(加中医药治疗)余其先 急性胰腺炎治疗新进展.doc

急性胰腺炎治疗新进展余其先 邱琼雄 邓儒培 李杰 王瑞云 刘崇贤 钟键（广西容县黎村中心卫生院，广西 容县 537506）关键词 急性胰腺炎；治疗 急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，其发病率和病死率较高，一直是国内外研究热点之一1-2，其常见病因有胆石症、大量饮酒和暴饮暴食，此外还可由于手术与创伤、内分泌与代谢障碍、感染、药物等引发。轻症急性胰腺炎患者常在1周内恢复，不留后遗症，重症急性胰腺炎有局部并发症和/或器官衰竭，病情凶险，预后差，病死率在20%40%左右。近年来急性胰腺炎的治疗取得了较大发展，本文就其主作者简介：余其先（1973-），男，本科，主治医师，副院长，研究方向：普通外科疾病 E-mail： 通讯地址：广西容县黎村中心卫生院外科 联系电话进展综述如下。1内科治疗1.1早期治疗和监护 大部分急性胰腺炎患者病情较轻，少部分可发展为重症胰腺炎，早期补充液体、纠正电解质失衡、补充能量，预防局部和全身并发症。患者具有以下表现时应当按重症胰腺炎处置3：临床症状有烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状；体征有腹肌强直、腹膜刺激征，Grey-Turner征或Cullen征；血钙显著下降，至2mmol/L以下，血糖大于11.2 mmol/L（无糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降；腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹腔积液。重症胰腺炎或伴有明显的复杂疾病的患者必须住院进行监护，重要的监测指标应包括全身炎症反应综合征和多器官功能衰竭等。1.2 禁食、胃肠减压和营养支持 通过禁食及保持有效胃肠减压，以避免酸性食糜刺激肠黏膜产生肠促激素，使胰液分泌量增加而引起胰腺自体分化，可以避免呕吐，也可以避免食物和胃酸刺激十二指肠分泌大量肠激素而增加肠液的分泌，从而降低酶对胰腺的自溶作用，减轻患者腹胀。到底禁食和持续胃肠减压到什么时候停止，也就是说停止胃肠减压的指征是什么，2007年12月全国胰腺疾病学术大会上通过的中国急性胰腺炎诊治指南（草案）指出，常规禁食，对有严重腹胀、麻痹性肠梗阻者应行胃肠减压。在患者腹痛减轻或消失、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食4。另有学者认为只要胃肠道功能恢复，即可以进食，开始以碳水化合物为主，逐渐过渡至低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件5。营养治疗必须要考虑如何减少胰液分泌，避免对胰腺的刺激，防止胰腺进一步自身消化。有研究表明6空肠营养（距Treitz韧带30cm以上）对胰腺分泌几乎无影响，经空肠予以低脂肪、要素配方的肠内营养液不但可以阻止胰腺外分泌腺的分泌，而且可以帮助防治肠道功能衰竭，防止肠道菌群移位及降低胰腺坏死组织的感染率，因此是安全可行的，符合胰腺炎治疗的要求。1.3 抑制胰腺分泌 全身炎性反应综合征和多器官功能障碍综合征已成为急性胰腺炎早期主要的死亡原因，因此，对炎性反应的调控成为急性胰腺炎治疗中的临床关键点之一。生长抑素及其类似物（奥曲肽)具有广泛的生理作用，如抑制胰腺分泌、收缩内脏血管、松弛Oddi括约肌功能、调控炎性反应以及保护肠道屏障等作用，虽疗效尚未最后确定，但目前国内外学者多推荐尽早使用。罗桂林等7研究结果显示，14肽生长抑素联合大承气汤治疗重症急性胰腺炎（SAP）可明显降低并发症发生率、手术率、死亡率、禁食、腹痛、腹胀时间及住院天数，认为常规治疗基础上采用14肽生长抑素和大承气汤口服治疗SAP具有良好效果。另有报道，生长抑素治疗非胆源性轻症急性胰腺炎（MAP）能有效缓解腹痛，但在治疗胆源性MAP中缓解腹痛不明显8。国外研究显示，生长抑素对急性胰腺炎的炎性反应有调控作用，其机制可能与CD4+T细胞数量及CD4+/CD8+比例有关9。1.4 应用抗生素 近年随着重症监护、影像学、内镜检查和外科技术的发展，多数SAP患者能度过早期SIRS、MODS等并发症，但其死亡率无明显下降，因此后期继发感染仍是SAP患者致死的主要危险因素，但早期应用抗生素能否预防后期继发感染而降低病死率仍存争议。陈绪东等10回顾分析了20082010年114例急性胰腺炎患者的临床资料，认为早期使用抗革兰阴性菌和厌氧菌为主的抗菌素并加强肠内营养，能降低病死率，减少并发症的发生，患者恢复快，可缩短住院时间。