云南昆钢医院质管记录5-7月份.docx

云南昆钢医院 云南昆钢医院（昆明市第四人民医院）科室质量与安全管理小组工作记录科 室：骨科病区年 度：2015骨科医疗质量与安全管理小组成员及职责分工（1） 科室医疗质量管理小组成员组长：张雷副组长： 郑树林质控员：郑树林小组成员：二、科室医疗质量管理小组职责科室医疗质量管理小组负责本科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促本科室医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。三、科室医疗质量管理小组具体职责分工组长：张雷职责：（一）全面负责科室质量与安全管理及监督工作。组织讨论并确定本科室质量与安全管理重点、工作计划，主持本科室月度质量分析会，检查督导促使工作落实到位。（二）指导副组长布置、落实各项质量与安全管理具体工作。副组长：职责：（一） 在组长的安排指导下，带领组员及时完成各项质量与安全管理工作。（二） 定期和不定期检查组员的工作完成情况，对发现的问题及时讨论确定解决办法，支持组员工作。（三） 和组员一起汇总分析工作，提出整改措施，形成分析资料，月度质量分析会上汇报工作。（四） 负责落实各项整改措施。质控员：职责：（一） 在组长、副组长的安排指导下，认真完成所承担的科室质量管理工作。（二） 组织本科室人员学习质量与安全管理制度、管理工具、质控指标。（三） 准备科室月度质量与安全管理会议资料，在会议上提出改进质量与安全管理工作意见和建议并做好月度质量与安全管理会议记录。（四） 汇总分析月度质控数据，形成季度分析资料提出整改措施，向副组长、组长报告。小组成员： 职责：根据医院云南昆钢医院工作质量督查考核方案下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。组长（科主任）签字： 2015 年 8 月 1 日医院合理用药管理小组临床路径单病种管理小组培训考核管理小组医疗质量管理小组医院感染管理小组科室质量安全管理小组组长：张雷 副组长:郑树林骨科病区2015年医疗质量与安全管理年度工作计划时间工作重点1月（1） 进一步加强科室质控小组人员职责，进一步落实责任分工（2） 严格落实三级医师查房制度2月（1） 落实会诊制度（2） 抗菌药物管理3月（1） 规范骨科骨折术后观察指标（2） 落实医患沟通制度、交接班制度4月（1） 准备医院QCC品管圈工作：成立品管圈小组，完成选题（2） 落实病案质量管理5月（1） 医院QCC品管圈汇报工作：定期召开圈会落实现况调查及数据准备、分析及目标设定（2） 进一步规范实习生、轮转生的换药培训及换药考核制度6月（1） 医院QCC品管圈汇报工作：定期召开圈会落实对策拟定、制定实施计划和细节（2） 落实五个问题查找及PDCA分析记录（3） 临床路径落实情况7月（1） 医院QCC品管圈汇报工作：定期召开圈会根据实施计划及实施效果进行评估，同时对有效果的制定标化准则（2） 落实科室夜班门急诊换药收费规范流程（3） 病历质量、临床输血及临床路径季度报告情况（4） 进一步落实五个问题的PDCA循环情况8月（1） 医院QCC品管圈汇报工作：定期召开圈会针对之前品管圈情况进行讨论：收获、不足和改进，品管圈成果撰写（2） 危重病例讨论，单病种、危急值报告制度落实情况9月（1） 住院大于30天患者的分析与评价、医院感染、危重病例抢救制度、落实三基三严培训及应急演练（2） 术前住院天数PDCA循环持续改进，留置尿管时间记录10月（1） 患者健康教育与随访、查对制度、分级护理制度落实、手术高风险技术管理（2） 新技术新项目管理，科室质量管理工具培训（待定）11月（1） 各种诊疗规范指南的落实情况12月（1） 医疗质量与安全目标落实情况（2） 及持续改进的效果评价质控员签字： 2015年 5 月 2日（修订） 组长（科主任）签字： 2015年 5 月 2 日（修订）骨科医疗质量与安全管理小组月度质量分析会会议记录（5月度）时间：2015 年 06 月 01 日 地点：骨科一病区医生会议室主持人（签名）： 参加人员（签名）：会议记录人（签名）：一、通报5月份本科室质量与安全目标完成情况张雷主任: 今天召开质量小组会议，继续推进医疗质量持续改进工作，我先总结一下上月的工作情况。