呼吸科单病种2.doc

第第十一十一节节 社区获得性肺炎社区获得性肺炎 定义定义 社区获得性肺炎 community acquired pneumonia CAP 是指在医院外罹患 的感染性肺实质 含肺泡壁即广义上的肺间质 炎症 包括具有明确潜伏期的 病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 社区获得性肺炎属于中医学 咳嗽 胸痛 温病 等范畴 诊断标准 一 诊断标准 1 1 新近出现的咳嗽 咳痰 或原有呼吸道疾病症状加重 并出现脓性 痰 伴或不伴胸痛 2 发热 3 肺实变体征和 或 湿性啰音 4 WBC 10 109 L 或109 L 伴或不伴核左移 4 5 胸部 X 线检查显示片状 斑片状浸润性阴影或间质性改变 伴或不 伴胸腔积液 以上 1 4 项中任何一款加第 5 项 并排除肺结核 肺部肿瘤 肺感染性 肺间质性疾病 肺水肿 肺不张 肺栓塞 肺嗜酸性粒细胞浸润症 肺 血管炎等 可建立临床诊断 二 病情严重程度的评价 1 许多因素增加 CAP 的严重性和死亡危险 具备以下情形之一的尤其是 两种情形并存时 若条件允许建议住院治疗 1 年龄 65 岁 2 存在基础疾病及相关因素 慢性阻塞性肺疾病 糖尿病 慢 性心 肾功能不全 吸入或易致吸入因素 近一年因 CAP 住院 史 精神状态改变 脾切除术后状态 慢性酗酒或营养不良 3 体征异常 呼吸频率 30 次 min 脉搏 120 次 min 血压 90 60mmHg 体温 40 或20 109 或 4 109或中性粒细胞计 数 1 109 呼吸空气时 PaO2 60mmHg PaO2 FiO250mmHg 血肌酐 Scr 106umol L 或血尿素氨 BUN 7 1mmol L Hb 90g L 或红细胞压积 HCT 30 血浆白蛋白30 次 min 3 PaO2 60mmHg PaO2 FiO2 300 需行机械通气治疗 4 血压 90 60mmHg 5 胸片显示双侧或多肺叶受累 或入院 48 消食内病变扩大 50 6 少尿 尿量 20ml h 或 80ml 4h 或急性肾功能衰竭需要透析 治疗 辩证分型辩证分型 本病常因感受外邪而致 尤以温热之邪居多 邪犯肺卫 肺矢宣降 肺气 上逆 邪正交争而见咳嗽 咳痰 恶寒 发热 气急 胸疼之象 以热症 急 证为主 病位在肺 卫气分 可分为 一 风热犯肺证 身热无汗或少汗 微恶风寒 咳嗽痰少 头疼 口微渴 舌边尖红 苔薄 白 脉浮数 二 痰热壅肺证 身热烦渴 汗出 咳嗽气粗 咳痰色黄或痰中带血 胸闷 胸痛 口渴喜 饮 舌红 苔黄或黄腻 脉洪数或滑数 三 肺胃热盛证 身热 午后为甚 心烦懊侬 口渴多饮 咳嗽痰黄 腹胀便秘 舌红 苔 黄或灰黑而糙 脉滑数 四 身热 热闭心包证 壮热 烦躁不安 口渴不欲饮 甚则神昏谵语 惊厥或四肢厥冷 舌绛少 津 苔黄 脉弦数或沉数 五 气阴两虚证 身热减退 干咳痰少而黏 自汗神倦 纳少口干 舌红 少苔 脉细或数 六 邪陷正脱证 呼吸短促 鼻翼扇动 面色苍白 大汗淋漓 甚则汗出如油 四肢厥冷 紫绀 烦躁不安 身热骤降 或起病恶身热 面色淡白 神色逐渐模糊 舌质淡紫 脉细数无力 或脉微欲绝 治疗方案治疗方案 一 治疗原则 1 社区获得性肺炎的治疗以抗感染为首要 亦应注意对症支持措施 2 抗生素治疗一般原则 应当根据估计或已确认的病原学诊断选择敏感药物 除抗菌谱和抗菌活性作为药物选择的决定性因素外 还必须参考宿主情况 年龄 肝肾功能等 药物体内过程的有关药物代谢动力学参数以及毒副 作用等合理选择 通过成本 效益评估 力求低耗高效 二 辩证施治 2 1 辩证论证 本病以热证 急证 实证为主 故以热者寒之 