉积 称脂肪肝 主要为中性脂肪 其余为卵磷脂和少量胆固醇 长期营养不良 慢性感染或 中毒 肥胖病 内分泌失常 糖尿病 酒精中毒性肝病或 高脂肪 高胆固醇饮食均可引起脂肪肝 第八节 肝实质弥漫性病变第八节 肝实质弥漫性病变第八节 肝实质弥漫性病变第八节 肝实质弥漫性病变 声像图表现 1 均匀性脂肪肝 1 肝脏左右叶呈弥漫性 密集的细小光点 比脾 肾回 声增高 称明亮肝 肝区回声分布不均匀 近场回声增 高 远场回声衰减 整个肝区透声性差 似有一层 薄雾 图14 38 2 肝内血管明显减少 纹理不清 肝静脉门脉分支回声 减弱 3 肝大小可正常 或轻度 中度增大 质地正常或稍硬 无压痛 边缘变钝 呼吸时上下移动幅度小 第八节 肝实质弥漫性病变第八节 肝实质弥漫性病变第八节 肝实质弥漫性病变第八节 肝实质弥漫性病变 2 非均匀性脂肪肝 1 局灶浸润型 好发于肝左叶 多呈片状致密的强回 声 无明显的占位效应 图16 39 2 叶段浸润型 脂肪浸润的强回声沿叶段分布 边界清 晰 亦无明显的占位效应 3 弥漫非均匀浸润型 显示为肝实质回声弥漫性增强 仅见残存小片状正常肝组织的低回声区 多见于左肝内侧 叶或右肝前叶胆囊床附近 第八节 肝实质弥漫性病变第八节 肝实质弥漫性病变第八节 肝实质弥漫性病变第八节 肝实质弥漫性病变 三 淤血肝三 淤血肝 有急性或长期慢性心脏病史 心力衰竭使肝静脉系统淤血 增粗 肝大 肝静脉淤血的严重程度随心力衰竭变化 并 能反映心功能的状态 风湿性心脏瓣膜病 动脉硬化性心 脏病 肺源性心脏病及缩窄心包炎 急性心包填塞 心力 衰竭时右心扩大 右房压力增高 下腔静脉压力亦增高 故肝静脉回流受阻 造成肝内中心静脉被动充血 进一步 肝静脉压力升高 静脉扩张 右心衰竭致肝内长期慢性淤 血 缺氧 导致肝小叶中心区肝细胞萎缩 消失 网状支 架的塌陷 坏死 纤维组织增生 引起肝功能失常 肝小 叶纤维化 形成心源性肝硬化 第八节 肝实质弥漫性病变第八节 肝实质弥漫性病变第八节 肝实质弥漫性病变第八节 肝实质弥漫性病变 声像图表现声像图表现 1 肝脏增大 变厚 边缘圆钝 2 三支肝静脉扩张 直径达1 1 2 0cm 呈明显增粗的无回声管腔 透声性增加 各级分支均易显示 纹理清楚 三支扩张 的肝静脉在第二肝门呈花瓣样进入下腔静 脉 图14 40 3 下腔静脉明显曾粗 最大者内径达 2 5 4 4cm 随心脏搏动及呼吸运动管腔 变化的幅度均明显减弱 图14 41 第八节 肝实质弥漫性病变第八节 肝实质弥漫性病变第八节 肝实质弥漫性病变第八节 肝实质弥漫性病变 4 淤血