山西一通三防安全质量标准化-执行表格.doc

山西省“一通三防”质量标准化资料表格安全质量标准化办公室2012年12月CMT-NO.1-1 A4通风系统审查记录时间： 地点: 矿技术负责人： 参加人员：通风系统存在问题解决通风系统问题的措施优化通风系统方案制表人： 日期： 年月日 72CMT-NO.1-2 A4反风设施检查记录检查区域检查地点或设施名称存 在 问 题解 决 处 理检 查 人： 检查日期CMT-NO.1-3 A4防爆门检查记录序号检查项目检查方法检查结果备注1防爆门的结构2防爆门密封性3防爆门位置与面积4防爆门与主要通风机到风井与风硐交叉点的距离5防爆门的平衡重物与防抛设施6防爆门的开启与复位检查人员： 检查日期：年月日 CMT-NO.1-4 A4矿井巷道失修月报 项目巷道分类巷道长度（m）巷道失修长度和失修率备注失修长度（m）失修率（%）严重失修长度（m）严重失修率（%）进 风 巷（其中）回 风 巷（其中）全 矿 井审核： 制表： 日期：年月日（注：巷道失修报表由矿井生产科负责检查填写）CMT-NO.1-5 A4巷道检查及维修记录巷道名称巷道支护形式设计断面（m2)实际断面（m2)巷道长度（m）失修长度（m）计划维修日期维修记录维修日期备 注制 表： 日 期：年月日CMT-NO.1-6 A4矿井主扇有计划、无计划停风记录主扇停风原因瓦斯排放情况填表人：日期：年月日CMT-NO.1-7 A4通 风 旬 报 项目编号测风地点断 面 （m2）风 速（m/min）风 量（m3/min）瓦斯量（%）计划配风量（m3/min）备 注CH4CO2总工程师：科长：制表：日期：年月日CMT-NO.1-7 A4通 风 旬 报测风地点断 面 （m2）风 速（m/min）风 量（m3/min）瓦斯量（%）计划配风量（m3/min）备 注CH4CO2工作面硐室及其他通风概况1、总入风量 m3/min 2、总排风量 m3/min 3、矿井负压 Pa 4、矿井等积孔 m2 5、有效风量率 % 6、外部漏风率 % 7、总排瓦斯量 m3/min通风工程总工程师：科长：制表：日期：年月日CMT-NO.1-7 A4掘进工作面通风情况一览表工作面名称全风压计划风量(m3/min)全风压实际风量(m3/min)巷道断面（m 2）风速（m/s）风筒末端风量(m3/min)风筒直径（mm）瓦斯量（%）局扇吸风量(m3/min)局扇功率(kw)供风距离(m)百米漏风率(%)CH4CO2总工程师： 科长： 制表： 日期：年月日CMT-NO.1-8 A4测 风 统 计 表序号测风地点断面积（m2）风速（m/min）风量（m3/min）备 注有效风量率： %等积空： m2总排瓦斯量： m3/min填表人： 日 期： 年 月 日CMT-NO.1-9 A4矿井通风情况月报表矿井名称： 年 月 日矿别矿井通风方式矿井总进风量矿井总有效风量（m3/min)有效风量率（%）当年核定通风能力(万吨/年)上年度矿井实际产量 （万吨）本年度产量盘区及盘区以上回风巷情况串联通风地点风井名称计划（m3/min)实际(m3/min)总进风比(%)计划 （万吨）完成（万吨）盘区总数总长度(m)失修长度(m)失修率(%)专回短缺地点专回短缺数量及原因12345678910111213141516171819主扇实际情况风井风量(m3/min)等积孔(m2)外部漏风量(m3/min)外部 漏风率(%)最大通风流程(m)一班最多入井人数(人)月平均日产(T)型号 通风方法电机额定功率（Kw）电机实测功率(kw)风机 转数(r/min)叶片角度（）风机 排风量（m3/min）风压(Pa)风机实际效率（%）20212223242526272829303132333435总工程师： 审核： 制表： CMT-NO.2-1 A4局扇有计划、无计划停风记录局扇停风原因瓦斯排放情况填表人：日期：年月日CMT-NO.2-2 A4局部通风机切换记录风机安装地点使用部门切换人签字班组长签字切换日期备注（注：本报表由局部通风机使用队组填写）CMT-NO.2-3 A4局部通风管理记录表作业地点:局部通风机编号生产厂家购置日期型号功率(Kw)额定风量(m3)额定风压(Pa)检修日期风 筒生产厂家购置日期直径(mm)使用节备用节在册节班组长调查人日期(注:局扇检修周期为半年,风筒长度统计周期为十天。)