病床使用率(%)病床周转次数(次)出院者平均住院日(日)危重症患者例数(例)危重症患者比例(%)基本药物使用金额使用药品金额使用比例(%)成分输血率目标值93%1.58.93-46%100%5月份59.47%1.19.2751%160470.4410489.2745.3%100%（1）工作质量与数量:5月份我科共出院112人，共收入1169601.9万元。见图1，无死亡病例。髋关节置换4例，四肢长骨取内固定6例，共有常见骨折病例38例，其中四肢长骨骨折16例，具体见图2 。疑难，危重病例5份，病人均执行首诊负责制，无推诿病人，无投诉。图1 骨科2015年4-5月科室工作量情况图2 2015年5月骨科实施手术基本情况（2）病历质量：5月份出院病例中，无30天内再住院病人，甲级病历20份，无乙级病历，无丙级病历，入院48 小时内完成主治医师首次查房记录,24小时内完成患者的入院记录、手术记录、病例讨论记录、交接班记录、各项特检和检验结果分析记录、转科记录、出院记录；由于我科上月无死亡病例，故不存在24小时完成死亡记录病历；12小时内完成查房记录、手术治疗方案及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录；入院8小时内完成首次病程记录；各项手术术后首次记录均在术后完成后即刻书写，并即刻完成术后首次病程记录。三级医师查房规范制度落实到位。常规会诊当日均能完成，电话通知的急会诊能在10分钟内到场。严格执行值班、交班制度，严格一二线班坐班制度。（3）安全管理:本月院内感染1例，无漏报，无疫情，无药物不良反应及医疗差错事件发生，无压疮及跌倒事件。病人满意度高，无投诉。（4）临床路径：临床路径入组22人，其中髌骨骨折2人，锁骨骨折4人，股骨颈骨折2人，股骨头缺血坏死4人，急性硬膜下血肿3人，慢性硬膜下血肿1人，取出内固定装置6人，均未未退出，完成率为100%。 见图3（5）单病种管理：单病种上报工作较4月份有改进，大部分医生能做到及时上报，并基本上已把14月份漏报单病种病例上报。但仍有个别医生因医疗工作忙或忘记，未及时上报，目前单病种上报工作已分配到个人，由管床医师对所管单病种病例患者进行上报，要求出院10天内必须上报。（6）合理用药：5月无使用激素、精神治疗的患者。图3 2015年5月骨科临床路径实施情况二、质量与安全管理小组医护组汇报5月份本任务组质量安全管理活动情况（一）随访工作：出院总人数医生组随访人数护理组随访人数医生随访率护理随访率医生有效随访率护理有效随访率5月106848780.4%82.9%73.2%65.7%梁建主治医师：经过院、科两级的督导及培训，全科各级医师对出院患者的随访有了更加深刻的认识，从5月份病人的总随访率及有效随访率都有了巨大的提高，目前科室内总随访率达70.3%较4月份13.6%有了根本性的提高，通过随访加深了与患者及家属的联系，能够及时掌握患者的病情发展及转归，与社区医疗一起，做到了对患者的持续医疗作用，使患者得到更好的治疗，同时也增加了门诊的患者就诊率，提高了科室的社会效益。尽管患者随访有了明显的改善，但随访工作需有一定的问题，首先随访率与目标值仍有差距，仍有提高范围，需要各级医师及护理组继续努力，提高认识，相互监督，首先医护两边要做好出院患者的随访登记工作，尽量争取对出院所有的患者都能做到随访。其次，从统计数据看医护两边患者的有效随访需进一步提高，一些患者不能有效随访的原因主要有两个1.随访电话无人接听2.登记时病人电话错误3.对随访解释工作尚需要解释说明清楚，有医护人员交待的不够清楚，导致患者理解有误，以至于不能配合随访工作的完成；再次，随访时预约诊疗时间大部分患者未门诊随诊。最后个别患者随访时间未再2周内完成。（二）手术工作郑树林副主任医师：我将5月份手术治疗的相关情况汇报一下：本月手术111例，手术患者平均住院天数11.33天，平均住院费用14171.66元，见图4原因：1.我院地理位置不利，影响病人就诊。 2.我院职工医保的病人较少，病人年纪大，基础疾病多； 3.我们出院病人随诊工作欠佳， 门诊预约较少。 4. 5月住院人数较少，手术随之也减少。图4 2015年5月骨科手术患者不同住院天数病例数分布情况（三）抗菌药物专项整治工作 奚晓芳住院医师：下面我总结一下抗菌药物的情况：这是我科今年5月份抗菌药物使用情况、微生物送检率的以及其他外科科室对比汇总情况，从汇总来看较我们以前也有进步。跟医院相关指标对比，明显低于医院指标。科室名称抗菌药物使用率（%）目标使用率（%）微生物送检率全院-6030普外科45.66055.1泌尿外科366086.98骨科26.766083.5科室自行统计05月份抗生素使用情况：1.