000000b6_琥珀酰明胶注射液引起过敏性休克2例.doc

Z:/FileRoot/FileRoot_1_20150316/2020-1165432020-1-2823:43:553琥珀酰明胶注射液引起过敏性休克2例刘恩生 （北京大学人民医院药剂科 北京100044）摘要 两例患者手术中均静脉滴注琥珀酰明胶注射液（佳乐施 批号不同）引起过敏性休克。第一例为16岁女性患者，全麻下行“左腰部恶性神经鞘瘤切除、脊柱侧弯矫正术”，手术中给予琥珀酰明胶注射液500ml静脉滴注。输入20-30ml后，患者突然出现血压下降至26/20mmHg，心率150次/分，而后全身皮肤出现橘皮样病变，即刻停药，给予升压及抗过敏等抢救治疗，30分钟后血压回升至110/60mmHg，停止手术。一天后，病情好转。三天后，再次进行手术，治疗好转后出院。第二例为46岁女性患者，因卵巢癌术后化疗后，全麻下行“开腹探查”术，手术中，应用琥珀酰明胶注射液500ml静脉滴注，输入约100ml后患者突然出现血压急剧下降，至40/20mmHg，球结膜水肿，立即停药，给予升压和抗过敏等抢救治疗后，血压上升，波动于80-140/60-80mmHg，病情稳定后继续手术。两天后病情逐渐平稳。返回病房继续治疗。关键词 琥珀酰明胶；过敏性休克Anaphylactic shock caused by succinylated gelatin injection: 2 case reportLiu Ensheng, Lu Xin (Department of pharmacy,Peoples Hospital of Peking University, Beijing100044, China)ABSTRACR There are two patients both with anaphylactic shock caused by succinylated gelatin injection during the surgery (Gelofusine in different batches).The first patient ,a 16-year-old woman underwent left back malignant schwannoma resection surgery and scoliosis prthomorphia which under general anesthesia were rnadomly. She was administered with succinylated gelatin injection 500ml intravenously during the surgery. After the infusion of 2030ml,her blood pressure suddenly decreased to 26/20mmHg when her heart rate was 150times /min. After that ,her whole body. appeard orange peel-like lesions.The infusion stopped immediately.,and she was given evelvation of blood pressure and anti-anaphylactic rescue treatment. 30minutes later,her blood pressure increased to 110/60mmHg, and the surgery was stopped. One day later, the patient.,was mend and discharged afte underwent the reoperation.The second patient, a 46-year-old women, who received neoadjuvant polyche-motherapy after operation for ovarian cancer., underwent exploratory laparotomy which under general anesthesia.During the surgery. The patient was administered with succinylated gelatin injection 500ml intravenously. After the infusion of about 100ml ,her blood pressure sharply declined to 40/20mmHg, accompanied by chemosis Succinylated gelatin.was discontinued immediately . After she was given evelvation of blood pressure and anti-anaphylactic rescue treatment., her blood pressure increased.,which fluctuating between 80140/6080/mmHg .When her condition was stable the surgery continued .Two days later ,the patient went back to ward.after her disease turned to stableKEY WORDS Succinylated gelatin ; Anaphylactic shock 例1女，16岁。