CMT-NO.3-1 A4通风设施管理记录表设施编号FM-1 风 门 基 本 情 况地点名称砌筑日期墙体面积（m2）墙体厚度（m）砌筑材料施工负责人风门制作面积（m2）风门净面积（m2）制作材料重建拆除记录填表人：填写日期：年月日CMT-NO.3-1 A4通风设施管理记录表设施编号FC-1风窗 基 本 情 况地点名称砌筑日期墙体面积（m2）墙体厚度（m）砌筑材料施工负责人风窗制作面积（m2）风窗使用面积（m2）制作材料重建拆除记录 填表人：填写日期： 年 月 日CMT-NO.3-1 A4通风设施管理记录表设施编号MB-1密闭 基 本 情 况地点封闭日期厚度（m）断面积（m2）砌筑材料施工负责人记事 填表人：填写日期： 年 月 日CMT-NO.3-1 A4通风设施管理记录表设施编号DFQ-1挡风墙 基 本 情 况地点砌筑日期厚 度（M） 断 面 积（M2）砌 筑 材 料施工负责人重建、拆除记录填表人：填写日期：年月日CMT-NO.3-2 A4通风设施检查记录表设施编号: FM -1地点名称砌筑日期墙体面积(m2)墙体厚度(m)砌筑材料施 工负责人风门制作面积(m2)风门净面积(m2)制作材料检查日期检 查 情 况检查人审核： 填表人：CMT-NO.3-2 A4通风设施检查记录表设施编号:FC-1地点名称砌筑日期墙体面积(m2)墙体厚度(m)砌筑材料施 工负责人风窗制作面积(m2)风窗净面积(m2)制作材料检查日期检 查 情 况检查人审核： 填表人：CMT-NO.3-2 A4通风设施检查记录表设施编号:MB -1地 点封闭日期厚度（m）断面积（m2）砌筑材料施工负责人检查日期密闭内气体成分和温度检查人CH4%CO2%CO%O2%气温异常情况审核： 填表人：CMT-NO.3-2 A4通风设施检查记录表设施编号:DFQ-1地点砌筑日期厚度（m）断面积（m2）砌筑材料施工负责人检查日期检 查 情 况检查人审核： 填表人：CMT-NO.3-3 A4通风设施维修记录表设施编号: FM -1地点名称砌筑日期墙体面积(m2)墙体厚度(m)砌筑材料施 工负责人风门制作面积(m2)风门净面积(m2)制作材料维修日期维 修 情 况维修人审核： 填表人：CMT-NO.3-3 A4通风设施维修记录表设施编号:FC-1地点名称砌筑日期墙体面积(m2)墙体厚度(m)砌筑材料施 工负责人风窗制作面积(m2)风窗净面积(m2)制作材料维修日期维 修 情 况维修人审核： 填表人：CMT-NO.3-3 A4通风设施维修记录表设施编号:MB -1地 点封闭日期厚度（m）断面积（m2）砌筑材料施工负责人维修日期维修情况维修人审核： 填表人：CMT-NO.3-3 A4通风设施维修记录表设施编号:DFQ-1地点砌筑日期厚度（m）断面积（m2）砌筑材料施工负责人维修日期维 修 情 况维修人审核：填表人：CMT-NO.3-4 A4 矿井通风设施月统计表矿井名称： 年 月 日矿井名称永久通风设施临时通风设施风桥测风站备注密闭风门调节风窗密闭风门新增(个)累计(个)新增(组)累计(组)新增(个)累计(个)新增(个)累计(个)新增(组)累计(组) 新增(座)累计(座) 新增(个)累计(个)总工程师： 审核： 制表：CMT-NO.4-1 A4盲巷管理明细表项目盲巷地点造成盲巷原因造成盲巷时间盲巷长度(m)管理方式管理时间检查时间设施情况瓦斯%备 注密闭栅栏CH4CO2审核： 检查人：CMT-NO.4-2 A4瓦 斯 排 放 记 录年 月 日地 点超限原因排放人员排放记录审核：记录人：（注：每次必须有专门排放措施，并附后保存。）