实者泻之为主 要治法 1 风热犯肺证 治法 疏风清热 宣肺化痰 方药 桑菊饮或银翘散加减 桑叶 10g 菊花 10g 薄荷 6g 桔梗 10g 杏仁 10g 芦根 30g 甘草 6g 中成药 乐频清胶囊 2 粒 每日 3 次 清开灵颗粒 1 包 每日 3 次 2 痰热壅肺证 治法 清热化痰肃肺 方药 清金化痰汤或桑白皮汤加味 桑白皮 12g 黄芩 15g 山栀 10g 知母 10g 贝母 10g 瓜蒌 10g 桔梗 10g 麦冬 10g 橘红 10g 茯苓 10g 甘草 6g 中成药 急支糖浆 10ml 每日 3 次 鲜竹沥口服液 10ml 每日 3 次 3 肺胃热盛证 治法 泻肺泄热 清胃通腑 方药 麻杏石甘汤 银翘白虎汤合凉膈散加减 生石膏 30g 麻黄 10g 杏仁 10g 桑白皮 12g 黄芩 15g 瓜蒌 10g 甘草 6g 4 热闭心包证 治法 清营解毒 化痰开窍 方药 清营汤合猴枣散加减 水牛角 30g 丹参 15g 玄参 12g 麦冬 12g 银花 10g 连翘 10g 黄连 3g 淡竹叶 9g 猴枣散 10g 5 气阴两虚证 治法 清肺泄热 益气养阴 方药 银翘白虎汤合生脉饮加减 金银花 10g 连翘 10g 石膏 30g 知母 10g 麦冬 12g 人参 6g 五味子 6g 甘草 6g 中成药 百合固金口服液 10ml 每日 3 次 川贝止咳糖浆 10ml 每日 3 次 6 邪陷正脱证 治法 回阳救逆 方药人参四逆汤合生脉散加减 人参 10g 枳实 10g 柴胡 10g 芍药 12g 麦冬 12g 五味子 6g 甘草 6g 2 其他治法 1 双黄连注射液或鱼腥草注射液或穿琥宁注射液或痰热清注射液 常规剂量 静脉滴注 2 气阴两虚或邪陷正脱型 可用参麦注射液或参附注射液静脉滴 注 三 西医治疗 1 抗感染治疗 根据估计或已确定的病原学诊断选择敏感药物 1 青壮年 无基础疾病患者可选择 大环内酯类 青霉素 复方磺胺甲噁唑 多西环素 强力霉素 第一代头孢菌素 新喹诺酮类 2 老年人或有基础疾病患者可选择 第二代头孢菌素 内 酰胺类 内酰胺类抑制剂 或联合大环内酯类 新喹诺酮类 3 住院患者可选择 第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类 头孢噻肟或头孢曲松单用 或取大环内酯类 新喹诺酮类或新 大环内酯类 青霉素或第一代头孢菌素 联合喹诺酮类或氨基 糖苷类 4 重症患者 可选择大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松 具有抗假单细胞活性的广谱青霉素 内酰胺酶抑制剂或头孢 菌素类 或前两者之一联合大环内酯类 碳青霉烯类 青霉素 过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类 2 对症支持治疗 包括祛痰 止咳 止血 止痛 退热 纠正低蛋白血症 维持水 电解质 酸碱平衡 循环及心肺功能支持 还包括保证有效循环 血容量 应用血管活性药物 正性心力药物 氧疗以及必要时的机械通气 等 要注意休息 进食高能量 富含维生素易消化的食物 重症患者要住 入呼吸监护病房 诊疗策略选择诊疗策略选择 一 诊疗流程 详见下图 确定 CAP 诊 断 病原学及其他实验室检查四诊合参 抗感染及对症支持治疗辨证分型论治 疗效评判 社区获得性肺炎诊疗流程图社区获得性肺炎诊疗流程图 二 辩证要点 本病常因感受外邪而致 尤以温热之邪居多 邪犯肺卫 肺矢宣降 肺 气上逆 邪正交争而见咳嗽 咳痰 恶寒 发热 气急 胸疼之象 以热 症 急证为主 病位在肺 卫气分 但临床辩证需注意热势辨别及热闭心 包 气阴两虚 