城市医院产权改革中的一些设想.doc

城市医院产权改革中的一些设想【关键词】 ,医院改革；错位设置；产权改革；治理结构城市医院产权改革中的一些设想(pdf) 摘要： 目前，推进医疗体制改革是我国深化改革进程中的一个重点和难点，而城市医院产权改革更是这个难点中的难点。现有的城市医院体制已经被实践证明是失败的，是造成看病贵、看病难这一社会问题的重要原因。医院必须进行产权制度改革和配套的治理结构改革，建立起错位设置的城市医院体系，让公立医院、私立非营利性医院和私立营利性医院各司其职，给不同需求的患者相应的选择。为了达到这一目的，需要将现有国家财力无法支撑的公立医院进行改制，通过合适的途径转变为私立非营利性医院和私立营利性医院，同时建立起与各自产权模式相适应的治理结构。关键词： 医院改革；错位设置；产权改革；治理结构 目前，推进医疗体制改革是我国深化改革进程中的一个重点和难点，而城市医院产权改革更是这个难点中的难点。现有的城市医院体制已经被实践证明是失败的，是造成看病贵、看病难这一社会问题的重要原因。1 医院改革的方向和存在的误区1.1 当前我国医院改革的方向 长期以来我国作为典型的计划经济国家，国家发展和民众生存都由国家计划统一安排。对患者的就医采取由国家全部包下来的做法，即患者统一到国家公立医院就诊，医疗费的全部或大部分都由国家负担；公立医院的全部开支也全部由国家财政予以支出。在计划经济时期这种模式应该是正确的，但在当前社会已经进入市场经济的情况下，这种模式已经不再适用了。公立医院需要改革已经是一个毫无争议的问题，但如何进行改革，却有不同的理解。传统观点认为，公立医院就是为整个社会的所有患者提供医疗服务的机构，必须保持公立医院一统天下，并且将公立医院做大做强，以应对外资医院和私立医院的竞争。直到今天，公立医院仍然占据了我国医院总数的95，其中聚集了我国医学界最好的人才资源和拥有一流的医疗设施。正是由于我国传统医疗机构体制的建立基于上述对公立医院不正确的理解，以至造成患者到医院就诊怨声载道，有人抱怨医院没有一个好的医疗环境，一流的公立医院人满为患；也有人指责医院的医疗费用昂贵以至于看不起病。作为医院最为吸引病人的是医技精湛的医生和先进的医疗设备。目前我国技术一流的医务人员都集中在公立大医院。公立医院为了吸引更多的患者前往就诊，招募了最为优秀的人才和购置了国内甚至是国际上的最先进设备。而事实上国家财政并没有能力在这种状态下维持所有公立医院的运营，这时医院往往会通过其他途径来创收，以满足招募一流医生和购置先进设备所需的支出。结果是所有去这些公立医院的患者都增加了就医的费用，包括经济条件好的和差的患者，而对一些经济条件差的患者来说，看病贵的情况就凸现出来。同时绝大部分患者选择公立大医院就医，导致这些医院经常是人满为患，服务质量相应降低，经济条件较好的患者就会对医院的服务质量产生不满。可见，社会医疗资源向公立医院集中正是导致现在看病贵、看病难的原因，所以将公立医院做大做强并不是医院改革的方向。我国应该建立怎么样的公立医院，现在的理解为在市场经济条件下的公立医院就是国家出资设立，并长期出资维持的医院。公立医院应该定位于对社会生活中一般患者进行救助和对社会公共卫生突发事件进行救助。所谓一般患者即是指患者经济条件一般，同样也是指患者所患的疾病是一般常见病种。我国目前还处在发展阶段，国家财力有限。国家不可能为所有患者提供低价或免费的医疗服务，国家也不可能向每一位患者提供最优质的服务，即使在发达国家，公立医院也不是当地的一流医院。卫生部部长高强曾经提到：“目前这么多公立医院国家承担不起。结果带来投入严重不足，公立医院争相搞创收应该通过改制，由社会力量举办，为群众提供不同层次的服务。政府集中财力办好一批公立医院，加大投入、严格管理、转换机制、明确政策，真正办成为群众提供优质、低价的基本医疗服务的公益性医院”1。