八、4.5上半年督导、反馈.doc

龙口市人民医院住院诊疗管理督导、检查反馈记录检查时间：2009年4月14-18日检查人员：王书圣、丁士春、韩世锦督导记录：我们通过5天的时间对心内科、呼吸内科、内二科、神经内科、外一科、外二科、骨一科、骨二科、神经外科、妇科、产科、儿科、感染科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、保健科、急诊科、内分泌科等临床科室进行了检查。我们对这些临床科室检查的内容为：1、患者病情评估管理制度、操作规范与程序的掌握及落实情况；2、各科室临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等的掌握及落实情况；3、激素类药物与血液制剂临床应用管理办法落实情况；4、激素类药物与血液制剂使用指南掌握情况；5、住院诊疗活动质量管理落实情况；6、各医师岗位职责的履行情况；7、上级职称医师对每一位住院患者诊疗计划评价与核准执行情况；8、会诊制度落实情况。通过对这些临床科室的检查，我们发现这些科室均能较好的完成住院诊疗管理与持续改进，包括对患者病情评估制度的落实、生物制剂及糖皮质激素临床使用管理办法的落实、各医师岗位职责的履行、会诊制度的落实。 随机抽取这些科室的医师，检查对以上制度的知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过对这些临床科室的检查，我们发现普遍存在一些问题：1、内二科、外一科、妇科等科室部分患者无入院时评估；2、心内科、呼吸内科、骨一科等科室15 天内再次住院患者病情评估不到位；3、儿科、产科、内分泌科等科室部分临床使用药物不规范；4、外二科、神经内科、骨二科等科室部分高龄心衰患者输血时静滴速度过快；5、眼科、口腔科、感染科等科室部分情况单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素；6、儿科儿童糖皮质激素用量过大、时间过长；7、耳鼻喉科、外一科、呼吸内科等科室科室诊疗小组分级管理职责不明确；8、呼吸内科常规会诊，会诊医师由住院医师担任；9、内二科常规会诊超过48小时；10、神经内科、外二科等科室个别医师未经医务科同意，私自受邀外出参加会诊。对上述问题提出以下改进措施：1、加强相关制度的学习和再领会，提高认识，对医师进行培训；2、作批评与自我批评，强调加强工作责任心；3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力；4、做好家属的沟通、解释工作，加强学习，掌握谈话技巧；5、建章立制，明确责任，与奖金挂钩；6、住院时间30 天的患者、15 天内再次住院患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院再次入院的原因进行评估；7、根据各科临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，严格规范诊疗活动；8、应严格按照药品说明书规定的用法用量，并结合患者的实际情况拟订给药方案。输血时要遵循先慢后快的原则，输血开始前15分钟要慢，每分钟约20滴，并严密观察病情变化，若无不良反应，再根据需要调整速度；9、应根据年龄、体重（体表面积更佳）、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定糖皮质激素治疗方案。更应注意密切观察不良反应，以避免或降低糖皮质激素对患儿生长和发育的影响；10、诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。严格要求各类人员的岗位职责与技能要求；11、院内会诊管理实行科主任或医疗组长负责制，必须保证随时能找到会诊人员。常规会诊，会诊医师应由主治医师担任；院内大会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师或科室主任（副主任）担任；点名会诊被点名会诊医师应及时参加会诊，不能安排其他人员顶替；被邀请参与第二次会诊专业，应安排主任、副主任医师担任；紧急会诊可由住院医师或值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理；12、严格执行会诊时限要求，常规会诊应在48 小时内完成；紧急会诊应在10 分钟内到达现场；院内大会诊应在指定时间内到达。点名会诊按照邀请科室时间尽早到达；13、医师未经许可私自以我院名义赴外院会（坐）诊者，以旷工论处，一经查实将记入医师考核档案，经教育仍不改正者，依法给予行政处分或者纪律处分。私自外出会诊发生的任何医疗纠纷、差错、事故以及交通事故、人身伤害等，由个人负责。龙口市人民医院住院诊疗管理督导、检查反馈记录检查时间：2010年3月11-17日检查人员：王书圣、姜文洲、韩世锦、王晓慧督导记录：我们通过7天的时间对心内科、呼吸内科、内二科、神经内科、外一科、外二科、骨一科、骨二科、神经外科、妇科、产科、儿科、重症医学科、感染科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、保健科、急诊科、内分泌科等临床科室进行了检查。我们对这些临床科室检查的内容为：1、患者病情评估管理制度、操作规范与程序的掌握及落实情况；2、各科室临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等的掌握及落实情况；3、激素类药物与血液制剂临床应用管理办法落实情况；4、激素类药物与血液制剂使用指南掌握情况；5、住院诊疗活动质量管理落实情况；6、各医师岗位职责的履行情况；7、上级职称医师对每一位住院患者诊疗计划评价与核准执行情况；8、会诊制度落实情况。通过对这些临床科室的检查，我们发现这些科室均能较好的完成住院诊疗管理与持续改进，包括对患者病情评估制度的落实、生物制剂及糖皮质激素临床使用管理办法的落实、各医师岗位职责的履行、会诊制度的落实。随机抽取这些科室的医师，检查对以上制度的知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过对这些临床科室的检查，我们发现普遍存在一些问题：1、心内科、外一科、骨二科等科室无执业医师资格的医师对患者进行评估，主治医师未及时在评估表上签字；2、妇科、儿科、内分泌科等科室住院时间30 天的患者病情评估不到位；3、重症医学科、眼科等科室部分临床检查不规范，辅助检查不完善；4、内二科、保健科等科室输注不同型号的血制品冲管不充分；5、耳鼻喉科、口腔科等科室部分患者糖皮质激素应用品种、剂量不规范；6、重症医学科、儿科等科室家人的不配合，影响了会诊制度的落实；7、心内科、呼吸内科、神经内科等科室会诊的意识不强；8、内二科、骨一科等科室会诊单的书写质量有待加强，目的性不强；9、妇科、感染科等科室对患者病情评估后的诊疗发难无上级医师核准签字。