第五章 神经症.doc

第五章 神经症你怎样看? 轻性心理异常 重性心理异常第一节 神经症概述一 、神经症概念的由来与演变 1769年，苏格兰医生William Cullen第一次提出此概念： neurosis，指神经系统的感觉异常。 法国医生比奈尔把神经症分为功能性和器质性两大类。 19世纪，有神经病理形态学改变的疾病都被从神经症中分离出去。 神经症的概念随之发生了改变：由原来的神经系统的疾病转变为神经系统的功能性疾病。 曾译为神经官能症，后改为神经症。 1980年，DSMIII 提出焦虑障碍的概念，取消神经症。 ICD-10(1992),将神经症改为神经症性障碍。 中国的CCMD-3系统目前仍沿用神经症的名称。二、神经症的描述性定义 神经症（neurosis）是对一组精神障碍的总称，主要表现为焦虑、烦恼、抑郁、恐怖、强迫、疑病症状或各种躯体不适感，患者深感痛苦且妨碍心理功能或社会功能，但没有任何可证实的器质性病理基础。病程大多持续迁延或呈发作性。病程不足3个月或仅有一次短暂发作者称为神经症性反应（neurotic reaction）。三、 分类 在中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD3）中，神经症可分为： 1、恐惧症（恐怖症） 2、焦虑症 3、强迫症 4、躯体形式障碍 5、神经衰弱 6、其他或待分类的神经症四、神经症的共同特征1、起病与社会心理因素有关2、病前有一定的素质和人格基础3、强烈的心理冲突，症状复杂多样4、症状没有相应的器质性病变为基础5、一般没有明显或持续的精神病性症状6、社会功能相对完好7、有相当的自知力，疾病痛苦感明显五、神经症的流行病学资料 国内外的调查均显示，神经症是一组高发疾病。 我国1982年进行的12地区精神疾病流行病学调查资料显示： 神经症的总患病率为2.2；女性高于男性； 以4044岁年龄段患病率最高，但初发年龄最多为2029岁年龄段；文化程度低、经济状况差、家庭气氛不和睦者患病率较高。 我国1990年的调查结果为：神经症总患病率为1.5，其中神经衰弱为0.84，抑郁性神经症为0.30，癔症为0.13。 神经症的总患病率国外报告在5左右第二节 常见神经症一、恐怖症(phobia)（一）定义 是一种以过分和不合理的惧怕外界客体或处境为主的神经症。 病人明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作，发作时往往伴有明显的恐惧和自主神经症状。 病人极力回避所害怕的客体或处境，或是带着畏惧去忍受。（二）流行病学的研究 恐怖症在人群中很常见，是仅次于抑郁症、酒精依赖，位于第三位的精神障碍。 1982年我国的调查：15-59岁居民中患病率为0.059% 在某医院心理门诊接待的2100例来门诊咨询的患者中，发现恐怖症162例，占7.7%。（赵耕源，1991）（三）临床表现1、广场恐怖症（agoraphobia）害怕对象主要为某些特定环境 广场恐怖症的临床表现有三个特点：（1）恐惧症状（2）恐惧均在特定情境中发生（3）回避行为2、社交恐怖症(social phobias) 社交恐怖症又被称作社交焦虑障碍，是指对一种或多种人际处境存在持久的强烈恐惧和回避行为。 对视恐怖症 赤面恐怖症案例 某女,23岁,未婚,与人交往时紧张、局促不安已3年,羞见生人,回避社交1年。患者从小举止谨慎,善于自制,常常因某次考试未得第一或未受表扬而怨人或自责。19岁进入某中专,嫉妒他人,常常暗中注意同学们对自己的态度。某日上课,发现一青年教师似乎老是注意自己,不禁浮想联翩,心慌脸红,师生见面教师若无其事,患者却面红耳赤,言行失措,后来发展到与同学相处也不自然。工作后从不参与同事交谈,办公桌面壁而放，上下班避免与人同行。后经人介绍结识一男友,虽在同一城市,却多鸿雁往来;向往花前月下相互依偎,每次下定决心后又马上心慌、脸红,以至勇气全消;偶应赴约,总是故意姗姗来迟。一次上男方家赴宴,几天前就忐忑不安,惶惶不可终日,到男方家中见到公婆后,顿觉头昏目眩,满身大汗,语无伦次,家人以为护暑送来医院就诊。此后,羞见一切外人,常常托辞病休在家,避免交往。检查中患者无特殊表现,自知害怕毫无必要,但事到临头又紧张不已,对此百思不解,苦恼不安,迫切求治。3、特定的恐怖症 害怕对象是场所恐惧和社交恐惧未包括的特定物体或情境，如动物、雷电、打针、鲜血等。（四）病因1、生物学因素（1）遗传因素 人类祖先的遗传基因 对双生子的调查 对家族的调查（2）神经生理因素 研究较多的是5-HT系统和NE系统，暂无定论。2、心理社会因素（1）行为学习理论 恐惧反应是通过学习而获得。（2）认知理论 高估所害怕的情境和事物的危险性。（3）人格和父母教养方式 个体人格特征（行为退缩、胆小、羞怯等） 父母教养方式（五）治疗1、药物治疗（辅助治疗）2、心理治疗系统脱敏法、满灌疗法、模仿法二、焦虑症（二）焦虑症 焦虑症又称焦虑性神经症,以焦虑和紧张情绪为主,伴有植物神经系统症状和运动性不安为特征。 临床上分为广泛性焦虑症和惊恐障碍1、惊恐障碍（1）定义：惊恐障碍(panic disorder)，是指以反复出现的惊恐发作为主要临床特征，并伴有持续地担心再次发作或发生严重后果的一种焦虑障碍。