使用抗生素主要原因：围手术期预防应用2.无联合使用抗生素3.改进之处：根据上述情况，我科（1） 抗生素使用指征进一步严格，使用率下降（2） 联合用药数下降（3） 标本送检率提高（4） 标本阳性率提高4.存在问题：（1） 抗生素使用率及使用强度较医院目标及其他科室仍有一定差距。5.原因分析：（1） 本月科室骨折手术患者的年龄大的患者较上月增多，手术患者年龄大，基础疾病多，尤其以COPD、高血压及糖尿病一种或多种基础疾病共存，导致术前及术后控制感染的时间长及难度加大；加之老年患者骨折后恢复速度明显减慢，长期卧床，导致肺部感染的可能性及感染后控制难度进一步加大；（四）病历质量管理张雷副主任医师：我总结一下5月的病历质量：1.存在问题缺陷内容乙级病历丙级病历手术记录病程缺陷/错误时间不符合首页填写错误告知书缺陷出院记录无或不具体化验黏贴单不规范次数001303002扣分001303004图5 2015年5月骨科病历质量存在问题图表分析：2015年5月科室出院病历缺陷中，无乙级病历，无丙级病历。但科室自查中，还是有需要改善方面，主要有以下方面内容，其中首页或首页附页填写错误排在首位，其他内容有病程内容不丰富、评估表缺项、记录不规范、出院记录不具体、告知内容不全、化验单黏贴不规范，病历内容缺项等。5月出院人数112人，首页或附页填写错误达3项，病程不规范或错误达2项，化验单不规范2项。图5 2015年5月骨科病历质量问题根因分析（鱼骨图）2.根因分析 见图5由图5及上述材料可以看出，我科病历质量问题主要是在出院病历首页填写不规范或诊断不全、不准确，主要原因是质控医师督导不到位、上级医师对下级医师的文书书写质管不力、首页填写培训不够有关，尤其是实习生对重要辅助检查作为补充诊断这一较新规定不清楚，导致首页填写缺陷，这跟带教医师检查不到位有关。三、医院QCC品管圈开展工作 张雷副主任医师：我总结一下医院QCC品管圈我科5月的进度情况：5月份我科QCC“科室换药成本”已经完成现况调查、数据分析及目标拟定工作，5月份完成目标拟定工作后，科室品管圈小组召开圈会后，制定出相关对策后，并一致通过了“云南昆钢医院骨科轮转实习生换药培训及换药考核”相关制度，并已于5月中旬开始实施，该制度同样作为我科品管圈成果考核指标之一。（1） 下面将品管圈现况调查及统计相关情况做一简单汇报：见表1表1 骨科使用两种换药包/盘换药成本对比分析（n=90） 使用消毒包普通换药总成本 使用一次性换药盘普通换药总成本项目均值（元）构成比（%）盈亏金额盈亏率（%）均值（元）构成比（%）盈亏金额盈亏率（%）人力成本/次5.582.8-5.582.8-设备成本/次3.150.4-3.150.4-材料成本/次21.8865-11.8164-辅助成本/次7.3422.6-7,3422-行政成本/次1.474.6-1.475.4-教研成本/次1.474.6-1.475.4-消耗总成本/次39.94100-19,9499.9730.67100-10.6753.35目标值=现况值-现况值改善重点圈能力 30.67-（30.67 70%72%） =15.17元 改善后换药总成本（2） 科室换药成本改善后目标：（3） 由上述可以看出，我科品管圈工作按照之前拟定计划顺利进行，每个月的目标都能按时按量完成。因此后续工作望继续有条不紊开展。三、讨论分析（一）出院随访工作：梁建：出院随访工作进一步改进措施：1.加强培训，提高认识，相互监督，查漏补缺，落实到个人，有主管医师做好出院患者随访登记第一步。2.随访时无人接听，可择日再次随访，住院期间向患者进行出院随访告知，提高患者的依从性，出院期间确认电话的准确性 3.实行主管医师负责制，住院期间向患者告知随访的重要性及必要性，必要时与经济奖惩结合。（二）抗菌药物专项整治：张雷科主任：我们突出的问题是，我们的数据较医院给科室的要求尚有差距，5月较以前我科有改善趋势。分析原因及改进措施：1.在科室病人较少的时间，我们要通过各种途径增加收治病人的数量，包括增加出院病人随访率等方面。2.合理使用抗菌药物，把握好适应症，选择合适时机停用更为重要，过早停用可能使感染扩大，延长使用时间又会增加抗菌药物使用强度，所以我们一定要把握好停用指征，尤其我科骨折术后，卧床时间较长，加之老年病患较多，更要时刻注意抗生素使用及停药时机。