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卫生行政执法文书目录1产品样品采样记录2非产品样品采样记录3产品样品确认书4技术鉴定委托书5检验结果告知书6卫生监督意见书7责令（限期）改正通知书8卫生行政控制决定书9卫生行政控制处理决定书10抽样取证决定书11抽样取证物品处理决定书12查封（扣押）决定书13查封（扣押）处理决定书14当场行政处罚决定书15卫生行政取缔决定书16封条17案件受理记录18立案报告19案件移送书20现场检查笔录121现场检查笔录223询问笔录24证据先行登记保存决定书25证据先行登记保存处理决定书26现场照片（图片、影像资料）证据27相对人提供材料通知书28案件调查终结报告29合议记录30案件处理内部审批表31行政处罚事先告知书32陈述和申辩笔录33行政处罚听证通知书34听证笔录35听证意见书36案件集体讨论笔录37行政处罚决定书38执法文书送达回执39罚没物品处理记录40涉案物品清单41结案报告42强制执行申请书51 卫 生 行 政 执 法 文 书编号： 产品样品采样记录 被采样人： 采样地址： 采样目的：采样时间 年 月 日 时 分 采样方法： 样品名称生产或进口代理单位样品规格生产日期或批号采样数量代表数量包装状况或储存条件备注：被采样人签名： 卫生执法人员签名 卫生行政机关名称并盖章 年 月 日 年月日 年 月 日 备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。卫 生 行 政 执 法 文 书编号： 非产品样品采样记录 被采样人：采样地点： 采样目的：采样时间 年 月 日 时 分采样方法：采样设备或仪器：采集样品名称：采集样品份数：被采样物品或场所状况：被采样人签名： 卫生执法人员签名 年 月 日 年月日 卫生行政机关名称并盖章年月日 备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。卫 生 行 政 执 法 文 书 产品样品确认告知书文号： ：本机关依法于 年 月 日在 采集到标识为 生产（进口代理），地址为 ，生产日期（或批号）为 ，规格为 ，商标为 的 样品。根据 的规定，你单位可在收到本告知书10日内将样品真实性的确认意见直接寄回本机关。你单位也可在收到本告知书10日内派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。逾期未书面回复或者逾期回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。联系地址：邮政编码：联系电话：联系人：卫生行政机关名称并盖章年 月 日备注：本通知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交确认人。卫 生 行 政 执 法 文 书技术鉴定委托书 文号： ：本机关为卫生行政案件调查或者监督抽检的需要，特委托你单位对以下事项进行技术鉴定。委托事项如下：联系人： 卫生行政机关名称并盖章电话： 年 月 日 ：我单位接受委托并根据你单位的要求进行鉴定。收到样品件，有关资料件。 受委托单位名称并盖章 年 月 日 备注：本委托书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交受委托人。卫 生 行 政 执 法 文 书检验结果告知书 文号： ： 本机关依法对你单位 进行采样并委托有关单位进行了检验，检验报告见附件。依据的规定，如对本检验结果有异议，可在收到检验报告之日起十日内提出书面复核申请，并申明理由。微生物检验结果不作复检。特此告知。附件：联系地址：邮政编码：联系电话：联系人： 卫生行政机关名称并盖章 年 月 日备注：本告知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联送样品生产、代理或经营单位。卫 生 行 政 执 法 文 书编号：卫生监督意见书 被监督人 法定代表人负责人地 址 联系电话 卫生监督意见：被监督人签收： 卫生行政机关名称并盖章 年 月 日 年 月 日备注：本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。 卫 生 行 政 执 法 文 书 编号： 责令（限期）改正通知书 甬宁卫 责改 第 号 ： 本机关于 年 月 日对你（单位） 进行了检查，发现存在以下问题： 依据 ，现责令你（单位）对以上问题 改正，逾期不改正的，本机关将依法查处。联系人： 电 话： 地 址： 卫生行政机关名称并盖章 年 月 日 备注：本通知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。卫 生 行 政 执 法 文 书 编号： 卫生行政控制决定书 文号： ： 鉴于 原因，根据 的规定，本机关决定对下列物品或场所进行行政控制：控制物品或场所名称控制地点控制方式 如不服本控制决定，可在收到之日起60天内依法向 申请行政复议或在三个月内向 人民法院起诉，但不影响本控制决定的执行。