所以在制定医院改革政策时，应当改变公立医院一枝独秀的现状，对部分公立医院的产权进行改革，倡导多种产权形式的医院共同生存繁荣，并将医院进行错位设置。公立医院只提供最普通的医疗服务，而私立营利性医院可能提供优质医疗服务，私立非营利性医院则介于这两者之间。如果通过政策机制将医院进行错位设置后，公立医院不再是一流的，其人员和设施的配置只是基本的，而私立医院可能在人员和设施的配置上是一流的，可能医疗收费也较公立医院收费要高出一部分，这样患者集中于公立医院就诊现象就能减少，国家对公立医院的负担就能减轻，国家就有能力将有限的财政拨款用来救助更多生活贫困的患者以及应对突发事件的发生。而让私立医院做大做强，就能利用其一流人才和设备为高需求且支付能力较强的部分患者提供优质的服务。这样我们的医疗体系将会变得更为和谐。当然公立医院不做大做强并不是对其作用的忽视，公立医院的社会职能其实要比其他产权性质的医院更多。比如当社会发生突发公共卫生事件时，国家主要依靠公立医院，当出现有病无钱的患者需要救助时，仍然需要公立医院。综上所述，笔者认为我国应当建立不同产权形式的医院，以完善我国医院结构体系，这才是我国医院改革的方向。1.2 医院改制中存在的误区 我们认为在医院改制的理论研讨中存在着某些误区，有必要进行一定的澄清。误区一：产权改革不是医改的核心内容，也不是主要内容2。首先应该明确什么是产权改革。所谓产权改革，简单说，就是改变产权的归属。过去我国长期实行生产资料公有制，所有企业生产资料和事业单位的设施都是国家或集体的，现在进行产权改革就是将部分公有的生产资料和设施改为非公有制主体。医院的产权改革实际上就是将一部分公立医院改制为私立医院，而保留部分公立医院产权不变。医院产权的高度公有化已经严重影响到患者就医问题。高强指出：“我国卫生事业发展取得了明显成绩，但是制约卫生事业发展的体制性、机制性、结构性矛盾仍然存在，其中一个主要表现就是公立医疗机构的公益性质淡化，片面追求经济利益的倾向严重，导致群众医疗费用负担加重，看病难、看病贵成为广大群众反映强烈的问题”2。为什么会出现这样的状况，事实上公立医院追逐利润并非是它想成为一个营利机构而淡化公益性质，究其根源是国家财政无法支持对所有公立医院的投入，而不得不制定了医院可以运用自营手段解决医疗成本补偿问题的财政政策。高强还曾指出3“公立医疗机构垄断的局面还没有改变，96的医院是公立医院”，“政府办医院过多，财力难以支撑，经费投入严重不足，医院收入的90以上来自医疗服务收费”。从以上数据可以看出，公立医院比例实在太高，以至于国家没有财力来保证所有的国有医院都得到国家财政的全力支持，这就必然造成医院自行觅食，提高医院的各项收费，群众的经济负担自然加重。要改变目前的这种状况，就只有进行产权改革。通过产权改革，将部分的公立医院改制为私立营利性医院或者私立非营利性医院，从而确保将国家财政拨款集中到剩下的公立医院。得到国家财政充分支持的公立医院无需再担心医疗成本的补偿问题，只需提供“价廉质平”的医疗服务，由此切实保证国民的基本医疗需求得到满足。而允许除国家之外的其他投资主体参与到医疗机构的建设中来，也可以促进医疗机构的竞争，优化医疗资源的配置。通过以上分析说明了产权改革是医改面临的一个很重要的，也是必须解决的一个问题，否则医改就无法顺利进行下去。误区二：公立医院改制中，国家是否应该采用参股或控股公立医院方式进行产权改革。有学者提出医院改制中可以采用多种方式进行，包括对原有医院采取股份制改造4。我们认为，对于私立营利性医院来说，完全可以将其组建成股份制医院，但是对于公立医院和非营利性私立医院则不能采取这种方式。首先，在公立医院中实行股份制，必定在国家之外有自然人或法人参与投资。