（三）有关手术工作：马志宏副主任医师：我科目前手术等级在3级以上的手术量尚不够，取内固定等手术量尚可，这无形当中减少了我科手术收入；现在对手术消耗多种控制，使得我们开展手术举步维艰，因此，首先我们要按指南的要求做，我们病人数量较少，如何选择病人，我们要更加严格掌握适应症，充分考虑到各种可能性，以增加患者选择手术的可能性，对于多处外伤建议留院观察；介于医保扣费问题，各位医师在收治病人时，要多考虑医保扣费条款，尤其注意病程中要一对一及时记录，以免增加扣费原由。张雷科主任：对于收治病人较少，原因是多方面的，我们要保持好的方面，以服务创造优势。（四）医院QCC品管圈工作：郑树林副主任医师：我科QCC已经按照医院要求及科室进度开展，目前开展顺利，已经将相关制度拟定实施，希望各带教医师落实好实习生换药带教及考核制度，并且各医师在日常工作中也要有意识提高节约成本意识，落实在行动中。四、下一步改进措施：1.我们要进一步通过各种途径包括规范出院病人随诊及门诊患者预约工作，以增加门诊病人量，尽量增加收住院率。2.严格控制病床周转情况，尽快缩短术前术后住院天数，尤其老年患者，注意对基础疾病的会诊及相关检查，同时入院时尽快完善相关沟通谈话，以免不必要的矛盾产生。3.进一步培训病历书写规范，尤其是首次病程的书写，注意病史精炼，查体突出阳性体征及与主要诊断相关查体，完善具体检查项目。并进行考核，切实注意提高病历书写能力。4.严格三级医师查房，注意病程记录要规范，质控医师严把质量关。5.病程记录当天记录，及时打印，立即签字，否则给予批评处理，以减少签字不及时发生，更为及时办理出院，减少病历归档延迟。6.注意下级医师带教，及时修改下级医师书写的医疗文书，逐渐规范其病历书写。7.科室将进一步培训首页填写规范，注意重要检查的结果及时补充诊断。并进行定期考核，切实注意提高各种文书书写规范。8.严格三级医师查房，注意病程记录、首页填写要规范，质控医师严把质量关。9.首页于出院当天及时完成并按时打印，立即签字，否则给予批评处理，每缺一处手签字，扣10元钱，以减少签字不及时发生。10.轮转实习生换药考核成绩单，应注意带教及主考医师签名，用于科室带教痕迹资料留档。11.各组员之间相互监督、提醒，尽量减少发生错误。质控员签名： 2015年 06 月 02 日组长（科主任）签名： 2015 年 06 月 02 日 6月份 科室医疗质量安全自查与持续改进记录（品管圈小组）月中活动记录检查日期2015-06-15检查人员签名张雷、郑树林、赵世凤、李首茹主要检查内容科室QCC品管圈对策拟定落实情况，制定实施细节落实情况自查本科室医疗质量安全工作发现的问题品管圈“降低换药成本”主题对策拟定落实欠佳，截止6月15日，对策拟定尚未全部完成，品管圈小组负责对策拟定的组员并未按计划完成。品管圈“降低换药成本”主题对策拟定及实施计划存在问题：针对“换药耗材费”占总成本60%以上，未拟定对策；“实习生换药耗时平均达20分钟以上”、“创口评估错误，导致准备换药材料差错”，未规范落实，培训力度不够，落实力度不足；“科室夜班门急诊，患者处理创口后逃费或者值班医师漏开换药医嘱”，未拟定对策。原因分析改进措施1品管圈负责对策拟定及制定实施细节的圈员均已经按圈会要求制定出对策，也布置安排落实，但尚未形成书面记录，原因为：（1）圈联络负责人对该项落实情况的督导不及时。（2）各医师门急诊及手术工作繁忙，因此耽误了将对策形成规范书面记录。2.轮转实习生换药规范培训及考核落实不足，原因：（1）接近6月，各校实习生结束实习返校，因此流动性大，很难召集进行统一规范培训。（2）科室换药考核，需要实习生、病人、带教医师、主考医师在场，各医师均有自己的病人及手术，较难统一安排，因此仅能逐一考核。改进措施：1.近期再次召开圈会，进一步交待、安排计划及负责人；2.严把对策落实情况，切实落实对策在科室换药工作中的体现，并且做好换药指标登记；3.规定轮转实习生换药培训时间为入科一周之内完成，同时换药考核为第二周周五下午及出科前一周周五下午。4.要求成果记录员将所有对策及实施细节进行书面记录，同时完成PPT相应部分制作。改进措施初步效果评价6月28日 进行品管圈对策拟定落实情况及PPT相应部分制作情况，均按时按量按质完成。同时对实习生进行了一次换药培训，对2名实习生进行了考核，成绩分别为82分及85分。