全民医疗还是全民医保.doc

全民医疗还是全民医保中国的医疗改革是应当以政府为主导，还是优先发挥市场配置资源的功能？能否以医疗的公益性为理由，否定市场机制在这一领域发挥作用的空间？医疗改革究竟是要以公立医院为主力，还是要靠解除私营医院所背负的桎梏？解决看病困难、医德沦丧的问题究竟要靠道德的说教还是制度的规范？这些问题都需要得到新的讨论与澄清。本次医疗改革是中国第一次从基本医疗卫生制度的高度来保障人民的健康，是一项系统性的设计，非常强调公益性。从改革方案的设计、卫生制度的建立到服务体系的建立，都要遵循公益性的原则。公益性就是优先考虑社会效益为优，以社会效益最大化为原则。新医改的总目标是建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全有效、方便、廉价的医疗卫生服务。用简单的话来讲，就是依靠公共卫生体系来防范疾病，利用保障体系和保险体系让群众看得起病，通过服务体系建设来让人民看得好病。我们的公立医院要回归公益性，不要让民众花冤枉钱，要让民众能用到价廉物美的药品。但是，基本药物零差率销售，基层医疗机构回归公益性很可能又回归到“大锅饭”和“铁饭碗”的时代。我国基层医疗卫生机构本来就是靠卖药生存的，如果限制药品种类和药品价格，将会把基层医疗机构逼上“绝路”，走到破产的边缘；也会对基层卫生技术人员队伍建设造成严重冲击，使基层卫生人才缺乏的现状雪上加霜；还有些地方和省份甚至拒绝实施基本药物在基层卫生机构的零差率销售。但是新医改实施的基点应该从尊重市场规律开始，尽管医疗服务具有一定的公共产品的属性，但仍具有一般商品的特性，市场机制在这个领域里并没有完全失灵，而是仍有巨大的发挥作用的空间，所以经济学的理论在医疗改革中也是适用的。可以从以下两个角度分析：一、 药品零差率销售对医疗机构及医生的影响基本药物零差率销售抑制了城乡居民医疗服务的某些需求，比如居民的用药习惯受到限制，限制了基层医疗卫生机构从事某些医疗服务。再者，切断医疗机构的利益链条，由政府补贴，城乡居民看病买药便宜了，但是过多使用这样的医疗服务，会造成一定效率上的浪费，这是需方的问题，供方的问题在于，不通过市场交换来配置资源，那些基层医院工作的医生就会遇到很大的激励危机，因为资金都是行政划拨的，他们就会毫无激励，干多干少一个样，医术高低无差别。从调研的结果来看：成都市温江区金马医院“2011年工作情况汇报”中写道：“我院认真做到了百分之百只用基药、百分之百网上采购、百分之百零利率销售；目前医院使用基药品种236种，药品销售总金额明显下降，同时业务收入也受到明显影响；受药品品种限制，门诊病人下降9%，住院病人下降13%；各种检查费用偏低，将人力计入核算成本医院收入大幅下降，已无盈利。”“为推行医改政策，干好医院各项民生工程工作，调动职工工作积极性、就必须保证职工福利待遇和绩效工资不受影响；只有提高医务人员的积极性，才能和谐、稳步地推进医改工作。”这些都说明了解决看病难、看病贵等医疗问题的关键是取消针对医疗机构的诸多管制，进一步解放市场的力量，而不是由政府补贴损失。政府的补贴不应给医疗机构而是应该给全民，建立健全全民医疗保障、医疗保险，这样才可以切实解决现实问题。众所周知的是，任何一个商品或服务的交换过程都有两种成本，一种是公开的、显而易见的、可以计算的成本，另一种是隐性成本。而隐性成本正是全民医疗体制中最大的隐患，因为全民医疗是政府主导的，政府的手伸得越长，隐性成本就越大。我们可以对照一下医疗机构的医疗过程进行分析： 从医疗过程来看，医疗机构的业务收入主要来源于检查费用和药品费用。我国目前有超过1.9万家医院，其中85%都是公立医院，它们面临着一个非常尴尬的困境：一方面作为公立医院，它们受到了诸多的限制，但另一方面，在公立医院的平均开支中，政府财政的拨款不到10%。巧妇难为无米之炊，所以医院就得另想办法，如果我们希望医院想的办法中邪路少一点，你就得给它开辟光明的路。但是新医改中的“基本药物使用，零差率销售，政府补贴”的规定并不能改变我国公立医院的尴尬境地，反而会影响医护人员的工作积极性，无法发挥基层医院的功能。