对上述问题提出以下改进措施：1、加强相关制度的学习和再领会，提高认识，对医师进行培训；2、作批评与自我批评，强调加强工作责任心；3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力；4、做好家属的沟通、解释工作，加强学习，掌握谈话技巧；5、建章立制，明确责任，与奖金挂钩；6、严格执行有资质的医师对患者进行病情评估制度；7、住院时间30 天的患者、15 天内再次住院患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院再次入院的原因进行评估；8、根据各科临床诊疗指南、疾病诊疗规范等，严格规范诊疗活动；9、生物制剂应单独使用，严禁与其他药品混合、配伍使用；10、严格按照糖皮质激素类药物临床应用指导原则的有关规定，正确规范使用糖皮皮质激素；11、加强学习，提高会诊的意识和会诊单的书写水平；12、对患者病情评估后的诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现，有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。效果评定：较前有所改进。龙口市人民医院住院诊疗管理督导、检查反馈记录检查时间：2011年5月10-17日检查人员：王书圣、姜文洲、任晓、韩世锦督导记录：我们通过8天的时间对心内科、呼吸内科、内二科、神经内科、外一科、外二科、骨一科、骨二科、神经外科、妇科、产科、儿科、重症医学科、感染科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、保健科、急诊科、内分泌科等临床科室进行了检查。我们对这些临床科室检查的内容为：1、患者病情评估管理制度、操作规范与程序的掌握及落实情况；2、各科室临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等的掌握及落实情况；3、激素类药物与血液制剂临床应用管理办法落实情况；4、激素类药物与血液制剂使用指南掌握情况；5、住院诊疗活动质量管理落实情况；6、各医师岗位职责的履行情况；7、上级职称医师对每一位住院患者诊疗计划评价与核准执行情况；8、会诊制度落实情况。通过对这些临床科室的检查，我们发现这些科室均能较好的完成住院诊疗管理与持续改进，包括对患者病情评估制度的落实、生物制剂及糖皮质激素临床使用管理办法的落实、各医师岗位职责的履行、会诊制度的落实。随机抽取这些科室的医师，检查对以上制度的知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过对这些临床科室的检查，我们发现普遍存在一些问题：1、呼吸内科、儿科等科室住院医师询问病史不完善、体格检查不到位；2、产科部分临床诊断不规范；3、内二科血液制剂存放位置不规范；4、外二科紧急情况下临床医师使用高于权限的糖皮质激素，未及时记录救治过程；5、重症医学科个别患者诊疗方案不明确；6、妇科个别疑难危重病历未及时申请院内大会诊；7、神经内科邀请院外专家会诊未经医务科批准，私自进行。对上述问题提出以下改进措施：1、加强相关制度的学习和再领会，提高认识，对医师进行培训；2、作批评与自我批评，强调加强工作责任心；3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力；4、做好家属的沟通、解释工作，加强学习，掌握谈话技巧；5、建章立制，明确责任，与奖金挂钩；6、加强对住院医师的业务培训；7、根据各科临床诊疗指南、疾病诊疗规范等，严格规范诊疗活动；8、属于高危药品的生物制剂有专门的存放位置，并设警示标识。血库发放的各种血液科室应及时输注，如不立即输用，及时送输血科保存，不能保存在科室，血液出库不能退回；9、紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素，但仅限于3天内用量，并严格记录救治过程。长程糖皮质激素治疗方案，需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定。先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制订需内分泌专业副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。随访和剂量调整可由内分泌专业副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师决定；10、根据患者的病情评估制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等；11、出现以下情况时，应申请医务科组织院内大会诊：（1）临床确诊困难（一般入院后超过3 天不能确诊）或疗效不满意的疑难、危重病例；（2）拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊（超过3 个专业）的病例；（3）出现严重并发症的病例；（4）已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。效果评定：较前有一定改进。龙口市人民医院住院诊疗管理督导、检查反馈记录检查时间：2012年6月20-28日检查人员：王书圣、姜文洲、任晓、韩世锦、王宝磊、徐秀文督导记录：我们通过9天的时间对心内科、呼吸内科、内二科、神经内科、外一科、外二科、骨一科、骨二科、神经外科、妇科、产科、儿科、重症医学科、感染科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、保健科、急诊科、内分泌科等临床科室进行了检查。我们对这些临床科室检查的内容为：1、患者病情评估管理制度、操作规范与程序的掌握及落实情况；2、各科室临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等的掌握及落实情况；3、激素类药物与血液制剂临床应用管理办法落实情况；4、激素类药物与血液制剂使用指南掌握情况；5、住院诊疗活动质量管理落实情况；6、各医师岗位职责的履行情况；7、上级职称医师对每一位住院患者诊疗计划评价与核准执行情况；8、会诊制度落实情况。通过对这些临床科室的检查，我们发现这些科室均能较好的完成住院诊疗管理与持续改进，包括对患者病情评估制度的落实、生物制剂及糖皮质激素临床使用管理办法的落实、各医师岗位职责的履行、会诊制度的落实。随机抽取这些科室的医师，检查对以上制度的知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过对这些临床科室的检查，我们发现普遍存在一些问题：1、儿科部分新入院患者病情评估时限超过24小时；2、神经内科部分患者的病情评估结果未及时告知患者或患者家属；3、内二科住院医师使用糖皮质激素冲击疗法；4、外二科个别患者