（详见品管圈PPT）制定出四条对策：对策一：提高换药人员节约意识 对策二：加强实习生换药培训及考核 对策三：降低门诊换药收费缺陷发生率 对策四：加强科室相关质量督导质控员签名： 2015年6月28日组长（科主任）签名： 2105年6月28日6月份 科室医疗质量安全自查与持续改进记录 （病历质量检查）（每半月检查1次，本月第1次）检查日期2015-06-15检查人员签名张雷、郑树林、敖小忠主要检查内容根据云南昆钢医院病历书写质量监控考核办法（2013年版）、病历书写质量监控考核办法补充内容和云南昆钢医院住院病历质量评价表（2015年版）对在架运行病历、出院病历实施质控与评价。病历质量存在问题（包括患者住院号、存在问题、相关责任人等）质控评价要求： 1、对出院病历质控时，按云南昆钢医院住院病历质量评价表（2015年版）对病历进行评分，甲级病历90分，乙级病历7589分，丙级病历75分。 2、对在架运行病历质控时只记录问题，不评分。存在问题及分析（包括出院病历评分及等级汇总）：李啟保，164456，主管医师：敖小忠李良，39209，主管医师：杨富松秦中雨，166281，主管医师：杨富松张会友，82098，主管医师：马志宏杨秀芝，93989，主管医师：杨富松以上4份病历问题是：首页手术编码填写错误、修正诊断缺如、护理评估表年龄错误、离院方式与医嘱不符合、手术风险评估表有误、化验单结果分析。原因分析改进措施原因：1. 引起病历质量缺陷主要原因是上级医师对下级医师的督导不够。2.引起病程记录不完善的原因主要为主管医师意识不足，工作太忙疏忽，对实习生的培训不足有关；同时质控医师监管不力、上级医师对下级医师的文书书写质管不力有关；针对首页填写缺陷，分析跟首页填写培训不够有关，实习生对重要辅助检查作为补充诊断这一较新规定不清楚，导致首页填写缺陷，这跟带教医师检查不到位有关。措施：1.严格三级医师查房，注意病程记录要规范。质控医师严把质量关。2.病程记录当天记录，及时分析医嘱及化验单结果，做到及时打印，立即签字，否则给予经济处罚，每缺一处手签字，扣10元钱。以减少签字不及时发生，及时办理出院，减少病历归档延迟。3.注意下级医师带教，及时修改下级医师书写的医疗文书，逐渐规范其病历书写。改进措施初步效果评价 6月份截止至28日出院病历10份，仅2份病程记录未及时分析化验结果未详尽分析；其他首页手术编码填写、修正诊断、护理评估表及手术风险评估表各项检查均未见错误。质控员签名： 2015年6月28日 组长（科主任）签名： 2015年6月28日6月份 科室医疗质量安全自查与持续改进记录（医疗质量管理小组）月中活动记录检查日期2015-06-28检查人员签名张雷、钱光平、赵世凤主要检查内容五个问题查找及PDCA分析落实情况，临床路径分析落实情况自查本科室医疗质量安全工作发现的问题科室医护两组各五个问题查找均已规范落实，但两组均未对各组五个问题选其一进行PDCA循环分析及质控记录；临床路径规范落实，但针对季度的分析报告尚未进行。存在问题：（1） 医生组“缩短骨折手术患者术前待床天数”尚未进入PDCA循环（2） 护理组“缩短术后留置尿管时间”尚未进入PDCA循环（3） 临床路径季度分析报告尚未统计记录。（4） 科室质控记录本定期根据科室质量管理改进方案进行自查的记录不全。原因分析改进措施1医护两组五个问题查找均可以找出关键问题，但PDCA循环未体现原因：（1）医护人员意识上尚未形成足够认识；（2）对PDCA质量管理工具尚不能熟练运用，对数理统计不能熟练掌握（3）由于日常工作量大，未能统筹规划好时间；2.临床路径季度分析报告未能初步形成，原因：（1）6月份尚未结束，故无法对6月份的临床路径进一步统计；改进措施：1.近期再次召开质管小组会议，进一步落实5个问题选其一的PDCA循环。2.对质量管理工具的运用相关问题，进一步组织学习及培训，请病案科长进行专题讲座及咨询把关。3.将在7月5日（下月）进行自查，届时未按照规定要求完成的小组，将进行批评处罚10元。改进措施初步效果评价7月05日 进行医护两组五个问题PDCA循环检查，两组均将循环进行到根因分析；临床路径本季度分析将进行“住院天数影响因素分析“的报告，数据已经准备完毕。现进行简单改进效果展示：1、医生组五个问题PDCA循环“P 现况分析”表 2013年-2014年骨折患者手术情况（n=322）特征分组例（n=322）构成比（%）术前住院日（天）311034.2469830.4797824.210153611.2手术部位四肢大关节17755膝关节3310.2其他11234.8手术分级1226.827623.6321366.14113.4合计3221002、护理组五个问题PDCA循环“P现况分析”见下图 质控员签名： 2015年7月05日组长（科主任）签名： 2105年7月05日6月份 科室医疗质量安全自查与持续改进记录 （病历质量检查）（每半月检查1次，本月第2次）检查日期2015-06-28检查人员签名张雷、郑树林、敖小忠主要检查内容云南昆钢医院病历书写质量监控考核办法（2013年版）、病历书写质量监控考核办法补充内容和云南昆钢医院住院病历质量评价表（2015年版）对在架运行病历、出院病历实施质控与评价。