邪陷正脱等邪由表传入或邪直中营血分 耗伤津气阴阳 甚至阴阳离绝之重症的辨别 三 用药特点 社区获得性肺炎西医治疗主要以合理选择抗生素治疗为主 中医则强调 辩证分型论治 夏令夹暑加六一散 10g 痰多可加葶苈子 10g 射干 9g 痰 黄脓臭加鱼腥草 15g 野荞麦根 15g 肺热 痰热伤津加南沙参 15g 天花 粉 12g 大便秘结加制大黄 10g 火麻仁 12g 等 四 治疗特色 社区获得性肺炎西医治疗应当是分清病情 区别对待 经验性治疗和病 原学检查兼顾 但应用中药祛痰清肺通腑及寒凉生津之品 有助于改善咳 嗽 咳痰 发热等症状 缩短病程 病毒性肺炎抗生素疗效甚差 临床上 选用一些对病毒抑制作用较强的中药 如羌活 大青叶 板蓝根 金银花 连翘 黄芩 黄连等可起到较好疗效 重症肺炎应加强抗感染与支持治疗 及并发症处理 此时中药可适当减少清热制品而略侧重于益气生津 中西 咳嗽 咳痰或发烧费实变体征 或 饰性啰音血常规 X 线检查 病情严重程度评估 药合用可明显提高疗效 五 注意事项 临床上对发热 体温较高患者 应避免过度应用退热药或中药发汗等使 汗出过多而致虚脱 饮食忌肥腻 生冷 辛辣及过咸 戒烟酒 疗效评判疗效评判 1 1 初始治疗后 48 72h 应对病情和诊断进行评价 有效治疗反应首先表现为体 温下降 呼吸道症状亦可以有改善 白细胞恢复和 X 线病灶吸收一般出现 较迟 凡症状改善 不一定考虑痰病原学检查结果如何 仍维持原有治疗 如果症状改善显著 胃肠外给药者可改用同类 或抗菌谱相近 或病原体明 确并经药敏试验证明敏感的口服制剂口服给药 执行序贯治疗 原来健康状 况良好者可以出院服药 2 初始治疗 72h 后症状无改善或一度改善复又恶化 视为治疗无效 其原因和 处理 1 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药 结合实验室痰培养结果并评价其 意义 审慎调整抗菌药物 并重复病原学检查 2 特殊病原体感染如结核分枝杆菌 真菌 卡氏肺孢子虫 病毒或地 方性感染性疾病 应从新对有关资料进行分析并进行相应检查 包括对 通常细菌的进一步检查 必要时采用侵袭性检查技术 明确病原学诊断 并调整治疗方案 3 出现并发症 如脓胸 迁徙性病灶 或存在影响疗效的宿主因素 如免疫损害 应进一步检查和确认 进行相应的处理 4 非感染性疾病误诊为肺炎 应认真收集病史 仔细体检和进行有关 检查 以便确诊 参考文献参考文献 1 中华医学会呼吸分会中华医学会呼吸分会 社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南 中华结核和呼吸杂中华结核和呼吸杂 志 志 1999 22 4 199 201 2 王永炎王永炎 中医内科学中医内科学 上海 上海科学技术出版社 上海 上海科学技术出版社 1997 第十二节第十二节 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 定义定义 1 慢性阻塞性肺病 chronic obstructive puimonary disease COPD 时一 种具有气流受限特征的疾病 这种气流受限不完全可逆 呈进行性发展 与肺 部对有害气体或颗粒的异常炎症反应有关 慢性阻塞性肺病属于中医 咳嗽 肺胀 痰饮病 等范畴 诊断标准诊断标准 一 COPD 的诊断标准 患者有明显的危险因素接触史 有不能完全逆转的气流阻塞 可伴有或不 伴有咳嗽 咳痰等临床症状 除其他肺部疾病所致的气流阻塞外 二 COPD 急性加重的诊断 COPD 患者急性加重时的伴发症状有气喘和胸闷 咳嗽加重和痰量增多 痰 液颜色的改变和粘稠度增加以及发热 