儿科消化-胃镜操作.doc

纤维（电子）胃、十二指肠镜检查第一节 纤维（电子）胃检查 小儿纤维（电子）胃镜检查操作常规(试行)中华儿科杂志编辑委员会(1996年5月上海第一届儿科消化内镜临床应用专题学术研讨会通过)一、适应证1反复腹痛，尤其是上腹部及脐周疼痛；2上消化道出血；3经常性呕吐；4有明显的捎化不良症状，如厌食、反酸、暖气、上腹饱胀、烧心感等；5上消化道异物，息肉摘除，冒扭转复位；6原因不明的贫血；7. 不能用心肺疾病解释的胸骨后疼痛；8已有上消化道疾病者。二、禁忌证 1有严重的心肺疾病或处于休克昏迷等不能耐受检查者；2疑有上消化道穿孔、腹膜炎、腹水、严重腹胀者；3吞食腐蚀物的急性期；4有发热、急性咽喉炎、扁桃体炎者；5有出血性疾病者(必须检查时，不进行活检和息肉切除)；6精神病患儿、严重智力障碍、脊柱明显畸形者。注：新生儿及3个月以下小婴儿应慎重，必须严格掌握适应症。 三、术前准备1了解病情，估计可能病变，并测出、凝血时间及血小板计数；2向患儿及家长说明检查程序和目的，消除恐惧心理；3术前1天晚餐后禁食、禁药，术前禁水4小时；哺乳期婴儿禁奶6小时，钡餐透视者需2天后；4术前用药(1) 术前一般不用药，必要时用阿托品每次0.010.02mgkg，肌内注射。婴幼儿或精神紧张年长儿，术前30分钟给予10%水合氯醛每次0.5mlkg保留灌肠，或安定0.l0.3mgkg肌内注射；(2) 除婴儿外术前可用咽部麻醉；(3) 术前5分钟可口服祛泡剂24ml。四、操作注意事项1患儿左侧卧位，松开领扣、裤带，二下肢屈曲，助手扶持患儿头部把紧患儿口中牙垫；2插镜，采用单人或双人插镜法；3当镜身通过咽喉部后，即应在直视下操作，依次自食管、贲门、胃体、胃窦直至幽门，进入球内至十二指肠降部观察，注气应适量，必要时将过多气体吸出；4在退镜过程中，应上下、左右方向依次仔细观察十二指肠降部、球部及胃内各部：胃窦、胃角、胃体、胃底和贲门，对胃底及贲门部应采用高位翻转和正面观察；5胃镜退出贲门前应吸出胃内气体，然后退入食管观察，直至全部退出；6操作过程中，有专人陪同给予安抚，并密切观察患儿反应。五、活检通常在观察完毕退出该部位前进行，胃内局限性病灶应活检，胃窦部常规取2块，球内病变必要时活检。活检后应注意有无异常出血，必要时止血。取出组织用10福尔马林固定，送病理检查。六、术后处理应留观半小时，禁食、禁水2小时，至咽喉麻木感消失后：活检者术后l天恢复正常饮食，并嘱咐家长如患儿有不适，立即来院就诊；七、器械消毒 术后应及时将胃镜和活检钳等器械用清水清洗，尔后用2戊二醛刷洗，浸泡35分钟，再用清水彻底清洗。消毒液应至少每2周更换1次。第二节 小儿纤维（电子）结肠镜检查操作常规 一、适应证1下消化道出血；2慢性腹泻；3 恶变的监视-溃疡性结肠炎，家族性、结肠息肉病等； 4肠放射学检查异常但不能定性者；5结畅异物，结肠息肉摘除，乙状结肠扭转的减压与复原等。二、禁忌证1严重的心肺疾患无法耐受内镜检查或处于休克危重状态者；2疑有肠穿孔和腹膜炎并疑有，胰腔内有广泛粘连者；3严重的坏死性肠炎，巨结肠危象，疼痛的肛门病变，明显腹胀及极不合作者；4患出血性疾病(必须检查时，勿作活检和息肉切除)。 三、术前准备及术后处理1常规测出、凝血时间和血小板计数；2了解病情，如做过结肠造影者应阅读X线片及报告单，估计病变部位与性质，向患儿及家长说明检查程序和目的，消除恐惧心理；3肠道准备：根据患儿年龄和病情特点及当地条件选用：(1) 禁食灌肠法：检查前2天食无渣半流质、1天流质，检查日当天禁食。术前1天晚及术前2小时分别用开塞露12只通便，术前1小时用温生理盐水清洁灌肠。过于饥饿者术前30分钟，饮少量糖水或适量糕点。