工伤保险医疗服务协议.doc

工伤保险医疗服务协议（2009）甲方：常德市工伤保险处乙方：为保障参保职工的工伤医疗需求，维护医疗服务机构的合法利益，保证工伤保险经办工作的正常运行和规范管理，根据国务院工伤保险条例和省市实施工伤保险条例办法的有关规定，确定乙方为市直工伤保险的协议医疗机构，经甲乙双方共同协商，签订如下协议：第一章 总 则第一条 甲乙双方应认真贯彻国务院工伤保险条例和省市实施工伤保险条例办法的有关规定，共同促进工伤保险与医疗卫生事业的协调发展。第二条 甲乙双方应建立定期联系制度，加强沟通与协作，共同向参保单位、参保职工和医护人员宣传工伤保险的各项规定；甲方应及时向乙方通报工伤保险管理制度和操作规程的变化、重大工伤保险政策的调整，甲方应与乙方协商，酌情对协议中的有关事项进行修改。第三条 乙方应明确一名院级领导主管工伤保险管理工作，设立工伤保险管理机构，配备专门人员做好工伤保险的管理和服务工作，同时建立健全相应的工伤保险管理制度，并报送甲方备案；甲方如需调取、查阅参保职工医疗诊断证明书等相关医学资料、核实医疗费用和病人身份时，乙方应予配合。第四条 乙方应为参保职工提供及时有效的救治，并按照工伤保险管理服务的要求为参保职工就医提供方便，如设立工伤职工抢救或急诊的绿色通道，开设政策咨询窗口和结算窗口，公布工伤保险咨询电话，设置工伤保险意见箱，定期更新工伤保险政策宣传栏；向参保职工提供费用明细清单、结算清单、提供信息查询等；乙方的各项收费标准必须严格遵守物价部门的有关规定，并将各项收费标准公布在明显场所接受监督；不得擅自扩大收费项目、提高收费标准、分解或重复收费，否则，甲方不予支付。第五条 甲方负责向乙方提供并维护工伤保险应用软件，软件系统应满足甲乙双方的信息管理要求；工伤保险软件方面的问题，甲方负责联系专人解决；乙方应严格执行工伤保险软件操作规范，不按规定操作导致工伤保险基金损失时，损失费用由乙方承担：乙方必须与甲方实行联网结算并尽快完成医院管理系统与工伤保险管理系统数据的接口转换。在工伤保险应用软件未开发前，乙方应配合甲方做好工伤医疗费用手工结算工作。第六条 甲方负责定期组织乙方的工伤保险管理和操作人员进行培训，乙方应积极配合参与；甲乙双方有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉双方工作人员的违规行为。第二章 医疗服务管理第七条 参保职工在门诊就医时，乙方接诊医生在工伤门诊病人登记簿上进行客观的登记和必要的检查后，做出诊断，进行治疗。认真填写门诊病历，记录完整，字迹清楚，治疗药品实行双联划价处方。在门诊治疗的工伤职工先交现金（门诊医疗费挂帐管理的除外），治疗终结后到甲方核销工伤医疗费。参保职工住院后，乙方应向其发放参保职工住院须知和参保职工意见调查表，对已确认为工伤的参保职工应认真核实单位住院介绍信、工伤认定结论书和身份证，发现住院者与所持证件不符时应及时通知甲方处理；凭无效证件就诊发生的费用甲方不予支付；参保职工入院后住院介绍信、工伤认定结论书及身份证复印件必须由乙方统一管理，甲方将定期进行检查，发现乙方未严格审查或统一保管上述资料时，甲方可拒付本次住院费用；甲方若发现乙方有“冒名住院”和“挂床住院”等套取工伤保险基金的违规现象，将拒付当月全部工伤医疗费用；同时乙方应严格掌握入院标准，不得将不符合住院条件的参保职工收住入院（包括可在门诊完成的检查与治疗）。对已确认为工伤的参保职工住院时，乙方应在24小时内通知甲方，并经甲方确认同意后方可办理住院手续（需要立即进行救治的参保职工亦应在住院后的3日内办理上述手续），否则医疗费用由乙方承担；对疑似工伤的参保职工住院应由参保单位先垫付住院费用（工伤确认后由甲方支付本次住院费用，没有确认为工伤的由参保单位负责承担本次费用）或凭甲方向乙方开具的住院费用结算通知单实行挂帐管理，乙方应严格按照“三个目录”标准进行治疗，工伤职工出院后，甲方向乙方支付符合工伤保险基金报销范围的医疗费用。