当事人签收： 卫生行政机关名称并盖章 年 月 日 年 月 日 备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。卫 生 行 政 执 法 文 书 编号：卫生行政控制处理决定书 文号 ：本机关于 年 月 日作出的 号卫生行政控制决定书，对你（单位）的有关物品或场所作出了行政控制决定，经研究，现决定依法 。特此通知。 当事人签收： 卫生行政机关名称并盖章 年 月 日 年 月 日备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。卫 生 行 政 执 法 文 书 编号： 抽样取证决定书 文号： :你（单位）因 行为，涉嫌违反了 法第条第款第项 的规定。依照中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款的规定，本机关决定对你（单位） （地点或场所） 的下列物品予以抽样取证。附：抽样取证物品清单名 称生 产 单 位规格型号生产日期数量当事人签名或盖章： 年 月 日行政执法人员： 、 年 月 日 卫生行政机关名称并盖章 年 月 日备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。卫 生 行 政 执 法 文 书 编号：抽样取证物品处理决定书文号： ：本机关于 年 月 日向你（单位）作出（行政机关名称）抽样取证决定书（ 卫 抽决 号），对 等物品进行了抽样取证。现根据调查（检验、检测、鉴定）结果，依照 法第条第款第项 的规定，对被抽样取证的物品作出以下处理： 。附：抽样取证物品处理清单名 称生 产 单 位规格型号生产日期数量当事人签名或盖章： 年 月 日行政执法人员： 、 年 月 日 卫生行政机关名称并盖章 年 月 日备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。卫 生 行 政 执 法 文 书 编号： 查封（扣押）决定书 文号： ：因你（单位）涉嫌 一案，依据法第条、第款、第项 之规定，本机关决定对你（单位） （涉案物品场所） 下列物品予以查封（扣押）。查封（扣押）物品存放于（地址） ,在此期间，你（单位）不得使用、销售、转移、损毁、隐匿。如你（单位）对本行政强制措施不服，可以在收到本通知书之日起 60 日内向人民政府或者 （上一级行政机关名称） 申请行政复议，也可以在收到本决定书之日起3 个月内直接向人民法院提起诉讼。附：查封、扣押物品清单名 称生 产 单 位规格型号生产日期数量当事人签名或盖章： 年 月 日行政执法人员： 、 年 月 日 卫生行政机关名称并盖章 年 月 日备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。卫 生 行 政 执 法 文 书 编号： 查封(扣押)处理决定书 文号： ：本机关于 年 月 日以（行政机关名称）查封（扣押）决定书（ 卫 查扣决 号），对你（单位） （涉案物品场所） 的 等物品实施查封（扣押）措施。现根据调查处理结果，决定对你（单位）被查封（扣押）的物品，自 年 月 日起 （全部或部分） 解除查封(扣押)措施。其中应退还你（单位）的财物，请于 年 月 日前到 （物品存放地点） 领取。逾期不领取的，本机关将依照有关规定予以处理。附：查封、扣押处理物品清单 名 称生 产 单 位规格型号生产日期数量当事人签名或盖章： 年 月 日行政执法人员： 、 年 月 日 卫生行政机关名称并盖章 年 月 日备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。卫 生 行 政 执 法 文 书编号：当场行政处罚决定书 ：本机关于 年 月 日查明你（单位）有下列违法行为： 以上行为有为证。 上述行为已违反了 之规定，现依据 规定 ，决定予以你（单位） 的行政处罚。同时责令改正违法行为。罚款于收到本决定书之日起十五日内缴至 ，地址。逾期不缴纳罚款的，依据行政处罚法第五十一条第（一）项规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向或 人民政府申请行政复议，或三个月内向 人民法院起诉，但不得停止执行本处罚决定。逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。 本决定书于 年 月 日 收 到，卫生执法人员在处罚前已向我（单位）告知了权利，并听取了我的陈述和申辩。 卫生执法人员签名 年月日 当事人签收： 卫生行政机关名称并盖章年月日 年月日 备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交被处罚人。 卫生行政执法文书编号：卫生行政取缔决定书文号： ：你（单位） 的行为，违反了 的规定，依据 的规定，本机关决定予以取缔，具体措施如下： 如果你（单位）不服本决定，可以在收到本决定书之日起60日内向 依法申请行政复议或3个月内向 人民法院提起行政诉讼，但不影响本决定的执行。当事人签收： 卫生行政机关名称并盖章 年 月 日 年 月 日 备注：本通知一式两联，第一联送当事人，第二联卫生行政机关留存。 