分割城市中的麻疹流行与案例分析.doc

分割城市中的麻疹流行与案例分析 完成该项案例分析后，参与者应该能够：n 讨论在一项流行病学调查中使用一个敏感的和（或）特定的病例定义带来的优点与缺点；n 计算疫苗效力并讨论其解释；和n 讨论选择特定年龄做为推荐的目标日期进行疫苗注射的优点与局限性该项案例研究是以Philip Landrigan, EIS70的调查为基础。该项调查发表在在Landrigan PJ. Epidemic measles in a divided city.JAMA 1972;221:567-570。该案例分析首先由Philip Landrigan，Lyle Conrad 与John Witte 等在1971年编制。目前的版本由Richard Dicker 在2001年与2003年更新。第一部分1970年11月3日星期二，亚特兰大的疾病控制中心接收到得克萨斯州卫生部门的每周监测数据电报。该电报报告了在上一周该州内有319例麻疹患者。相反，得克萨斯州在过去的四星期报告每周平均26例病例。在随后的电话中，CDC从州卫生官员中获悉在Texarkana城诊断出295名麻疹患者，包括之前免疫过的25名儿童。一份请求调查目前形势的邀请于1970年11月4日到达CDC。一位EIS官员在11月5日早晨出发至Texarkana。背景Texarkana是一座约50，000人，跨越得克萨斯-阿肯萨斯州线的一座城市。根据1960年人口普查Texarkana，得克萨斯（Bowie郡）具有29，393人口；人口在六十年代较为稳定。Texarkana，阿肯萨斯（Miller郡）在1960年有21，088人口。尽管Texarkana被州线分割，但是一个经济与社会独立的城镇。两边城镇的各年龄人群均经常接触。教堂，诊所，办公室，电影院以及商店吸引了在阿肯萨斯州与特克萨斯州两侧的人们。人们穿过州线参加如足球赛、学校舞会等社会活动。许多家庭有朋友或亲戚在城镇两边来回拜访。私人托儿所与幼儿园接收两边城镇的孩子。但是Texarkana两边具有独立的公立学校系统与独立的公共卫生部门。问题1：列出调查可疑暴发的原因。哪个原因可能促使该次暴发的调查？问题2a:你调查的首要步骤是什么，如试图找到其它病例之前的步骤？问题2b：如何寻找其它的病例？问题2c：一旦你收集到病例的相关信息，如何描述这场暴发？第二部分调查调查者从卫生部门，医师，学校以及护理记录得到患者的名字。他们进行户对户的访问。他们也要询问有患者的家庭其他患者的名字。阿肯萨斯与得克萨斯两边的城镇在发现病例与流行病学调查中均使用同样的方法。临床表现该疾病在临床上与麻疹较为一致。比较典型的，患者具有4-5天的前驱症状包括高烧，鼻炎（流涕），咳嗽以及结膜炎（红色炎性眼睛），然后出现红色斑丘皮疹（红色斑点与斑块）。皮疹出现后2-3天体温通常恢复至正常，但是皮疹持续5-7天。问题3：如何根据调查目的定义病例？问题4：描述敏感的病例定义与特异的病例定义间的区别。每一种定义的优点与缺点？提供在某种状况下该种定义将会更有帮助的例子。问题5：评论该病例定义。暴发在1970年6月与1971年1月之间，Texarkana报告了633例麻疹病例。535名病例的发病日期被确定。流行病学曲线如下：麻疹发病周分布，得克萨斯与阿肯萨斯，1970.6.28-1971.1.29.问题6：讨论你可以从流行曲线中得到的关键流行病学特征。尽管麻疹流行涉及婴儿、青少年与成人，但大多数的病例发生在1-9岁儿童。麻疹病例在两郡中的分布并不平均。表1显示出得克萨斯Bowie郡与阿肯萨斯Miller郡的麻疹病例数量与各年龄组人群。问题7：计算表1中的总数和发病率问题8：讨论得克萨斯郡与阿肯萨斯郡，农村与城市儿童以及学龄前与学龄儿童发病率的差别。