患者常有许多非特异的主述 如不适 疲乏 抑郁 失眠 嗜睡和昏睡 1 肺功能检查提示最大呼气流量 PEF 100L min 或 FEV1 1L 说明病情 危重 2 呼吸室内空气时 动脉血气分析 PaO2 60mmHg 和 或 SaO2 90 说 明呼吸衰竭 3 PaO270mmHg 和 pH 7 30 说明有生命危险 需要入 住重要监护病房进行治疗 4 X 线胸片有助于识别类似于 COPD 急性加重的其他疾病 三 疾病严重程度分级 1 0 级 为危险期 患者的肺功能正常 有咳嗽 咳痰 2 级 为轻度 COPD FEV1 FVC 70 FEV1占预计值的百分比 80 伴 或不伴有咳嗽 咳痰 呼吸困难 3 级 为中度 COPD FEV1 FVC 70 50 FEV1 占预计值的半分比 80 伴或不伴有咳嗽 咳痰 呼吸困难 4 级 为中度 COPD 30 FEV1占预计值的百分比 50 伴或不伴有咳 嗽 咳痰 呼吸困难 5 级 为极重度 COPD FEV1 FVC 70 FEV1占预计值的百分比 30 或 FEV1占预计值的百分比25 次 min 不适合应用 NIPPV 的标准 呼吸停止 心血管系统不稳定 低血压 心律失常 心肌梗死 嗜睡 精神状态损伤 无法合作的患者 有高度误吸的危险性者 有粘稠或大量的分泌物者 近期有面部或胃食管手术史 有颅面部创伤 鼻咽部异常 过度肥胖 2 有创机械通气 常用通气模式有辅助与控制通气 A C 同步间歇指 令通气 SIMV 和压力支持通气 PSV 有创机械通气的指针 a 有严重呼吸困难伴辅助呼吸肌参与和腹部矛盾运动 b 呼吸频率 35 次 min c 有威胁生命的严重低氧血症 PaO2 40mmHg 或 PaO2 FiO2 200 d 严重的酸中毒 pH60mmHg e 呼吸停止 f 有嗜睡 精神状态损伤 g 有心血管并发症 低血压 休克 心力衰竭 h 有代谢异常 脓毒血症 肺炎 肺栓塞 肺气压伤 大量胸腔积液并 发症 i NIPPV 失败或不适宜进行 NIPPV 的患者 二 辩证施治 慢性阻塞性肺病的治疗多按急性发作期与缓解期进行分治 急性期根据 病邪的性质 分别采取驱邪宣肺 辛温或辛凉 降气化痰 温化 清化 温阳利水甚或开窍 熄风 止血手法 其中由于 痰热郁肺证 为其病情 转归的重要环节 因此能否有效控制感染 是治疗成败的关键 缓解期主 要的治疗应针对 虚 和 瘀 的主要病理特点 用扶正固本和益气活血 二法治疗 目的在于减少本病的急性发作 防止其发展 1 痰浊壅肺证 治法 化痰降气 健脾益肺 方药 苏子降气汤和三子养亲汤加减 苏子 10g 白芥子 10g 莱菔子 10g 葶苈子 10g 橘红 6g 法半夏 10g 前胡 10g 茯苓 10g 中成药 该证型患者平时可长期服用固本咳喘片 每次 4 片 每日 2 次 其他疗法 针灸 中府 肺俞 太白 大椎 丰隆 针用泻法 足三里 针用补法 加灸 外敷 胆南星 白果等量 姜汁调敷肺俞 膈俞 按 摩 横擦左侧背部 以透热为度 又可按揉双侧尺泽 内关 足三里 丰 隆以酸胀为度 每穴 1min 2 痰热郁肺证 治法 清热宣肺 化痰行水 方药 麻杏石甘汤和五皮饮加减 炙麻黄 6g 杏仁 10g 生甘草 3g 生石膏 30g 桑白皮 10g 陈皮 6g 生 姜皮 6g 大腹皮 10g 茯苓皮 12g 中成药 橘红丸 每次 12g 每日 2 次 温开水送服 其他疗法 针灸 肺俞 天突 尺泽 膻中 丰隆 合谷 针用泻法 外敷 大黄 五倍子 牡蛎等量 醋调外敷肺俞 膈俞 3 痰蒙神窍证 治法 涤痰开窍 醒神通便 方药 涤痰汤送服安宫牛黄丸 法半夏 10g 胆南星 10g 橘红 6g 枳实 10g 茯苓 12g 人参 10g 石菖 