国家设立公立医院的目的是通过医院这个平台为整个社会的患者提供一定福利，而个人或其他组织参与投资的目的未必为社会公益。应该说，股份制的营利目的和公立医院的公益性质从根本上就是矛盾的。由于目的不一致，不可能形成体现共同意志的章程，那么公立医院自然不能采用股份制的改造形式。其次，公立医院是不以营利为目的的，性质是非营利组织，其最显著的特征就是出资人对非营利组织的盈余没有分配的权利。而股份制医院，投资人就是股东，股东享有分配股利的权利。至此，我们的结论是公立医院不能通过参股、控股方式进行产权改造，股份制只能在私立营利性医院中实行。误区三：在中国，医院医改应该采用所有权与经营权分离的模式。有一些学者提出，要建立现代医院体制，就应该将国有医院的所有权与经营权分离，医院的所有权仍然归政府，但经营权归管理者5。我们认为这个问题没有讨论的实际价值，事实上只是一个伪问题。最早提出所有权与经营权分离的是我国1988年全民所有制工业企业法的规定。根据该规定第2条第2款规定：“企业的财产属于全民所有，国家依照所有权和经营权分离的原则授予企业经营管理。企业对国家授予其经营管理的财产享有占有、使用和依法处分的权利”。又根据我国1994年公司法第4条第3款规定：“公司中的国有资产所有权属于国家”，也就是说，国有企业的资产不属于企业本身，公司中的国有财产也不属于公司而属于国家。国家对企业财产拥有所有权，企业只有经营权。这就是两权分离的由来。这些规定显然与当今法人制度学说不相一致。按照民法通则：“法人的财产是法人拥有的，独立于其创设人或成员的财产。法人拥有的独立的财产是其具有法律人格的基础和前提条件，是法人独立地享受民事权利和承担民事义务的物质基础，法人以其财产为基础对外从事民事活动，以自己的财产为对价从别人那里取得财产；法人以其全部财产作为从事民事活动的一般担保，并以具体财产偿付其债务6。”我们从新公司法取消了原公司法“公司中的国有资产所有权属于国家”这一规定中可以看出立法者对公司中的国有资产的理解已经发生了改变，即国家不再对公司中的国有资产享有所有权。按照现代企业制度，在公司中也存在两权分离，但与我国改革之初的两权分离是不同的。现代企业制度中的两权分离是指，企业本身拥有企业财产权，经营管理者拥有经营管理权，经营管理者是指公司的董事会。医院绝大部分都是法人，有独立财产和独立责任。同理，当医院一旦设立之后，出资人包括国家对医院财产也就丧失所有权，医院财产的所有人是医院本身。医院的管理者对医院财产行使管理权（笔者认为这里应该用管理而不是经营，以区别于营利性的企业）。这两者在实践中已经分得比较清楚，在医院产权改革中没有必要再提出这种类别的两权分离的必要。至于国家对医院投资以后，国家取得对医院类似股权的财产权（以下简称财产权）。这种权利如何行使、如何管理我们将在下面进行专题讨论，但这与两权分离没有关系。2 公立医院向私立医院改制的方式我国目前公立医院与私立医院的比例严重失调，以至于有限的国家财政无力承担公立医院的正常运作。为此，除了倡导鼓励企业、公民投资设立私立医院外，还必须对一部分公立医院进行改制，将其转变为私立医院，使得公立医院与私立医院的比例处于合适的状态。改制，顾名思义就是改变体制。目前，实践中公立医院的改制存在着多种方式，既有产权出让，也有租赁、承包、托管、投资主体多元化、产权重组等。在这些改制方式中，有的涉及了公立医院的根本性质改变，即产权归属的改变，是为产权意义上的改制；而有些则并未改变公立医院的产权性质，仅仅在公立医院的管理模式、经营权归属上做文章，是为治理结构的改制。对于保留下来的公立医院，自然也需要对其治理结构进行改制，以理顺经营权的归属，确定经营权和财产权的分离。而对于准备变为私立医院的公立医院，则要进行一场产权意义上的改制，才能达到我们在前文中提出的目标。在这里，我们讨论的是即将进行产权意义上改制的公立医院转变为私立营利性医院或私立非营利性医院的可行方式。