病历质量存在问题（包括患者住院号、存在问题、相关责任人等）质控评价要求： 1、对出院病历质控时，按云南昆钢医院住院病历质量评价表（2015年版）对病历进行评分，甲级病历90分，乙级病历7589分，丙级病历75分。 2、对在架运行病历质控时只记录问题，不评分。存在问题及分析（包括出院病历评分及等级汇总）：随机对科室在架运行病历进行抽取检查，共抽取10份，现将该10份病历检查情况简单汇报如下：见图1（1） 抽查10份病历均为甲级病历；（2） 当尚有需要进一步完善问题，如下：李庸金，169111，主管医师：杨富松会诊后未对会诊意见进行及时记录；周玉仙，37121，主管医师：郑树林首次填写有误；住院超过30天，没有必要连续记录多一次，加一个阶段小结会更好； 孟广才，26549，主管医师：杨富松附页质控护士未签名；出院通知未盖科室章；委托书填写项目不完整原因分析改进措施原因：1.引起病程质量缺陷主要原因是上级医师对下级医师的督导不够。2.抗菌药物规范记录尚需要加强，总体上较前有明显改善；措施：1.进一步培训病历书写规范，并进行考核，切实注意提高病历书写能力。2.严格三级医师查房，注意病程记录要规范。质控医师严把质量关。3.注意下级医师带教，及时修改下级医师书写的医疗文书，逐渐规范其病历书写。4.进一步强调抗菌药物的记录规范，质控员加强监管；5.加强对实习生病程记录的带教。改进措施初步效果评价7月05日对在架运行病历抽检5份，针对“现病史描述情况、病程记录、各通知书”进行检查，结果抽查5份病历中，现病史一般情况描述全面，标点符号运用准确，抗菌药物病程记录书写规范，针对使用指针及停药指针均有详细记录，无越级使用抗菌药物。质控员签名： 2015年 07 月 05 日 组长（科主任）签名： 2015年 07 月 05 日骨科医疗质量与安全管理小组第二季度质量分析会会议记录时间：2015 年 7 月 05 日 地点：骨科一病区医生会议室主持人（签名）： 参加人员（签名）：会议记录人（签名）：一、质量与安全管理小组各任务组汇报本年度第二季度本任务组质量安全管理活动情况张雷主任：本次会议我们将就以下六个议题进行分析讨论：出院病人随访工作 、抗菌药物专项整治、手术数据分析、病历质量分析、临床路径管理及科室QCC品管圈工作开展情况。（一）出院病人随访工作梁建主治医师：我首先总结以下2015年第二季度出院随访的情况：见表1图1表1 骨科2015年4-6月份随访统计分析出院总人数医生组随访人数护士组随访人数医生组随访率护士组随访率医生组有效随访率护士组有效随访率4月12345（4）29（6）80.4%82.9%73.2%65.7%5月9740（35）26（26）90.9%100%77.8%100%6月10255（51）32（31）96.5%97.0%89.5%93.9%图1 2015年第二季度有效随访率趋势图总结：我科第二季度医生组随访率逐渐升高，护士组较4月份也呈升高趋势，6月份较5月份有所下降，但两组的6月随访率均在90%以上，成绩较为突出。6月份医生组随访率96.7%， 护士组已经达到97.0%；医生组较5月份有明显改善，但医生组仍有漏登情况，其中医生组中有4例未实现有效随访，其中因电话有误导致失访的有1例，3例多次电话未打通，从4月份经科室有效培训，全科医师认识到随访工作的重要性，必要性，我科随访工作明显逐月提高，到6月份全科随访率已达96.7%，目前我科随访工作得到每一位医师的重视，全科积极参与，基本能做的对所分管患者定时随访。目前随访工作存在的问题：1.随访时间普遍偏晚，一般多在出院后2周左右，有些晚于医院回访时间，影响我科随访率的调查，导致医院统计我科随访率偏低。(二)抗菌药物专项整治出院人数使用抗菌药物人数抗菌药物使用率（%）目标使用率（%）微生物送检例数2015.41071922.6220162015.51121116.4220132015.69977.952012图2 2015年第二季度抗生素使用及送检人数情况2数据分析：通过检查发现本季度在出院人数大致相等的前提下，使用抗生素比例有了明显下降，抗生素使用率及使用强度均达到医院要求水平，呈现出明显的持续改进，无跨级别抗生素使用情况发生，程序符合医院要求，取得了良好的效果。