第八条 乙方应及时为符合出院条件的参保职工办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付；符合出院条件而参保职工拒绝出院时，经病人或家属签字认可，乙方可自通知出院之日起，按自费病人处理，并将相关情况及时通知甲方，参保职工对出院决定有异议时，由乙方组织有关人员复审，并将结果报甲方备案；参保职工出院时乙方应在出院小结上详细记录住院治疗情况。参保人员两次住院间隔时间不得少于28天（急诊入院和正常转院及癌症病人放化疗除外）。第九条 乙方发现工伤职工或待定工伤职工有发生残疾可能时应及时通知甲方，并积极配合工伤康复协议机构开展工伤康复早期介入，尽可能预防残疾发生或减轻残疾程度。第十条 乙方应对参保职工就诊实行首诊责任制，不得无故转入其他医院就诊，乙方确因医疗技术和设备条件限制需转院或转外地治疗时，应先组织院内或院外会诊，提出转诊意见，报甲方同意后方可转诊，如病情危急可现行转诊，并在三个工作日内补办转诊审批手续，否则，甲方不予支付医疗费用。第十一条 乙方应为参保职工提供符合工伤医疗服务设施标准的住院床位，床位费一般不得超过工伤保险支付标准；参保职工愿意住高档次病房，必须经本人（家属）或用人单位签字同意，由个人或用人单位承担超出工伤保险支付标准的床位费；参保职工需住监护室及层流室抢救治疗时，乙方必须严格掌握适应症，病情稳定后应及时转入普通病房。第十二条 乙方应建立住院费用一日一清单制度，清单上的明细项目必须与住院医嘱相吻合，交由工伤职工本人或其亲属签字认可，否则，甲方有权拒付无医嘱的费用；参保职工可向乙方查询费用并要求提供费用清单，乙方只提供工伤保险政策规定范围内的检查或治疗项目，需要使用工伤保险政策规定范围以外的检查或治疗项目时，经治医师必须在病程记录中详细说明理由，由乙方工伤保险管理机构审核并报甲方审批后方可使用，否则，甲方有权拒付。第十三条 乙方应严格掌握各项化验和检查的适应症，遵循先做一般性检查治疗，后做特检项目的原则，保证特检诊断结论达到国家规定的阳性率，不能将一些特殊项目（如HIV、梅毒、彩超、CT、MRI等）列为常规检查。必须使用特殊项目时，经治医师应在病程记录中说明理由，由乙方工伤保险管理机构审核并报甲方审批后方可使用。乙方应充分利用工伤职工在其它工伤保险协议医疗机构做的检查治疗结果，节约卫生资源和工伤保险基金，避免不必要的重复检查，否则，甲方不予支付；乙方新开设的医疗服务项目必须将卫生、物价部门审批的收费标准以及相关资料报甲方确认备案，统一确认工伤保险支付标准后书面通知乙方或网上下载执行。第十四条 工伤职工因伤情需要使用特殊诊疗项目或特殊材料的，乙方只能使用省财政、卫生和物价部门规定了收费标准的特殊诊疗项目和材料；乙方所使用的人工器官、体内置入材料以及辅助器具等必须实行公开招标采购，并将采购情况（包括采购的厂家、品种和招标价格、零售价格、器材或材料的生产批文、质量标准、物价依据、说明书及临床应用资料，进口产品还应提供进口许可证等）报甲方备案，甲方将定期公布工伤保险予以支付的厂家、特殊材料和辅助器具名称、支付标准；使用时，应先由经治医生填写特殊检查治疗项目申请单，经科主任签字，由乙方工伤保险管理机构审核并报甲方核准后方可使用；病情允许时，同等安全有效的诊疗项目或特殊材料应首选价格低廉的、国产的，如国内没有同类产品的，按进口产品的50记帐偿付和核销。乙方使用未经甲方备案、审批的特殊材料和特殊诊疗项目，未严格执行甲方制定的限额支付标准，有关费用甲方均不予支付。第十五条 乙方应坚持“以工伤治疗为中心”的服务宗旨，为参保职工提供质优价廉的医疗服务，切实改善服务态度，合理检查、合理用药、合理治疗，不断提高医疗服务质量；执行工伤保险定岗医师制度，强化医疗服务管理；加强医护人员工伤保险相关政策的学习和培训，定期考核评比，并将考核情况报甲方备案。第十六条 参保职工在治疗过程中发生医疗事故，按照医疗事故处理条例处理，甲方将根据医疗事故鉴定结论决定是否支付工伤医疗费用，确因医疗事故而发生的一切费用甲方不予支付，乙方多次发生医疗纠纷或事故并造成严重后果时，甲方可单方面解除协议。第三章 工伤保险用药管理第十七条 甲乙双方应严格执行工伤保险用药管理的各项规定，甲方应及时调整工伤保险用药范围，乙方应做好药品商品名的匹配工作，只能使用工伤保险目录范围内的药品，同等疗效的药品中应首先使用价格较低的品种；因治疗需要必须使用目录外药品、超常规剂量用药或使用特殊治疗药品时，经治医师必须在病程记录中详细说明理由，由乙方工伤保险管理机构审核并报甲方审批后方可使用。