封 条 封至年月日 卫生行政机关名称并盖章年月日 年 月 日 年 月 日卫 生 行 政 执 法 文 书案件受理记录 案件来源： 案发单位（人）:受理时间 年 月 日时分案情摘要：处理意见： 经办人签名： 年 月 日负责人意见： 负责人签名： 年 月 日卫 生 行 政 执 法 文 书立 案 报 告当事人：案件来源： 受理时间：发案时间： 发案地点：案情摘要：经初步审查，当事人的行为涉嫌违反了 的规定，依法应当给予行政处罚，建议立案。经办人签名： 年 月 日承办机构负责人审核意见： 负责人签名： 年 月 日卫生行政机关负责人审批意见： 负责人签名： 年 月 日 卫 生 行 政 执 法 文 书案 件 移 送 书 文号： ：本机关于 年 月 日受理的 案件，因为 ，根据 的规定，应当由你单位处理。现将下列材料移送你单位，并请将查处结果函告本机关。 附：1.案件有关材料 件：（1）（2）(3)2.移送案件涉案物品清单 卫生行政机关名称并盖章 年 月 日 备注：本移送书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交受移送单位。卫 生 行 政 执 法 文 书 现场检查笔录 第 页共 页 被检查人姓名： （系 业主）经营地址/场所： 身份证号码： 性别： 年龄： 民族： 联系电话：住址：许可证件名称及号码： 许可事项：个体工商营业执照号码：检查机关：检查时间 年 月 日 时 分至 时 分检查地点：卫生执法人员出示证件后检查，检查记录：宁波市卫生局卫生执法人员 、 整齐穿着卫生监督服，出示浙江省行政执法证（证件号： 、 ）后，在 陪同下对 进行卫生监督检查发现：应注明：“检查笔录上述内容，记录属实。”被检查人签名： 卫生执法人员签名 年 月 日 年月日卫 生 行 政 执 法 文 书 现场检查笔录 第 页共 页 被检查人名称：住所/地址： 法定代表人/负责人： 职务： 性别： 民族： 联系电话：许可证件名称及号码： 许可事项：企业（事业单位）法人营业执照号码：检查机关：检查时间 年 月 日 时 分至 时 分检查地点：卫生执法人员出示证件后检查，检查记录：宁波市卫生局卫生执法人员 、 整齐穿着卫生监督服，出示浙江省行政执法证（证件号： 、 ）后，在 陪同下对 进行卫生监督检查发现：应注明：“检查笔录上述内容，记录属实。”被检查人签名： 卫生执法人员签名 年 月 日 年月日卫 生 行 政 执 法 文 书 询 问 笔 录 第 页共 页被询问人：姓名：性别：年龄：民族：身份证号码：工作单位：文化程度：联系电话：住址： 与被调查人关系：询问机关：询问时间：询问地点：告知：我们是宁波市卫生局卫生执法人员、（出示浙江省行政执法证），执法证号：、，今天就相关事宜向你进行询问，你有义务如实回答我们的询问，协助我们的调查，不得隐瞒、夸大或者缩小相关事实，否则由此产生的法律后果由你负责。同时，你有权利进行陈述或申辩。你听明白了吗？ 询问内容：问：我们的执法证件你是否看过？是否申请我们回避？答：问：请介绍一下你的身份和从事的工作？答：应注明：“询问笔录上述内容，记录属实。” 被询问人签名：卫生执法人员签名 年 月 日 年 月 日卫 生 行 政 执 法 文 书 编号：证据先行登记保存决定书 文号： ：因你（单位） （案由） 的行为，涉嫌违反了 法第条、第款 的规定，（为防止证据灭失或以后难以取得），依照中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款的规定，本机关决定对下列物品予以先行登记保存证据。先行登记保存证据物品自 年 月 日至 年 月 日，以 方式，存放于 。在此期间，当事人或者有关人员不得销毁或转移证据。附：证据先行登记保存物品清单名 称生 产 单 位规格型号生产日期数量当事人签收： 卫生行政机关名称并盖章年 月 日 年 月 日 备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。卫 生 行 政 执 法 文 书编号：证据先行登记保存处理决定书 文号： ：根据中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款规定，对本机关年月日作出的号证据先行登记保存决定书载明的作为证据保存的物品，作出以下处理决定：当事人签收： 卫生行政机关名称并盖章年 月 日 年 月 日备注：本决定书一式三联，第一联存根，第二联交当事人，第三联留存执法案卷。卫 生 行 政 执 法 文 书编号： 现场照片（图片、影像资料）证据取证人： 取证地点： 取证时间：说明反映的问题：确认人： 确认时间：卫 生 行 政 执 法 文 书 相对人提供材料通知书 ：本机关在调查 案件时，需要查询 ，根据 规定，请你（单位）协助提供如下相关材料：请你（单位）于 年 月 日前，将上述资料送交本机关。联系地址：邮政编码：联系电话：联系人：当事人签收： 卫生行政机关名称并盖章 年 月 日 年 月 日备注：本通知一式二联，第一联送当事人，第二联卫生行政机关留存卫 生 行 政 执 法 文 书案件调查终结报告 当 事 人：案 由：承办机构：承 办 人：案情及违法事实：相关证据：争议要点：处理建议：承