2.1 公立医院改制为私立营利性医院的方式 在现有的改制方式中，有些改制方式如租赁、承包、托管等，实质上是治理结构上的改制，其只涉及医院经营权的分配和管理问题，并未涉及公立医院的产权归属。真正能够实现公立医院改制为私立营利性医院的途径，只有产权出让。产权出让是国家通过收取相应对价，将国家所拥有的公立医院产权转让给国家以外的社会主体，从而使部分国有医院的性质从公立医院变更为私立医院的一种变更形式。这一方式是国有资产从公立医院退出最为彻底的方式，也是改制后的医院产权法律关系最为清晰的方式。改制后的医院其产权结构将得以最大限度的明确，即成为完全的私立营利性的企业，与国家完全脱离产权关系，也不再享有非营利性医院的地位及优惠政策。只有通过出让方式，才能实现产权的根本改制，实现将部分公立医院改制为私立营利性医院的目标。故本文只论述公立医院的产权出让，以此作为公立医院改制为私立营利性医院的唯一途径。公立医院产权出让的方式一共有3种，即财产权转让、合并、资产出售。2.1.1 财产权转让 上文已述及，国家对于公立医院的财产权类似于股东对公司的股权。正如股东退出公司的方式为股权转让，国家亦可通过财产权转让的方式从公立医院退出，从而完成产权出让。在公司法律制度上，股权收购是指收购者以现金、股票或其他有价证券为对价，向目标公司股东购买股份，获取目标公司全部或部分股份，进而取得目标公司的控制权7。与此相类似，公立医院财产权转让，是指公立医院受让人通过支付对价，向国家购买公立医院财产权，获得目标医院全部财产权，从而取得医院产权和控制权。财产权一经出让给受让人，受让人就是医院的出资人，虽然原公立医院的其他经营条件不变，但受让人必须按照我国的公司法规定，对原医院的组织形式进行变更，由原国有的公立医院改为营利性私立医院，在工商行政机关设立登记。受让人的范围，只要法律不禁止成为公司股东的均可，可以是其他私立营利性医院、各种所有制和形式的公司、社会团体、合伙组织以及自然人。由于公司法修改后允许一人公司的存在，受让人不妨为一人。但鉴于医院对于社会利益的重要影响，以及我国一人公司制度刚刚起步，配套监管措施有待实践完善，故一般应为数人。对于管理层收购即MBO方式，也不应当排斥，毕竟管理层最充分的掌握医院信息，能够发挥医院的价值，但应当吸取国企改革中MBO出现的经验教训，加强监管。也可以将部分财产权出让给医院职工，形成职工持股。采用财产权转让方式，在法律关系上，转让关系的双方应当是医院财产权的持有者，即代表国家的相应医院管理机关与上述任一种形态的财产权受让人。采用财产权转让方式改制的优势在于，医院性质与产权关系虽然发生改变，但作为法人主体的地位不变，保留除原国有产权关系之外的全部法律关系，振荡较小，且能够继续原医院的声誉。依财产权转让改制的医院必然转变为有限责任公司或股份有限公司，受让人将受到有限责任的保护。值得一提的是，财产权出让必须彻底，即国家不应当仅出让部分财产权，同时保留部分财产权，形成公私合资医院的情况，而应当一次性转让全部财产权。因为前已述及，国家投资的公益性目的和私人投资的营利性目的必然产生冲突，从而在医院运营的目标上产生分歧，最终不是国家公益性目的落空，就是私人营利性目的落空。故不应当赞同此种合资医院的存在。如果无法找到能够一次性受让全部财产权的受让人，不妨先签订协议，待所有财产权的转让均有归属后再同时履行。2.1.2 合并 合并，公司法上一般是指两个以上的公司通过订立合并协议，依法定程序归并为一个公司的法律行为7。根据合并方式不同，分为吸收合并和新设合并。吸收合并是指吸收方民事主体资格保留，被吸收方民事主体资格消灭，资产归吸收方所有，债权债务也由吸收方概括承受；新设合并是指合并双方的民事主体均消失，而重新设立新的民事主体，原双方的资产归新设立的民事主体，原双方各自的债权债务都由新的民事主体概括承受8。