第三部分免疫儿童中的麻疹在这次暴发之前，阿肯萨斯接收疫苗接种的儿童比例远高于得克萨斯州的比例。得克萨斯州从来没有社区或学校疫苗接种运动。相反，阿肯萨斯在1968年与1969年进行了大规模针对学龄或学龄前儿童的麻疹疫苗接种的社区计划。根据卫生部门和医师记录，调查者估计在阿肯萨斯州Miller郡超过99%的1-9岁儿童在麻疹暴发前接种过麻疹疫苗。得克萨斯州的Bowie郡总的疫苗接种水平估计约为57%。在这次暴发中，Bowie郡有27个麻疹病例而Miller郡有25个麻疹病例以前接种过活的减毒麻疹病毒疫苗。根据临床或医师记录所有病例的父母疫苗接种历史均得到确定。各郡的卫生机构非常关注哪些儿童以前接种过疫苗而患病。问题9：计算各郡疫苗接种人群的发病率并对你的结果作出评论。表2疫苗覆盖率0%，20%，60%与100%的假设人群人口ABCDa.人群数量100100100100b.疫苗效率（VE）90%90%90%90%c.免疫接种百分率（PPV）0%20%60%100%d.疫苗接种数量（ac）20e.未接种数量（a.d）80f.保护者数量（db）18g.患病者的疫苗接种数量（d.f）2h.总患病数量（e+g）82i.疫苗接种病例百分比（PCV）(g/h)2.4%考虑疫苗覆盖率分别为0%，20%，60%与100%的四种不同假设人群中使用效率为90%的疫苗。假设每个未接种疫苗个体均将暴露于传染源，并将发生麻疹。问题10：完成表2问题11：你对疫苗接种覆盖率与疫苗接种病例间的关系得到何种结论？从这些数据中你得到何种公共卫生信息？疫苗效力疫苗防止疾病的能力主要依赖于它的潜伏期与对可应答人群的恰当应用。在专业条件下进行成功的疫苗接种可以通过测定对临床疾病的的保护作用进行评估。这些专业评估在疾病发生在疫苗接种人群后引起对疫苗效率的怀疑时十分有用。通过计算免疫与非免疫人群的疾病发病率以及确定免疫人群中疾病发生率相对于非免疫人群发病率的减少百分比来测定疫苗效率。免疫人群的疾病减少百分率越大，疫苗的效率越高。基本的公式为：VE=(ARU-ARV)/ARU100%VE 即疫苗效率，ARU为非免疫人群的发病率；ARV为免疫人群的发病率。问题12：使用基本公式，计算得克萨斯Bowie郡的疫苗效率问题13：疫苗效力不足是否为暴发的首要原因？如果不是，你的其它解释是什么？答案13 不是，疫苗效力在可接受的范围。暴发可能是由于得克萨斯疫苗覆盖率不足的结果。问题14：疫苗未能保护免疫儿童避免患病的可能原因是什么？第四部分此次暴发中Bowie郡1-9岁免疫儿童的麻疹罹患率为4.2/1000；而未免疫儿童的麻疹罹患率为96.9/1000。从这些数据中可计算出疫苗效力为95.7%。由于假设所有27名儿童均接受正确免疫因此所有病例均显示免疫失败，该效力是一个最小指标。实际上一些患者并未在理想条件下接种疫苗。27名免疫患者中的8名是在Texarkana/Bowie郡的托儿所卫生单位由护士进行免疫的。这8名儿童接种的疫苗在1970年6月与7月的单独三天在车内冰箱中由卫生单位运至托儿所来回运输。尽管这并不能证明由于技术的小失误使得疫苗变暖，但这也是可能的解释。另外7名患者在1岁以内进行免疫。这些儿童在1963-67年接种疫苗，当时推荐麻疹疫苗在9个月龄的时候进行接种。之后认为在美国9月龄进行免疫伴随疫苗失败率高达15%。问题15：WHO推荐在发展中国家什么年龄进行麻疹疫苗接种？为什么推荐的免疫年龄在美国有所不同？第五部分 结论在疫苗产生之前，美国每年约有500 000人发生麻疹；50%人们在6岁之前，90%人们在15岁之前感染疾病。1963年一种灭活麻疹疫苗和一种减毒活疫苗被批准。自1969年只有减毒活疫苗在这个国家使用。在1963年疫苗最初被批准时，美国推荐的免疫年龄为9个月。该年龄在1965年增加至12个月，1976年增加至15个月