3原因分析：1) 抗生素使用指证掌握进一步严格。2) 科室抗生素管理有效。3) 上级部门督导有力4) 医师协作加强，能够互相提醒，控制疗程。5) 医护人员工作责任心加强。（三）手术数据分析马志宏副主任医师：我将今年第二季度我科手术相关治疗相关情况汇报一下：A. 相关数据：表1 2015年4-6月骨折患者入院情况特征分组人数构成比（%）基础疾病无17755有14545基础疾病类型无17755高血压/脑梗4714.6冠心病/心梗10.3糖尿病309.3COPD51.6一种及以上6219.3入院一般情况可29892.6重237.1危重10.3病情急缓否23272是9028合计322100表2 2015年4-6月骨折患者手术情况特征分组例构成比（%）术前待床日（天）323171.7465316.579319.6101572.2手术部位四肢大关节17755膝关节3310.2其他11234.8手术分级1226.827623.6321366.14113.4合计322100表3 2015年4-6月骨折患者住院情况特征例数算数均数最小值最大值住院天数（天）32221.532133住院次数（次）3221.0916住院费用（元）32224765.891863.08125530.5B. 数据分析从表1-3中可以看出，我科二季度入院患者中，入院时有基础疾病的145人，占45%；这145人中，合并一种或多种基础疾病的居多；绝大多数患者入院时一般情况较好，最长术前待床日为15天，最短为1天（即入院次日行手术），平均2.562.89天；手术部位中以四肢大关节居多，有177例，占55%，其次为躯干小关节112例，占34.8%；手术分级（难度）中以3级手术居多，有213例，占66.1%；平均住院天数为21.530.88天，最短2天，最长133天；平均住院费用24765.89869.80元。（四）病历质量郑树林副主任医师：我总结一下第二季度病历质量相关情况：经过医疗质量与安全小组的质控活动，我科病历质量已有较大改善，形式上存在的问题已较少，科室质控的指标以更为细化。总结仍存在的问题有以下几个方面：A. 结果分析缺陷内容乙级病历丙级病历未签字病程缺陷时间不符合首页填写错误告知书缺陷出院记录无或不具体化验黏贴单不规范2015.40001010002015.50001030022015.6220102111图4 骨科2015年第二季度病历质量缺陷分析图表分析：2015年第二季度科室出院病历缺陷主要有入院记录欠规范、首页重要辅助检查漏写，尤其是4月份更为突出，辅助检查分析不详细，这与医院及科室对病历质控更为细化、发现的问题更多有关。二、根因分析图5 2015年第二季度病历质量根因分析由上述鱼骨图根因分析可以看出，我科病历质量较前已有明显改进，但仍有细节未完善。主要原因是：首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出；鉴别诊断不规范（如“病史明确”、“诊断明确”等术语明显增多）；上级医师对下级医师的文书书写质管不力、首页填写培训不够有关，尤其新轮转或新入科的实习生对首页填写及我科要求不明确的，容易造成病历问题，应当引起重视。五临床路径管理钱光平住院医师：下面我总结第二季度的临床路径情况:见图6-8、表4表4 CP病种标准执行情况诊断分组标准住院天数（n=133）标准术前住院天数（n=133）标准术后住院天数（n=133）未达标例数（%）达标例数（%）未达标例数（%）达标例数（%)未达标例数（%）达标例数（%）锁骨骨折2（1.5）13（9.8）1（0.8）14（10.5）5(3.8)10(7.5)自发性气胸1（0.8）11（8.3）0（0）12（12）2(1.5)10(7.5)肱骨干骨折2（1.5）5（3.8）1（0.8）6（4.5）2（1.5）5（3.8）股骨头坏死7（5.3）10（7.5）3（2.3）14（10.5）9(6.8）8(6)股骨颈骨折12（9）9（6.8）9（6.8）12（9）9(6.8)12(9)髌骨骨折4（3）7（5.3）1（0.8）10（7.5）6(4.5)5(3.8)急性硬膜外血肿1（0.8）1（0.8）0（0）2（1.5）1(0.8)1(0.8)慢性硬膜下血肿1（0.8）7（5.3）0（0）8（6）2（1.5）6（4.5）腰椎间盘摘除0（0）2（1.5）0（0）2（1.5）0（0）2（1.5）急性硬膜下血肿3（2.3）3（2.3）0（0）6（4.5）3（2.3）3（2.3）四肢长骨取内固定2（1.5）30（22.6）2（1.5）30（22.6）6（4.5）26（22.6）合计35（26.3）98（73.7）17（12.8）116（87.2）4588图7 2015年CP各病种住院天数达标率 图8 2015年CP各病种术前住院天数达标率 从图7、图8中可以看出，根据各病种达标的病例数所占的比例可以看出，各CP病种之间的住院天数与术前住院天数，诊断为“四肢长骨取内固定”达标率最高，达标率最低的是诊断为“急性硬膜外血肿”、“腰椎间盘摘除术”。