（2）流行病学的研究 患病率大约为2%-4%。（3）临床表现 在没有任何客观危险的环境下发作,或者发作无明显而固定的诱因,以致发作不可预测; 两次发作的间歇期除了害怕发作外,没有明显症状; 发作表现为强烈的恐惧,伴有显著的植物神经症状,还往往有人格解体、现实解体、濒死恐怖、失控感等痛苦体验; 发作来得突然,10分钟内达到高峰,一般不超过1小时,发作时意识清晰,事后能回忆发作的经过。（4）病因1）生物学因素：遗传素质2）心理社会因素 心理分析：个体以心理防御机制对抗本我引起的焦虑，防御失败，就会出现惊恐发作。 行为学派：对恐惧的恐惧（fear of fear） 认知学派：患者对自己的躯体感受过度敏感，对这些感受作出灾难化的解释和评价， 形成一种恶性循环，并最终出现惊恐发作。（5）治疗1）药物治疗抗抑郁类药物和苯二氮卓类药物2）心理治疗常用的技术： 行为治疗 认知治疗2、广泛性焦虑(generalized anxiety disorder, GAD) （1）定义：是一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状，肌肉紧张，及运动性不安，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。符合症状标准至少6个月。（2）流行病学的研究：多数报告患病率为2%-5%（3）临床表现 弥漫性焦虑是本症的核心症状 焦虑既无确定对象又无具体内容，有的患者则反复呈现不祥预感或期待性焦虑，总担心未来有什么不测的事情将要发生，终日忐忑不安。 常伴有易激惹、注意集中困难、难以作决定、记忆力减退等 常伴有震颤、运动性不安、睡眠障碍 交感神经功能紊乱：涉及心血管、消化、呼吸、泌尿系统 （4）病因1）生物学因素2）心理社会因素 心理分析学派认为:自我与本能冲动之间无意识的矛盾冲突是GAD的根源。 行为理论认为:GAD经过条件反射而形成, 但条件刺激的范围更加广泛而已。 认知治疗观点: 对危险作出过度评价功能失调性假设导致形成病理性焦虑反应焦虑自评量表(SAS) 填表注意事项:下面有20条文字,请仔细阅读每一条,把意思弄明白,然后根据您最近一星期的实际感觉, 作出选择。 A没有或很少时间; B小部分时间; C相当多时间; D绝大部分或全部时间; l.我觉得比平常容易紧张或着急2.我无缘无故地感到害怕3.我容易心里烦乱或觉得惊恐4.我觉得我可能将要发疯5.我觉得一切都好,也不会发生什么不幸6.我手脚发抖打颤7.我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼8.我感觉容易衰弱和疲乏9.我觉得心平气和,并且容易安静坐着10.我觉得心跳得很快11.我因为一阵阵头晕而苦恼12.我有晕倒发作,或觉得要晕倒似的13.我吸气呼气都感到很容易14.我的手脚麻木和刺痛15.我因为胃痛和消化不良而苦恼16.我常常要小便17.我的手脚常常是干燥温暖的18.我脸红发热19.我容易入睡并且一夜睡得很好20.我做恶梦 表中第5、9、13、17、19题为反向计分,A、B、C、D四级分别评为4、3、2、1分,其余题为正向计分,分别评为1、2、3、4分。将20题的得分相加,即为总分。 中国正常人1158例测定的结果,总分均值为 29.7810.07 三、强迫症（一）强迫症(obsessive-compulsive disorder, OCD)定义 以不能为主观意志所克制，反复出现的观念、意向和行为为临床特征。患者认识到这些观念和行为是毫无意义的、不合理的，以致引起显著的焦虑或痛苦的一种心理障碍。（二）流行病学研究 在15-59岁人群中，患病率是0.03%（1982） 一项调查中表明，OCD在门诊就诊的神经症中比例为19.02%，仅次于焦虑症。（赵耕源，1991）（三）临床表现1强迫观念 强迫观念表现为反复而持久的观念、思想、印象或冲动念头。 强迫思维、强迫性回忆、强迫表象、强迫意向2. 强迫行为 强迫行为又名强迫动作，指重复一种无意义的行为。 强迫洗涤、强迫检查、强迫计数、强迫整理等 强迫观念和强迫行为的共同之处： 症状反复，持续出现，患者完全能够觉察 症状具有属我性，即非外力所致，但又非我所愿 症状往往会令自己内心焦虑、痛苦 患者明知症状表现是不应该、不合理、不必要或无意义，并有一种强迫抵抗的欲望，但难以控制和摆脱。案例 某男,19岁,高中生,做事反复思考,犹豫不决,自知不必要的事反复想,不该做的事想去做,因而自觉痛苦紧张已3年。患者从小懂事守规矩,做事小心缓慢,吐痰时瞻前顾后,提水时小心翼翼,偶尔给别人鞋上溅了几滴水,于心不安,非要替别人擦干净;去邮局取款反复核对钱数,关灯锁门均需几次验证,书桌衣箱清理再三,自感多余,但非如此心不得安;某日还一妇人家的水桶,客气地说了声麻烦您了,后在回家途中感到应该说谢谢您而不是麻烦您,便回头去找妇人更正,又觉得此事荒唐,一直耿耿于怀;患者在日记中记载:今天不小心踩了一块晒在 操场上的水泥预制板,碰坏一角,长10m,宽18m,厚4m,我不是有意的,打听一中午,还未找到主