CMT-NO.4-3 A3瓦 斯 检 查 日 报 表 检查日期： 年 月 日检查地点检查内容 温度 （）瓦斯检查（%）检查地点检查内容温度 （）瓦斯检查（%）检查地点检查内容温度 （）瓦斯检查（%）备 注零点班八点班四点班零点班八点班四点班零点班八点班四点班CH4CO2CH4CO2CH4CO2CH4CO2CH4CO2CH4CO2CH4CO2CH4CO2CH4CO2采煤工作面掘进工作面硐室其它巷道一炮三检检查内容检查地点班次一炮三检（%）CH4CO2CO2CH4CO2CH4装药前爆破前爆破后矿长： 总工程师： 通风科长： 填报人： 报表日期： 年 月 日CMT-NO.4-4 A4（ ）煤 业瓦 斯 检 查 日 报 表 检查日期： 年 月 日检 查 地 点温度（）瓦斯（%）检 查 地 点温度（）瓦斯（%）检 查 地 点温度（）瓦斯（%）备 注CH4CO2CH4CO2CH4CO2注：本报表为瓦斯检查日内各地点的最高值。矿长： 总工： 审查： 填报： 报表日期： 年 月 日CMT-NO.4-5 A4（ ）煤业瓦斯员检查汇报记录 检查日期： 年 月 日点班 检查内容检查地点瓦斯检查（%）一炮三检（%）瓦斯牌距工作面距离（m）风筒出口距窝头距离（m）本区域“一通三防”设施安全状况存在问题检查人第一次第二次第三次装药前放炮前放炮后CH4CO2时间CH4CO2时间CH4CO2时间CH4CO2CH4CO2CH4CO2CMT-NO.4-6 A4矿井瓦斯管理情况月报表 年 月 日矿别矿井瓦斯等级鉴定最大瓦斯涌出盘区最大瓦斯涌出回采工作面最大瓦斯涌出掘进工作面盲巷管理情况瓦斯等级瓦斯涌出量二氧化碳涌出量煤与瓦斯突出情况层别绝对量(m3/min)层别绝对量(m3/min)上隅角瓦斯浓度(%)处理方法层别绝对量(m3/min)局扇吸风(m3/min)末端出风(m3/min)总数(条)密闭(条)敞口(条)相对(m3/t)绝对(m3/min)相对(m3/t)绝对(m3/min)1234567891011121314151617181920掘进工作面瓦斯情况回采工作面通风瓦斯情况统计表层别工作面类型巷道断面(m2)供风距离(m)局扇型号局扇功率(Kw)风筒直径(mm)局扇吸风(m3/min)末端出风(m3/min)百米漏风率(%)回风流瓦斯(%)是否实现双风机双电源自动切换层别工作面名称采煤方法工作面通风方式测风点断面(m2)风量（m/min）回风流瓦斯（%）上隅角瓦斯（%）是否使用抽排瓦斯风机（风筒）是否使用瓦斯尾巷是否使用高抽巷本工作面使用的抽放方式212223242526272829303132333435363738394041424344总工程师： 审核： 制表： CMT-NO.4-7 A4便携式甲烷报警仪发放及交还记录发放时间部 门姓 名交回时间备 注填写人：（注：本报表由便携式甲烷报警仪发放单位填写）CMT-NO.7-3 A4安全监测设备调校记录表序号设备名称型号编号调校日期使用地点调校人备注审核：（本记录由负责安全监测监控运行、调校的队组填写）CMT-NO.7-4 A4甲烷超限断电试跳记录表地点时间是否正常故障原因处理结果试验人审核：（本记录由负责安全监测监控运行、调校的队组填写）CMT-NO.7-5 A4监测装置故障维修记录表矿井名称地点安装日期设备名称型号设备编号维护人故障状态原 因维修结果维修时间备 注审核：CMT-NO.7-6 A4矿井通风安全监测装备使用情况月报表矿井名称 ： 年 月 日（表4）矿别系统型号分站、传感器、断电器瓦斯便携仪、瓦检仪、一氧化碳便携仪名称型号在籍(台)应装(台)实装(台)库存(台)待修(台)采面安装(台)掘面安装(台)其它安装(台)名称型号在籍(台)应配(台)实配(台)库存(台)待修(台)KJ