未经甲方同意使用的，除工伤职工本人、家属或用人单位签字同意自费外，其费用由乙方承担。急诊抢救时乙方可根据伤情需要适当放宽用药范围，事后五个工作日内送甲方备案。否则，其费用由乙方承担。第十八条 参保职工出院时，乙方只能提供与工伤治疗有关的药品（仅限口服药），不得带检查和治疗项目出院；出院带药的数量和品种必须有详细记录，急性病不得超过15天量，慢性病不得超过30天量，品种数不得超过4个，超量带药、带与工伤治疗无关的药或带检查治疗的费用甲方均不予支付。第十九条 乙方所使用的药品必须严格执行公开招标采购，定期将药品采购情况向甲方备案，包括药品清单、生产厂家、购入渠道、进销价格等；工伤保险目录内药品的备药率应为：西药85，中成药70；乙方违反物价政策，所售药品价格高于国家或地方物价部门限价时，甲方提请有关部门查处，并拒付同期违规药品的所有费用。第二十条 乙方自己生产的符合工伤保险用药范围的医院制剂应按规定向甲方办理申请备案手续，甲方在收到申报材料后15个工作日内予以确定支付标准，未向甲方申请备案或不符合工伤保险用药范围的医院制剂，甲方不予支付。第二十一条 经国家有关部门查实乙方单位、科室、个人非法接受药品回扣时，甲方可拒付该药品的全部费用；乙方提供的药品中出现假药、劣药时，该药品费及因此而发生的一切医疗费用甲方均不予支付，情节恶劣时，甲方可解除协议。第四章 费用信息传输与结算第二十二条 甲乙双方应严格执行常德市工伤职工就医和医疗费用结算管理暂行办法和工伤保险信息系统管理的有关规定。第二十三条 乙方应在每月10日前，将参保职工所有上月出院费用清单上报甲方，由甲方进行审核结算。甲方应在收到乙方费用申报后15个工作日内完成费用审核结算，乙方应及时领取支付金额。第二十四条 住院费用由甲方按月偿付，年度总结算。甲方每月按核定住院总费用金额的95偿付，其余5与执行工伤保险政策和医疗服务质量挂钩，每年结算时按综合考核结果兑现。经检查乙方服务质量不合格的不予偿付或酌情扣减。按规定应由甲方偿付的总费用余额年度结算付清，做到不拖不欠。第二十五条 根据卫生行政部门制定的相关考核指标确定乙方一般控制指标：三级医院药品费用占总费用的比例50%、其余医院药占比60，化验检查费用占总住院费用的比例15%，转诊转院率12%，年度再住院率7%，CT、彩超阳性率50%，MRI阳性率50%。其中，药品费用比例、化验检查费用比例、特检阳性率、转诊转院率指标均纳入年终考核，全市工伤保险经办机构将形成统一考核细则，年终统一对各协议医疗机构进行考核，视考核情况返还预留金。 第二十六条 为提高基金使用效率，乙方承诺普通病人的住院日年度平均控制标准为：平均住院日一级医院一般不超过12天，二级医院一般不超过15天，三级医院一般不超过20天。第二十七条 为确保工伤保险基金安全、维护工伤职工利益，乙方承诺，在工伤医疗服务中不使用任何形式的“医托”、“代理人”等，否则，甲方可单方解除协议。第二十八条 甲方有权对乙方的医疗费用进行审核，抽查住院病历，核查原始费用凭证，对违反工伤保险规定的不合理费用实行拒付；甲方将建立协议医疗机构考核评比制度，年终对乙方进行评审，对管理规范，费用控制好，无违规现象的单位，甲方将给予适当奖励；如果甲方审查时发现乙方弄虚作假，虚报费用或医护人员串通参保职工骗取工伤保险基金时，甲方将拒付当月所有支付费用并提请有关部门依法实施行政处罚；对在医疗考核评比中结果极差或违规情节严重的，甲方可单方面解除协议。第二十九条 参保职工入院时，乙方（已实行微机联网的）必须及时进行信息录入和传输，保证参保职工的当日费用，当日录入，当日传输（节假日例外），同时保证录入项目名称和费用信息的准确性；参保职工出院后5个工作日内乙方应完成住院费用的电脑结算和信息传输，原则上不得再发生任何医疗费用或更改费用信息，否则，甲方将不予结算。第五章 争议处理第三十条 本协议执行过程中，甲乙双方的争议应首先采取协商解决，不能协商解决时，可向常德市社会保障基金监督委员会申请仲裁，仲裁的结果双方应立即执行。第六章 附 则第三十一条 本协议有效期为一年，自2009年1