根因分析：1.医嘱时间与路径不相符；2.各部门间协调不足，检查不能及时完成，影响了临床路径质控环节。二、讨论分析（一）出院随访工作 梁建主治医师：出院随访工作进一步整改措施1.向全科通报随访情况，存在缺陷的组及个人，加强认识，提高重视程度。2.患者入院后即登记随访登记本，出院时向患者告知7-10天内会电话回访，再次确认电话的准确性。3.出院后随访电话不能接通的，可择期再次拨打电话。4.加强认识，提高患者出院时的门诊随访率。 5.加强对随访制度的检查，每月定期检查一次和不定期检查相结合，查出问题及时整改。马志宏副主任医师：目前我科随访工作有了明显改善，在保持目前高随访率情况下进一步的工作：1.需要重视我科重点病种的随访，如手术患者的随访：全髋关节置换、膝关节镜患者、骨盆骨折患者等疾病的有效随访。2. 入院时即登记患者或家属的电话号码，对于未能接通电话的患者，我们至少要联系两次，以提高加随诊效果。3.提高出院患者门诊随访率，此项工作我科前期开展不够，随着电子病历系统的完善，院科两级领导的强调，我科以后会逐渐进行预约工作的开展，对于合适的患者出院时即动员患者行门诊预约，向患者告知预约门诊的优势，提高预约依从性。（二）抗菌药物专项整治敖小忠住院医师：下一步整改措施：（1）继续强化抗生素使用管理。（2）注意医患沟通，使病人认识到留取标本的意义（3）标本送检意识增强（4）抗生素没有越权限使用现象，符合分级使用原则（5）医师及医护之间互相配合张雷科主任：我们的数据提示第二季度较前取得了显著地成绩，不仅达到了医院给科室的要求，抗菌药物使用率及使用强度均达到较低水平。分析原因及注意问题：1.与科室全体医师通力合作有密切关系。严格把握好抗菌药物的适应症，真正做到合理使用抗菌药物。2. 严格掌握预防性应用抗菌药物使用指征和方法；3. 把握好适应症，选择合适时机停用更为重要，过早停用可能使感染扩大，延长使用时间又会增加抗菌药物使用强度，尤其我科骨折术后，卧床时间较长，加之老年病患较多，更要时刻注意抗生素使用及停药时机。4. 认真学习抗菌药物使用原则，掌握抗菌药物使用方法。5. 认真学习抗生素使用管理规定，做到合理用药，分级用药。6. 下个季度即将进入秋季，也是我科住院病人较多的时间，我们要更加注意合理使用抗菌药物，以继续保持目前的成绩。（三）手术数据分析郑树林副主任医师：下一步整改措施：1.继续严格控制筛选病例。2.规范诊疗操作，严格控制并发症发生率。3.高龄病人首选及时完善术前检查，尤其基础疾病多的高龄病患，要及时请相关科室会诊，同时做好术前沟通谈话；对于夜班门急诊车祸交通事故的患者，尤其注意第三方支付费用有争议的患者，务必及时完善医患沟通谈话签字，减少不必要的医患矛盾。张雷科主任：6月份我科手术量有所下降，科室收入减少，原因是多方面的。下一步改进措施：应加强手术病人管理，将手术安全核查表中要求的内容做到实处，不要流于形式，严格执行手术分级管理及手术资格的准入，杜绝越级手术的情况发生。严格掌握我科手术治疗适应症，完善术前检查，尤其针对高龄患者，把心脏、腹部检查作为常规术前检查，以防心脏病、动脉瘤等危险疾病可能。对于术前高危患者可行CT检查，了解骨折解剖及病变情况。高龄手术患者尽量减少操作时间，简化手术方式，对于复杂病变手术，包括多处骨折术后内固定取出。加强专业知识理论培训，尤其是国内外相关前沿知识拓展，同时加强手术并发症及术中应急事件的培训。我们要进一步通过各种途径包括规范出院病人随诊及门诊患者随访工作，以增加门诊病人量，尽量增加收住院率。（四）病历质量病程缺陷的整改措施：1、针对病历书写规范关于现病史、病程记录等书写要求的学习，询问病史要更加详细，尤其是受伤过程，高龄患者的基础疾病史，用药史，同时包括家族疾病史，尤其是有心脑血管病史的患者；进一步强化首页填写规范化，质控员加强这方面的质控。2、上级医师查房时下达的医嘱，主管医师及时