蒲 5g 竹茹 10g 甘草 3g 生姜 3 片 大枣 5 枚送服安宫牛黄丸 其他疗法 针刺 人中 十宣 百会 用平补平泻针法 寒痰加中脘 气海 膻中 命门 用补法针法 可加灸 热痰可加大椎 中府 曲池 十二井 中脘 丰隆 用平补平泻针法 忌灸 体位排痰 体位宜侧卧 伸颈或仰卧伸颈侧头 经常改变体位 拍背 昏迷者可用吸痰器 注意咽 喉清洁 雾化吸入化痰 痰稠胶黏 用生理盐水 40ml 鲜竹沥水 10ml 雾化吸入 每日 2 次 静脉给药 清开灵注射液 40ml 加入 5 的葡萄 糖液体 500ml 中 每日 2 次 静脉点滴 心功能衰竭者 控制滴速在 30 滴 分以内 4 阳虚水泛证 治法 温肾健脾 化湿利水 方药 真武汤加减 熟附子 10g 茯苓 12g 白术 10g 白芍 10g 生姜 3 片 其他疗法 针灸 步廊 神封 神藏 俞府 巨阙 膻中 针用补法 足三里 关元 命门 针用补法 加灸 熨法 花椒 吴茱萸 桂枝各 1 份 食盐 2 份 混合炒热 布包分熨神阙 肾俞 命门 5 肺肾气虚证 治法 补肺纳肾 方药 平喘固本汤和补肺汤加减 党参 人参 15g 黄芪 15g 炙甘草 6g 熟地黄 12g 胡桃肉 12g 五味 子 9g 灵磁石 15g 沉香 3g 紫菀 12g 款冬花 12g 苏子 12g 法半夏 12g 橘红 12g 其他疗法 针灸 命门 脾俞 胃俞 肾俞 肺俞 气海 关元 足三 里 针用补法 留针 30min 或加灸或穴位贴敷 推拿 直擦背部督脉 横擦前胸上部及背部心俞 肺俞 腰部肾俞 命门 以有热感为度 病情稳定阶段 可长服百令胶囊 三 西药治疗 1 COPD 稳定期的治疗 1 COPD 稳定期患者若咳喘症状不明显则无需用药治疗 2 若咳喘症状明显者可给予长效支气管扩张药物治疗 如时尔平 200mg bid 或帮备 10mg qd 或爱全乐气雾剂 1 喷 tid 治疗 3 长期家庭氧疗应每天给养 15h 以上 适用于重度 COPD 患者 能改善 血流动力学 增加运动能力 改进肺功能和精神状态 目标是使 PaO2 至少达到 60mmHg 和 或 动脉血氧饱和度 SaO2 达到 90 目前 尚无证据表明 机械通气对稳定期 COPD 患者能起治疗作用 2 COPD 急性加重期的治疗 1 抗感染治疗 首先在应用抗生素前应留痰标本做细菌学检查 以明确病 原体 然后给予头孢类抗生素 喹诺酮类抗生素等治疗 待病原体明确 后予以相应的抗生素治疗 值得指出的是对于重症患者来说首次抗生素 治疗的有效与否直接关系到疾病的预后 2 扩张气道药物治疗 建议口服长效 2受体激动剂如帮备 10mg qd 或者雾化吸入 2受体激动剂和 M 受体阻滞剂 3 化痰药物应用 根据咳痰程度的不同可以选择不同剂型的化痰药物治疗 如口服吉诺通 300mg tid 沐舒坦 30mg tid 或者静脉滴注沐舒坦 30 60mg bid 4 糖皮质激素的应用 COPD 急性加重患者通常需要给予糖皮质激素治疗 一般剂量为甲基强的松龙 40mg 静脉滴注 qd 10d 但不宜长期静脉 注射和口服治疗 5 注意水 电解质平衡 COPD 患者伴有心功能不全者较多 因此需注意 输液速度以及输液量的多少 同时又要注意患者是否存在脱水的情况 要注意酸碱平衡 纠正呼吸性酸中毒主要靠增加通气量来完成 只有当 pH 值低于 7 20 时才可以适当补充小剂量碳酸氢钠 同时需要机械通气 以增加 CO2的排出 对于代谢性碱中毒患者适当给予静脉滴注盐酸精氨 酸治疗 在对于酸碱失衡的问题上要注意 宁酸勿碱 6 需要机械通气的危重患者应当早期给予无创通气 根据患者病情的不同 可分别选择 BiPAP PSV SIMV 等呼吸模式 应当在无创通气后半小 