因左腰部包块，伴腰部侧弯14年余，包块切除术后11年，于2007年12月31日在我院门诊诊断为“腰部复发性滑膜肉瘤伴脊柱侧弯”收入院。患者既往健康，曾因胶布过敏应用阿司咪唑后出现皮疹。患者于2008年1月14日，全麻下行“左腰部恶性神经鞘瘤切除、脊柱侧弯矫正术”。术前检查：血压105/50 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)，心率70次/分。术中给予琥珀明胶注射液（佳乐施）500 ml静脉滴注。输入琥珀明胶2030 ml后，患者血压出现迅速下降（监护仪显示），最低下降至26/20 mmHg，心率150次/分，呼吸情况？(因为后面写到使用了呼吸器 解释：“全麻”下手术的病人麻醉同时都给予气管插管用呼吸机辅助呼吸)而后全身皮肤出现橘皮样皮疹。立即停用琥珀酰明胶，给予麻黄素30 mg、地塞米松10 mg、肾上腺素8 mg先后静脉泵入，给予去氧肾上腺素650 g、氯化钙1.5 g静注，去甲肾上腺素静脉泵入，输血并气管插管行呼吸机辅助呼吸等抢救治疗。20分钟后患者血压回升至80/45 mmHg，心率110次/分，30分钟后血压110/60 mmHg。因病情较重，暂停止手术，转入呼吸重症监护室观察治疗。继续给予抗过敏、对症支持、防治感染治疗，持续呼吸机辅助通气，一天后患者生命体征平稳，症状好转。3天后顺利手术，住院两个月好转出院。例2女，46岁。因双卵巢浆液性乳头状腺癌术后5个月，进一步治疗于2008年1月8日收入我院妇科。患者于2007年8月行“双卵巢浆液性乳头状腺癌cG2”手术，术后分别给予顺铂100mg腹腔化疗三次，TP方案静脉化疗三次（紫杉醇240mg 卡铂600mg），患者化疗反应轻，术前CA125为610u/ml，术后CA125降至正常。入院后拟行中间性肿瘤细胞减灭术。患者既往无食物、药物过敏史。入院后完善各项化验检查，体温36.5，血压110/70mmHg，呼吸18次/分，脉搏80次/分，无明显手术禁忌，术前一般情况好，心肺（-），无压痛、反跳痛及肌紧张。于2008年1月16日全麻下行“开腹探查术”。手术中给予琥珀酰明胶注射液500 ml静脉滴注，输液16分钟（约100ml）后，患者突然出现血压急剧下降，波动于4060/40/20 mmHg，球结膜水肿。立即停用琥珀酰明胶。给予肾上腺素、去甲肾上腺素、地塞米松、氯化钙等抢救治疗，患者血压逐渐上升。15分钟后患者全身皮肤出现橘皮样皮疹，血压波动于80140mmHg/6080 mmHg之间，脉率90140次/分，根据血气结果调整PH值及电解质情况，维持血压于正常范围内，患者继续手术。手术完毕转至外科监护病房，1小时后患者神智清醒，血压100130/6080 mmHg，心率102136次/分，T 38.9。给予物理降温及药物退热，行PICCO监测，继续呼吸机支持机械通气(什么时候使用的呼吸器？解释：术前患者全身麻醉同时必须上呼吸机帮助呼吸，因病人已用肌松剂)、抗过敏、抗炎、补液及血管活性药物等治疗。2天后患者病情逐渐平稳，1月20日返回病房继续治疗。讨论： 本文2例患者手术前一般情况好，血压、呼吸等均正常，常规麻醉后两患者相继在手术中应用琥珀酰明胶注射液（生产批号不同）时出现血压急剧下降，而后皮肤出现橘皮样（毛孔凹陷）反应，经地塞米松抗过敏及肾上腺素等升压药物抢救治疗后症状好转，考虑为琥珀酰明胶注射液引起的过敏性休克。病例1患者暂停手术，病情稳定后（2天后）再次施行手术，术中输血浆1800ml及1200ml压积红细胞，未出现不良反应。琥珀酰明胶注射液为胶体性血浆代用品，是由牛骨中提取明胶（大分子）经琥珀酸酐酰化改性再经酶解的产物。该药能增加血浆容量，使静脉回流量、动脉血压和外周灌注量增加，用于低血容量性休克、手术创伤、烧伤及感染的血容量补充，手术前后及手术间稳定血液循环，脊髓及硬膜外麻醉后的低血压的预防。偶可发生过敏反应如皮疹等，引起严重不良反应的概率1/6000。文献近年有应用琥珀酰明胶注射液引起过敏性休克的报道，不良反应均在围手术期中（麻醉后）出现。1例中年女性患者手术中静脉输入琥珀酰明胶20分钟后，心率120次/分，血压下降至70/50mmHg，先后静注麻黄碱、多巴胺、地塞米松等，患者台上失血300ml，当时考虑有效循环血容量不足，加快了输液速度，血压继续下降至40/20mmHg，心率148次/分，并有皮疹出现，即刻停用琥珀酰明胶经抢救后症状好转【4】。过敏性休克为药源性型变态反应（速发型），是某些药物或生物制品进入机体内刺激免疫系统产生相应抗体（IgE），并与血管壁、支气管壁等处的肥大细胞结合而致敏，同一药物再次接触已致敏的肥大细胞时就能激发引起广泛的型变态反应。其中肥大细胞释放的组织胺、5羟色胺等可导致周围血管扩张，毛细血管床开放，血浆渗出，血容量相对不足，引起过敏性休克1。分别有两篇报道，患者在手术中应用琥珀酰明胶出现过敏性休克，患者否认药物过敏史，扩大询问范围得知两例患者均有食肉过敏史（牛肉、猪肉等）【2】【3】。Lorenz等人的报告提出假设：输注明胶后的过敏样症状是由肥大细胞的组织胺直接释放有关。在输入容量替代液明胶后出现反应的患者中可检测出特异的、预先形成的抗明胶IgE抗体。如之前患者未接受过明胶的治疗，故提出其因果关系与摄入明胶类食物（胶姆糖）成分有关。病例1患者有胶布过敏史与本次过敏反应的发生是否有关有待探讨。在手术麻醉过程中会使用很多种药物，如输入血浆代用品和异体血等。其中有些药物会产生与剂量相关的副作用，而有些药物可导致严重的免疫反应（变态反应）。建议在使用明胶类制剂时，除药物过敏史外应注意询问食物过敏史（尤其是肉类）。手术麻醉过程中常用琥珀酰明胶注射液，但过敏性休克少见，临床医师了解和掌握免疫学的相关知识及变态反应的发生机制、麻醉状态下患者的症状和体征、诊断方法和处