如今，新机制只在社区基层医院实行，基层医院的药品使用只占到药品总量的10.83%。现在城乡居民并不是小病看不起，而是大病看不起、看的难，而基层医院的医疗设施有限，大多数人还都是去三甲医院看大病。由此看来，新机制的零差率销售药品只是隔靴搔痒。优质资源过度向大医院集中，而基层卫生资源严重不足。 看病难、 看病贵是我国目前卫生资源配置的不合理造成的。 再从人员与医疗结果来看，这是最令人痛苦的一个问题。具体的症状包括：中国的医患关系十分紧张，有的医生要戴着钢盔去上班；医生的诊疗行为令病人难以理解和接受，大处方现象铺天盖地，处方开抗生素易如反掌。目前，我国的医疗队伍流失很严重；医生中出现极度的两极分化，优秀的医生、专家、名医几乎全部待在上层的医疗机构，社区则根本没有。医患关系上的诸多问题的根源，究竟是老百姓的过错，还是医生的道德出了问题？很难归咎于他们任何一方。我们可以从下图看出医患关系：图中可知，医疗结果的治愈与否，主要源于三个方面，即正确处方，正确调剂和正确使用。另外还有患者对于药品的适应情况，病情轻重的原因。所以，医患关系的纠纷归咎与谁？很难划定。新的医疗改革对于老百姓确实获益不少：看病更方便，看病少花钱。但是我们不能推证为看病吃药便宜就能解决医患纠纷。医院何以趋于盈利，上文已经分析了原因；但在医生的问题上，现在最重要的是保障医生有仁心、仁术，保障医生的良好待遇，给予他们良好的发展前途和正确的正反馈的激励机制，以激发医生的良心，因为医疗本身就是一种良心职业，应当抑制其中的趋利化。但是“限药限价”没有保障医生的待遇，没有形成鼓励其发展的激励机制，这样久而久之，基层社区医院的医生会流失，基层医院的功能将减弱。医改和整个社会改革都是是有关的，医院面向市场面向全社会正是医疗机构长期发展的光明之路，不能说依靠私人资本，就有违公益化。二、 药品零差率销售对于药品生产厂家的影响医疗具有很强的公共产品属性，这就意味着很强的外部性、非排他性、非竞争性。但医疗卫生服务不仅包括公共卫生服务，还包括一般医疗，如中国最主要的致死疾病癌症、糖尿病、心脏病等，其外部性和传染性很低，而且针对这些疾病的医疗服务具有很强的排他性和竞争性，因而至少在很大程度上不是公共产品，具有一般商品的属性。零差率销售药品，政府设置网络订购平台，这对药品生产厂家有什么影响呢？从下图中可看出药品是如何销售的：图中说明，原有的药品销售是通过医药公司集结各种药品订单给制造商，制造商生产出药品后再由医药公司分单给医院及各级零售商。随着医药市场激烈的竞争，药品质量上的差距将逐渐减小，而竞争的焦点将转向成本，谁拥有较低的成本，谁将拥有较高的利润空间。对于制药企业来说，成本是企业的竞争力，是企业得以生存和发展的基础。药品成本由生产药品所花费的原材料费用、动力费用、人员费用、管理费用等组成，其高低受技术水平和管理水平的影响。但是如今药品种类受限后，药品生产厂家的订单就会减少，剪断的利益链条，一方面也剪断了一部分供销渠道，剪断了原有的供求平衡。另外计划与配置资源不足，供销渠道单一，必然会造成生产厂家生产的药品涨价降质，以求达到利润平衡。2010年医药企业成本分析医疗机构中实行的药品招标采购遭受着空前的质疑。停止药品招标的呼声越来越高。由于药品采购销售不透明， 流通环节差价过大，患者最终为购销中的大折扣、高回扣“买单”。药品招标存在的弊病有：由于利益驱使和人为因素，中标药进价有些高于市场批发价，招标难遏医院“卖贵药” ；招标让企业“公关成本” 大增，从医院分管院长、 药房主任、 药剂科长到临床医生，都要“打点” ；药品招标收费眼花缭乱，费用昂贵让制药企业不堪重负。如今社区基层医院零差率销售药品的新机制，也是由政府规定的药品品种，规定的网络采购，只是减少了医院销售给患者的药品的15%，而并不能从根本上改变流通环节的差价，药品的流通程序如图：过去那种以药养医的机制， 实际就是医院的激励机制有问题。 为何出现了以药养医的机制？原因在于， 政府在对医院无法投入足够的资金时， 只能对其提供宽松的政策， 让医院发挥积极能动性自谋出路。如今，零差率销售药品，让如今的基层社区医院限制药品品种、限制药品价格，政府