时复查血气分析 如通气状况改善不明显则需插管进行有创通气或送入 ICU 病房 诊疗策略选择诊疗策略选择 一 诊疗流程 详见图 1 12 图 1 13 咳嗽 咳痰或气急 有其他呼吸道病史 排除 COPD肺功能检查 吸入支气管扩张剂后 存在肺通气功能障碍肺通气功能正常 无吸烟史有吸烟史 排除 COPDCOPD 0 级 COPD 级 级 级 级 胸片 痰培养 胸片 痰培养 血气培养 胸片 痰培养 血气培养 胸片 痰培养 血气培养 图图 1 12 COPD 临床诊断路径临床诊断路径 COPD COPD 缓解期 阴虚水泛 夹有痰瘀 肺肾气阴 两虚 化气行水 活血化瘀 配合长期 家庭氧疗 补肺纳气 配合长期 家庭氧疗 AECOPD 痰蒙神窍痰热郁肺痰浊壅肺 在抗感染平喘化 痰治疗的基础上 应努力改善通气 状况 注意酸碱 电解质平衡 可 配合涤痰开窍中 药治疗 加强抗感染 化痰力度 要注意体液 平衡 中药 以清肺化痰 为主 化痰平喘抗感染 配合少量利尿剂 血管活性药物治 疗 同时给予降 气平喘 燥湿健 脾之中药治疗 图图 1 13 COPD 治疗路径治疗路径 二 辩证要点 1 辨别事实 慢性阻塞性肺病对由于年老体弱 肺 脾 肾不足 或由于久病 不愈 致正气亏损 形成本虚标实之证 临床上应区别偏虚偏实的不同 缓 解期 以虚为主 发作期 以邪实为急 虚者 胸中烦满 呼多吸少 气短 难以接续 倦怠懒言 面色苍白 舌淡少苔或无苔 脉微弱 实者 胸中胀 有慢性咳嗽 咳痰史或有支气管哮喘史 满 喘息抬肩 喉中痰鸣 面赤身热 舌红或有瘀斑 苔黄厚腻 脉滑数有 力 在诱因方面 因外感六淫者 多偏实 因劳倦内伤者 多偏虚 应注意 的是老年 久病体虚的后期患者 每因感邪使病情恶化 但因正气衰竭 无 力抗邪 正邪交争之象可不显著 故凡近期内咳喘突然加剧 痰色变黄 舌 质变红 虽无发热恶寒表证 亦要考虑有外邪的存在 应注意痰色 质 量 等变化 结合全身情况 综合判断 2 分清脱闭 老年患者病情发展到晚清 较易发生神闭或喘脱 脱证者 胸高 气促 汗出肢冷 二便自遗 手撒脉微 闭证者 烦躁不安 神昏谵语 面 赤身热 喉中痰鸣 舌强 苔垢浊或厚腻 脱证以阳气暴脱为主 常由肺肾 气虚或阳虚水泛发展而来 多属虚 属寒 闭证以痰热闭窍为主 常从痰热 郁肺发展而来 属实 属热 3 辩痰浊 血瘀 气滞孰轻孰重 肺胀早期 痰浊 气滞为患 久病由气及血 而形成痰浊内停 气滞血瘀 合而为病 痰浊甚者 喉中痰壅 咳痰量多 舌苔垢浊或腻 气滞重者 胸中膨膨 胀满更甚 血瘀重者 面色晦暗 唇 甲青紫 舌质紫暗 边有瘀点或瘀斑 三 用药特点 1 COPD 急性加重期的用药特点 1 长期反复住院的 COPD 患者 在急性加重期宜选择广谱 高效 的抗生素给予 猛击 治疗 但应同时进行病原学检查 在明确 致病菌后给予目标治疗 2 COPD 在发生呼吸衰竭后 若是 型呼吸衰竭 且氧合功能尚 可 无痰液阻塞者 在给予有创或无创机械通气外 可酌情给予 呼吸兴奋剂可拉明静脉滴注治疗 若是 型呼吸衰竭患者 则不 宜给予呼吸兴奋剂治疗 3 COPD 在急性加重时目前普遍倾向给予糖皮质激素如甲基强的 松龙 40mg 治疗 7 10 日为宜 但不提倡长期使用 2 COPD 稳定期的诊疗策略选择 1 COPD 患者中以肺气肿为主的 急喘型 患者 易发生呼吸肌 疲劳 宜给予健脾益气之中药同时要加强营养支持治疗 2 对于低氧 发绀 气促为主的患者 宜予长期家庭氧疗 合用 益气活血 化瘀之中药 3 对于 COPD 患者中以支气管炎为主的 紫肿型 患者 在给予 基础治疗的同时 要加强涤痰 开窍 利尿 活血药物的应用 四 注意事项 1 COPD 患者特别是有 CO2潴留的患者应慎用镇静安眠药 