公立医院虽然并非营利性的公司，但仍然可以通过与私立营利性医院订立合并合同，由私立营利性医院吸收合并或合并为新的私立营利性医院的方式来进行产权改制。在吸收合并的情况下，私立营利性医院将公立医院合并为自己的一部分，原有的公立医院主体地位将消灭，其所有的权利义务转由合并医院承担。在新设合并的情况，原有的私立营利性医院和公立医院双方主体地位均消灭，重新成立新的私立营利性医院，双方各自权利义务都由新设立的医院承担。在一般公司合并中，有3种对价方式7：第一种方式以现金为对价，即存续公司向被合并公司的股东交付合并金。第二种方式以存续公司的股权为对价，在吸收合并中，存续公司因合并而增资，相应增加的公司股权由目标公司的股东取得；新设合并中，合并各方协商确定通过各方在新设公司中的股权。第三种方式兼以现金为和股权为对价，既支付现金也给予股权。我国国企改革实践中也有以承担目标公司债务为对价的方式9，但承担债务为合并法律关系中合并方的法定必然后果，故我们认为不宜作为对价方式。在吸收合并情况下，由于如前文所述国家财产权必须完全和彻底的出让，故被合并的目标医院只能以现金为对价，由合并方向拥有公立医院财产权，即相当于公司股东的国家医院管理机关支付现金。新设合并中，则采用现金和股权的混合方式，由原公立医院的国家医院管理机关获得现金，由原私立非营利性医院的股东获得新设立医院的股权。受让人的范围，一般仅限于其他私立营利性医院。在法律关系上，采用合并方式改制的，合并关系双方为被合并的公立医院和作为合并方的私立非营利性医院。对合并方而言，采用合并方式有利于对被兼并医院的完全控制。但合并会因主体接管而出现动荡不安、雇员解雇与安置、劳动合同变更等问题，需要慎重对待。并且，合并方必须承担原公立医院的债务。2.1.3 资产出售 这一产权变更方式，在公司法上习惯于从资产受让方的角度称为资产收购，一般是指收购公司以对价购买卖方公司全部或实质性的资产。所谓“实质”，是指其出售将给出卖方的营业带来非常巨大的变化，以至于出售方将因此停止某项重要经营活动的资产7。在我国国有企业改制的理论中，则通常从出售方的角度将这一方式称为“企业出售”或“资产出售”。本文采用“资产出售”这一提法。公立医院可以通过出售医院资产的方式进行改制，即将全部资产出售给私立营利性医院，进而停止运营，清算注销。也可以向私立营利性医院出售部分的资产，从而剥离公立医院中不属于基本医疗服务的部分，改制为上文所述理想的公立医院。从理论上而言，只要对价是合理的，作为出售方的公立医院的债务无需收购方承担。但在我国国有企业改制的实践中，有关政策法规往往规定：企业出售后，买受人将所购企业资产纳入本企业或将所购企业变更为所属分支机构，原企业注销的所购企业的债务应当由买受人承担。其目的是为了防范买受人与出售人借企业出售之机，逃废债务，损害债权人的利益。而这一做法也已在最高人民法院关于企业改制司法解释中被明文确认。我们认为，公立医院改制中采用资产出售方式，如系整体出售，原公立医院注销的，也应做类似企业改制的规定，由资产买受人承担原公立医院的债权债务。这么做不仅是为了保护一般债权人的利益，也是为了确保与原公立医院的医疗关系尚未终结的病人可以直接由买受方医院接手继续治疗，保护患者的利益。如果双方就被收购公立医院的债务承担经协商达成协议，并已得到债权人认可的，则应当依照协议确定债务的承担。与合并相似，受目标资产性质和用途的影响，以及继续营业的需要，受让人的范围一般限于其他私立营利性医院。就法律关系上，资产出售关系双方为作为资产出让方的公立医院和作为资产收购方的私立营利性医院。采用资产出售方式的优势在于其不像前两种方式那样需要整体转让，故对于那些不能全盘转让，但又需要剥离某些业务，从而转制为理想形态的公立医院而言不失为一种绝佳的方式，且公立医院还将因此获得一笔资金对价，对于改制初期的公立医院而言极有价值。