国外有学者11对467例SAP患者行荟萃分析，结果治疗组和对照组后期胰腺感染率和死亡率均无明显差异，但国外SAP的主要是酒精性胰腺炎，而我国是以胆源性胰腺炎为主，因此，在临床工作中对SAP是否应预防性应用抗生素仍需进一步研究。2 外科治疗一般来说，急性胰腺炎经内科保守治疗，效果是肯定的，但若强化治疗72h病情不好转，应行腹腔内引流或手术治疗。通过腹腔灌洗可清除腹腔内细菌、内毒素、胰酶、炎性因子等，减少这些物质进入血液循环后对全身脏器的损害。腹腔镜手术治疗SAP，具有创伤小，对腹腔干扰少，能安全度过围手术期，并发症少，住院时间短，疗效优于传统常规手术治疗，是改善SAP预后的一种可行的有效治疗手段，值得临床推广。对胆源性SAP患者则尽早内镜下行十二指肠镜Oddi括约肌切开取石及胆管引流术等微创治疗，以切断炎症反应的恶性循环链，如过分强调保守治疗，会导致有手术指征的患者延误病情，错失手术时机，但过度手术干预，则会导致炎症加重，恶化病情。我国学者在九十年代即提出SAP“个体化”治疗的理念，针对每例的病情变化灵活应用各种治疗手段，不断提高SAP救治成功率，并合理处理个体化与规范化间的互补性和一致性，在强调规范的基础上高度个体化选择使患者受益12。3 中医药治疗急性胰腺炎属于中医学的“腹痛”、“胃脘痛”、“胁痛”、“结胸”、“脾心痛”、“膈痛”、“胰瘅”等范畴，伍瑞麒等13将急性胰腺炎分为肝气犯胃、肝胃实热、热入营血、蛔虫上扰四型论治，肝气犯胃治以平肝和胃，理气止痛，方选大柴胡汤加味；肝胃实热治以清热攻下，逐水通利，方选大柴胡汤合大承气汤、大陷胸汤；热入营血治以气营两清，通腑降逆，清营凉血，方选大柴胡汤合大承气汤、大陷胸汤、清营汤、安宫牛黄丸及清开灵针静脉滴注；蛔虫上扰治以安蛔驱蛔，通腑降逆，方选驱蛔大柴胡汤，经20例临床观察，取效良好，治愈率90%。王捷虹等14用大黄通胰汤灌肠治疗早期急性胰腺炎30例，上药水煎至200ml加淡软皂水100ml高位保留灌肠，采用左侧卧位，灌肠时臀部抬高10cm，灌肠液液面距肛门50-60cm，插入肛管约25-30cm，药液温度37-38，每日1次，以上治疗7天为一个疗程，结果30例中显效18例，有效10例，无效2例，总有效率达93.33%。参考文献1 Kang-Moon Lee，Chang-Nyol Paik，Woo Chul Chung，et alAssociation between acute pancreatitis and peptic ulcer diseaseJWorld J Gastroenterol，2011，17（8）：1058-1062.2 朵力坤，吴朝阳，徐辉，等非胆源性重症急性胰腺炎的治疗方式选择J中国普外基础与临床杂志，2011，18（9）：1005-1006.3 陆再英，钟南山内科学M第7版北京：人民卫生出版社，2008：469-4754 王东升，李钧.急性胰腺炎诊治需注意的问题J中国药物与临床，2010，10（7）：829-830.5 冯茂辉，夏穗生，薛亲波重症急性胰腺炎早期肠内营养支持的研究进展J国外医学外科学分册，2002，2（29）：90-916 Winter TA，Marks T，Callanan M，et alImpaired pancreatic secretion in severely malnourished patients is a consequence of primary pancreatic dysfunctionJ.Nutrition，2001，17（3）：230-235.7 罗桂林，董静.常规治疗基础上14 肽生长抑素联合大承气汤治疗重症急性胰腺炎疗效观察J.实用医院临床杂志，2011，8 （5）：55-57.8 聂丽芬，舒建昌，张晓燕，等.生长抑素治疗轻症急性胰腺炎的疗效观察J.中外医疗，2010,30（23）：85-86.9 Tang WF，Wang YG，Zhu L，et alEffect of somatostatin on immune inflammatory response in patients with severe acute pancreatitisJ. J Dig Dis，2007，8（1）：96-102.10陈绪东，刘立君抗生素及肠内外营养在急性胰腺炎治疗中应用J.中国当代医药，2011，18（27）：188-189.11Bai Y，Gao J，Zou DW，et alProphylactic antibiotics cannot reduce infected pancreatic necrosis and mortality in acute necrotizing pancreatitis：evidence from a meta-analysis of randomized contro