(2) 口服泻药法：适用于学龄期儿童。4术前用药对小婴儿或紧张不安者术前30分钟可肌内注射安定每次0.10.3mgkg，或口服10水合氯醛每次0.5mlkg必要时采用氯胺酮全身麻醉，剂量每次46mgkg肌内注射，但需麻醉科医生参与。四、操作注意事项 1检查前先排净粪水，再换上后裆开洞的检查裤，取左侧卧位或仰卧位； 2先作直肠指诊了解有无肿物及肠腔狭窄，并注意肛门有无痔疮、肛裂等； 3插镜的基本原则：循腔进镜避免滑进，少充气，气多则抽，不进则退，钩拉法取直镜身，避免结周，变换体位，手法防襻；4粪渣过多影响视野者，肠腔狭窄不能通过者，广泛糜烂溃疡出血而进镜困难者，腹痛难忍不合作者，皆应终止进镜，切勿强行插入!5定位：根据视野中肠腔特点，结合腹壁透光部位来判定，并可根据光运行轨迹以了解肠管走行，至于进镜深度除直肠外仅有参考价值，病情允许时，尽量做全结肠检查；6退镜观察中应退退进进，防止骤退，必须注意皱壁后、肝曲、脾曲、降乙移行部后侧所谓盲区的暴露，以防遗漏小病灶，退镜中应逐段抽气降低肠腔压力，减 轻检查后腹胀和防止迟发性穿孔；7活检应慎重：原则上在退镜时肠腔减压，肠壁变厚时施行，但对于微小病变，为了防止退镜时遗漏或费时反复寻找，也可在进镜时施行，溃疡病变者应在溃疡边缘取材。五、术后处理术后留观半小时，可给普通饮食，并嘱咐家长如患儿有不适即来院就诊。六、器械消毒术后应及时将肠镜和活检钳等器械用清水清洗、尔后用2戊二醛刷洗，浸泡35分钟，再用清水彻底清洗消毒液应至少每2周更换1次。 第三节 肝脏穿刺适应证1诊断性穿刺 肝脏疾病诊断不明确，须进行肝组织活检者。2预后判断性穿刺 慢性肝炎经久不愈，疑有慢性活动性肝炎或肝硬化者3治疗性穿刺 肝脓肿患者须穿刺排脓者。禁忌证1出血倾向或凝血障碍者。2重症黄疽。3右侧胸腔急性感染。4肝囊虫、肝包虫或海绵状血管瘤。5不能合作的患儿。操作方法与程序1患儿仰卧或稍侧向左，背垫枕头或沙袋，右臂上举固定于头部。2选择穿刺点。 (1)肝活组织检查的穿刺位点一般在右腋前线第7至第9肋间或右腋中线第8至第10肋间；肝明显肿大者，可选右锁骨中线肋缘下。 (2)肝脓肿穿刺抽脓者，可以B超定位或于肋间隙饱满、肿胀和压痛处穿刺。 3常规消毒，左手摸肋骨上缘，以1一2普鲁卡因麻醉至肝包膜。 4肝穿刺针经橡皮管与注有35m1无菌生理盐水的注射器连接，右手持肝穿刺针，由肋上缘垂直刺人05一l cm。在进入肝脏前将注射器内盐水推出051m1，以便将针头内可能存留的皮肤和皮下组织冲出，拉出注射器芯5m1以造成负压。令患儿深吸气，并屏气片刻，或趁患儿呼气末迅速将针向肝脏刺人和拔出，整个过程在l s内完成。 5肝脓肿穿刺时，以连接橡皮管的普通12号针头替代肝穿刺针。令患儿进行浅表呼吸，垂直穿刺，随进随抽脓液。穿刺针不可在肝内搅动，须改换方向时应先退至皮下再行刺人。 6以无菌纱布压迫穿刺处数分钟，局部胶布固定 注意事项 1肝穿刺有一定危险性，必须严格掌握适应证。并以多头腹带绑紧。 2术前测定血小板、出血和凝血时间、凝血酶原时间，有异常者暂缓施行要时应测定血型和配血备用。3告诉患儿及其家长该操作的意义和注意事项，以取得合作，指导患儿练习吸气、呼气和屏气动作。 4术后卧床休息24h，2h内密切观察脉搏、血压，防止出血。第四节 脾脏穿刺适应证脾肿大，临床诊断不明者使用。一般用于黑热病和脂肪代谢性疾病。 禁忌证 1出血倾向或凝血障碍者 2脾脏超过脐下者。 3不能合作的患儿。 操作方法与程序1患儿平卧位，腰部垫以枕头。用多头腹带紧裹下腹部，以限制腹式呼吸 2穿刺点选择在左肋缘下25cm、脾脏中心处。 3常规消毒，1一2普鲁卡因局部麻醉至脾包膜。