2 糖皮质激素无论在 COPD 稳定期或 COPD 急性加重期均不宜长期口服或 静脉注射治疗 疗效评判疗效评判 2 肺功能检查虽然是诊断 COPD 及对其进行分级的金标准 但由于 COPD 自 身的肺功能可逆性较差 因此仅仅依靠肺功能来作为疗效判定的标准显然不太 适合 当前认为还应当综合考虑诸如深吸气量 IC 血气分析 6min 行走试 验 6MWT COPD 急性加重 AECOPD 的发作频率 体重指数 BMI 等 指标 才能做出比较客观的评判 但目前尚无关于 COPD 具体疗效判断标准 参考文献参考文献 1 中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病学组 慢性阻塞性肺疾病诊治南 中华结核和呼吸杂志 2002 25 453 460 2 蔡柏蔷 慢性阻塞性肺疾病患者病情和治疗疗效的评估 中华结核和呼吸杂 志 2005 28 436 437 3 王永炎 中药内科学 上海 上海科学技术出版社 1997 第十五节第十五节 原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌 定义定义 原发性支气管肺癌简称肺癌 肿瘤细胞源于支气管黏膜或腺体 常有区域 性淋巴结和血行转移 早期常有刺激性咳嗽 痰中带血等呼吸道症状 病情进 展速度与细胞的生物学特性有关 肺癌为当前世界各地最常见的恶性肿瘤之一 时一种严重威胁人民健康和生命的疾病 基于生物学特征 治疗和预后肺癌可 分为两大类 非小细胞肺癌 NSCLC 和小细胞肺癌 SCLC 其中非小细胞 肺癌占 80 左右 本病属于中医的 咳嗽 咯血 胸痛 等范畴 古代又有 肺积 息贲 肺壅 等称谓 诊断标准诊断标准 一 症状和体征 一 由原发肿瘤引发的症状和体征 1 咳嗽 2 咯血 3 喘鸣 4 胸闷 气短 5 体重下降 6 发热 二 肿瘤局部扩展引起的症状和体征 1 胸痛 2 呼吸困难 3 咽下困难 4 声音嘶哑 5 上腔静脉阻塞综合症 6 Horner 综合症 三 肺外转移引起的症状和体征 1 转移至中枢神经系统 2 转移至骨骼 3 转移至肝 4 转移至淋巴结 锁骨上淋巴结时肺癌转移的常见部位 二 影像学及其他检查 1 胸部 X 线检查 2 电子计算机 X 线体层现象 CT 3 磁共振现象 MRI 4 正电子发射计算机体层现象 PET CT 5 痰找脱落细胞检查 6 纤维支气管镜检查 7 CT 导引经皮细针肺穿活检 8 纵膈镜检查 9 胸腔镜检查 10 开胸探查 11 肿瘤标志物检查 三 临床分期 1 肺癌的 TNM 分期如下 一 原发肿瘤 T TX 原发肿瘤不能被评估 或痰 支气管冲洗液找到癌细胞 但影像学 或支气管镜没有可视肿瘤 TO 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌 T1 肿瘤最大直径 3cm 周围为肺或肺层胸膜所包绕 镜下肿瘤没有 累及叶支气管以上 即没有累及主支气管 T2 肿瘤大小或范围符合以下任何一点 肿瘤最大直径 3cm 累及主支气管 但距隆突 2cm 累及脏层胸膜 扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎 但不累及全肺 T3 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者 胸壁 包括上钩瘤 膈肌 纵膈胸膜 心包 肿瘤位于左右支气管 距隆突 2cm 未累及隆 突 全肺的肺不张或阻塞性炎症 T4 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者 