对于收购方而言，优势在于可以选择收购所看重的部分资产，而无需全盘收购，但此时由于被收购方主体地位并不消失，收购方无法获得公立医院的一些无法转让的权利与资格，如经行政审批所取得的从事某项业务的资格等。2.2 公立医院改制为私立非营利性医院的方式 公立医院改制为私立非营利性医院，与上节相似，也可以采用由已成立的非营利性医院对改制的公立医院进行合并或资产收购的方式，但其公益目的和财团法人性质决定了财产权出让的形式难以采用，因财团法人并无股东，也不存在股权，自然也无法采用类似股权出让的形式。除了上述方式之外，公立医院改制为私立非营利性医院，也可考虑其特有的形式，即国家捐助。民法原理上，捐助行为是指捐助人以设立财团为目的，捐出一定财产的无偿要式行为10。捐助行为不同于捐赠行为。捐赠行为是指捐赠人将财产赠给已成立的非营利性法人，并规定其用途，系目的性的赠予。如违反该目的而使用，则受赠人负返还义务10。捐助人是财团法人的设立人。理论上，财团法人并无理由排斥国家作为其捐助人或捐赠人。只是一般而言，国家拥有自身的转移支付手段，无需间接的借助财团法人实现其公益目的。国家捐助成立财团法人，或对已成立的财团法人进行捐赠，并不会必然改变财团法人的私法人性质，因财团法人的捐助人或捐赠人与财团法人之间并不存在任何直接的法律关系，不受捐助人或捐赠人性质的影响。我国台湾地区的财团法人管理法草案中，只要政府捐助财产总额未达50%者，均认为系民间财团法人即私法人11。我们认为，通过将现有的医院财产作为国家捐助，直接转化为私立非营利性医院，不失为一个产权改制的良方。这么做的理由在于：首先，非营利性医院的公益性质，与国家的目的一致。国家给予一定的捐助也是顺理成章的。其次，国家退出部分公立医院，主要原因在于没有足够财力维持所有的公立医院运营，而并非为了变现对医院的投资。将公立医院直接改制为私立非营利性医院，切断医院与国家之间的财产关系之后，虽然无法收回当初投资，但收回投资本非医改目的所在，关键是医院的后续投入将由社会捐赠力量接手，既可减轻国家将来投入医疗方面资金的压力，又可借社会力量实现公共目的，则将原始投入的资产作为沉没成本进行捐助，并无不可。由于非营利性医院并不分配盈余，解散后剩余资产也只能投入公益活动中，故实质上并不存在国有资产流失问题。再次，此举将有效地调动社会捐赠力量的热情，起到鼓励其将善款投入私立非营利医院的作用。最后，作为创立时的捐助人之一，国家可以参与制订非营利性医院章程、明确医院目的、确定理事会成员等，确保医院的力量使用在正确的方向。当然，除了通过捐助行为将原公立医院转化为私立非营利性医院之外，国家也可以选择声誉好、社会效益显著、管理完善的现有私立非营利性医院，将公立医院的资产进行捐赠。但考虑到我国现有符合条件的私立非营利性医院并不多，故主要仍应当采用捐助设立方式进行改制。采用国家捐助方式进行改制，捐助人不应当仅为国家。有关部门应当一开始就与社会捐助力量合作，由社会捐助人与国家一同捐助设立新的私立非营利性医院。社会捐助人可以是一个慈善组织，也可以是多个慈善组织或其他有意进行慈善事业的单位或个人。国家有关机关应当与社会捐助人签订捐助协议，共同进行捐助设立行为。国家以原公立医院资产进行捐助，社会捐助人可以以资金、设备或技术等进行捐助。社会捐助人应当有足够的长久提供捐赠的力量，以便填补国家退出之后的资金空白。新的私立非营利性医院成立后，国家即不再投入资金，不再对该医院进行控制，与该医院不存在法律上的关系（当然，公法上的关系除外）。国家有关部门应与社会捐助人协商确定非营利性医院的章程、设立目的、理事会成员等。国家通过对医院章程、设立目的、理事会成员的影响来确保新设立的私立非营利性医院的公益性。这是国家