纵膈 心脏 大血 管 气管 食管 椎体 隆突 恶性胸水或恶性心包积液 原发肿瘤同一 叶内出现单个或多个的卫星结节 二 淋巴结 N NX 不能确定局部淋巴结受累 N0 无局部淋巴结转移 N1 转移到同侧气管旁和 或 同侧肺门淋巴结 包括直接侵入肺内的 淋巴结 N2 转移到同侧纵膈和 或 隆突下淋巴结 N3 转移到对侧纵膈 对侧肺门 同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结 三 远处转移 M MX 不能确定有远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移 包括同侧非原发肿瘤所在肺叶内出现肿瘤结节 TNM 与临床分期 四 隐性癌 TX N0 M0 0 期 Tis N0 M0 A期 T1N0 M0 B期 T2N0 M0 A期 T1 N1 M0 B期 T2 N1 M0 T3N0 M0 A 期 T3N1 M0 T1 3N2 M0 A 期 T4N0 3 M0 T1 4N3 M0 期 任何 T 任何 N M1 辩证分型辩证分型 肺癌是由于正气虚损 阴阳失调 邪毒乘虚入肺 导致肺脏失调 肺失宣 降 气机不利 血行受阻 津液失于输布 津聚为痰 痰凝气滞 瘀阻络脉 瘀毒互结 日久成肺积 因此 肺癌因虚得病 因虚致实 为一种全身属虚 局部属实的疾病 一 肺脾气虚证 气短懒言 大便稀溏 咳嗽 痰稀白易咯出 自汗乏力 面色白 小便清长 舌质淡 苔白 脉虚弱 二 阴虚内热证 声音嘶哑 口干咽燥 干咳 痰少黏白或痰中带血 或午后低热 手足心热 盗汗 消瘦神疲 舌红少苔 脉细弱 三 气阴两亏证 气短乏力 自汗盗汗 咳嗽少痰 或痰中带血 口干不欲饮 纳谷不香 小便 黄 大便干 舌质红或淡红 苔薄黄或燥 脉沉细弱 四 痰浊壅肺证 痰多粘稠或厚腻成块 胸闷脘痞 咳嗽反复发作 咳声重浊 舌苔厚腻 脉濡 滑 治疗方案治疗方案 一 手术 对可以接受手术治疗的非小细胞肺癌患者 即 A 期 优先选择手 术治疗 对影像学检查诊断为周围型肺癌的患者 虽未获得病理诊断 临 床判断可以手术切除时 应首先选择手术治疗 对可以接受手术治疗的小 细胞肺癌患者 即 A 期 也可首先选择手术治疗 二 放疗 1 非小细胞癌的放射治疗 小细胞癌症 NSCLC 标准的分割剂量时每 次 2Gy 总剂量 60Gy 目前超分割在肺癌放射治疗中已得到广泛研究 在癌症治疗中另一个热点问题是三维适形放射治疗 3 dimensional conformal radiotherapy 3D CRT 2 小细胞肺癌的放射治疗 小细胞肺癌目前以化疗和放疗的综合治疗为 主 放射治疗具有十分重要的作用 单用化疗的 3 年生存率为 8 9 化疗 放射治疗为 14 3 3 化疗 1 对非小细胞肺癌的化疗 近年来出现了一些新的抗肿瘤药物 如紫杉醇 诺维本 健择 泰索帝 拓扑异构酶 抑制剂托泊替 康等 他们联合铂类治疗已取得一些进展 因此含铂二联化疗已 成为 NSCLC 的标准治疗 其中 NP TP TC 及 GP 为一线方案 而以泰索帝 力比泰 ALIMTA 为主的为二线方案 易瑞沙 Iressa 作为三线的地位日趋重视 2 对小细胞肺癌的化疗 EP EC CBP CAV ACE 等为常用 4 生物治疗 BMR 除了传统的免疫调节剂外 新开发的免疫治疗中树突 状细胞疫苗和基因工程疫苗经人体十年已显示出肯定的疗效 肺癌的基因治 疗有的已从实验室进入临床并获得成功 分子靶向药物如易瑞沙 Iressa 在无吸烟史亚洲肺腺癌女性患者中的疗效得到肯定 并在临床推广 埃罗替 尼 Tarceva 等也已进入临床 并取得了一定的疗效 辨证施治辨证施治 一 汤剂 一 肺