化工行业事故案例分析.ppt

典型事故案例分析 2015 12 目录 一 安全生产形势二 典型事故案例分析1 湖北省宜昌枝江市富升化工有限公司 2 19 燃爆事故2 福建腾龙芳烃 漳州 有限公司 4 6 爆炸着火事故3 山东石大科技石化有限公司 7 16 着火爆炸事故4 山东滨源化学有限公司 8 31 重大爆炸事故5 河北克尔化工有限公司 2 28 重大爆炸事故 2012 6 山东博兴诚力供气公司 10 8 重大爆炸事故 2013 7 危险化学品领域其他典型事故案例 一 安全生产形势 今年以来 危化品行业领域安全生产虽然取得积极进展 但面临安全生产形势依然非常严峻 化工 危化品较大事故多发的势头还没有得到有效的遏制 1 10月份 发生化工和危险化学品事故83起 死亡141人 同比减少17起 8人 分别下降17 0 和5 4 其中较大事故13起 死亡54人 同比减少3起 2人 分别下降18 8 和3 6 但是 发生重大事故2起 死亡13人 同比增加2起 13人 其中1起经济损失构成重大事故 反映出危化品领域安全生产基础依然薄弱 企业安全生产主体责任不落实和政府安全监管不到位的情况还普遍存在 11月30日 国家安全生产监督管理总局发布消息 去年12月份 全国共发生5起重大事故 造成61人死亡 涉及煤矿 道路交通 建筑施工 生产经营性火灾 工贸等多个行业领域 是重大事故多发时期 要求各地区 各单位切实做好岁末年初安全生产工作 国家安全生产监督管理总局提出 各地区 各单位要认真贯彻落实总局关于加强岁末年初安全生产工作的各项部署 深刻汲取事故教训 始终保持忧患意识和清醒头脑 严格落实安全责任和措施 统筹抓好矿山 交通运输 消防 危险化学品 烟花爆竹 燃气和供暖用电 建筑施工等重点行业领域的安全监管 深化安全隐患排查治理 扎实开展全国安全生产大检查 回头看 和 打非治违 专项行动 坚决防范遏制重特大事故发生 附 2014年12月份重特大事故简况未发生特别重大事故 发生重大事故5起 61人 分别是 1 广东省河源市境内 12 13 道路交通事故 造成12人死亡 2 黑龙江省鸡西市鸡东县兴运煤矿 12 14 瓦斯爆炸事故 造成10人死亡 3 河南省新乡市长垣县皇冠KTV 12 15 火灾事故 造成11人死亡 4 北京市海淀区清华附中一在建工地 12 29 坍塌事故 造成10人死亡 5 广东省佛山市顺德区新富华机械厂 12 31 爆炸事故 造成18人死亡 二 典型事故案例分析 1 湖北省宜昌枝江市富升化工有限公司 2 19 燃爆事故 2015年2月19日8时22分 位于湖北省枝江经济开发区姚家港化工园的宜昌富升化工有限公司硝基复合肥建设项目在试生产过程中发生燃爆事故 造成5人死亡 2人受伤 直接经济损失469 28万元 宜昌富升化工有限公司成立于2007年7月20日 从事复合肥生产 公司下设一个部门 生产办公室 四个车间 氯基复合肥 硝基复合肥 硝酸铵和电仪 生产办公室负责公司生产 设备 安全 综合事务职能管理 硝基复合肥车间负责 条高塔硝基复合肥生产线的管理 一 事故经过 2月19日6时30分 三班班长张进按照程序 安排北塔更换配方的试生产工作 6时31分 停止向熔融器加返料 6时40分 停止向熔融器输送硝酸铵溶液 走空熔融器 7时16分 启动硝酸铵输送泵 开始向熔融器内加硝酸铵溶液 7时20分许 造粒主操曹小贵在操作室发现1 混合槽温度达到201 但随着硝酸铵溶液的进入 温度缓慢下降 就未将这一情况向班长张进报告 当1 混合槽的料浆达到工作液位时 张进通知曹小贵向1 混合槽加入硫酸钾和氯化钾配比后的混合粉料 7时30分许 张进到中控室 发现1 混合槽的温度达到190 用对讲机安排曹小贵将加热蒸汽阀关小 蒸汽阀关小后 张进观察到1 混合槽温度在加大粉料投入量后逐渐回落至186 左右 即离开中控室去查看2 混合槽的放料情况 当返回中控室时 一班班长杨培峰已来接班 张进未将1 混合槽温度超高的情况告知杨培峰 也未向车间主任林朝云报告 7时40分 林朝云在中控室发现2 混合槽温度偏高 190 200 在通知张进安排人员给2 混合槽加水降温的同时 赶往2 混合槽 看到曹小贵正在给2 混合槽加水 并在操作室观察到温度已降至100 左右 安排曹小贵关闭加水阀后离开 下塔去参加公司的调度会 在车间门口遇到工艺员梁勇 告之2 混合槽温度偏高已作加水处理 让他上塔按新配方组织试生产 随后离开 其间 前来上班的一班人员与三班人员相继完成交接班 与林朝云分别后 梁勇来到中控室 发现1 混合槽温度偏高 2 混合槽温度偏低 于是安排关闭1 混合槽加热蒸汽阀 加大粉料投入量 约5分钟后 1 混合槽温度不仅未降 反而还在上升 赶紧到96米层分气包处将1 混合槽蒸汽进气阀关死 回到操作室时电脑显示1 混合槽液位已达31 正常工作液位为30 2 混合槽液位也达7 正常工作液位12 且还在继续上涨 即准备进行造粒 喊声 换造粒机去 就带领造粒副操覃功和 李超 李家云来到造粒机处 用电动葫芦将造粒机提起后 发现喷头还在旋转 于是到操作室要张小波关闭造粒机电源 当其返回正准备更换造粒机时 张小波对梁勇喊道 1 混合槽液位上涨很快 与此同时 梁勇发现有料浆沿着墙壁流下 并伴有黑烟 梁勇喊快跑 并跑向楼梯处 随后听到一声闷响 发生燃爆 二 事故原因 1 直接原因 由于北塔1 混合槽物料温度长达1小时19分钟高于工艺规程控制上限175 7时9分至8时9分 实际温度介于185 200 之间运行 且物料停留时间过长 导致物料中硝酸铵受热分解 温度持续上涨 8时22分瞬间最高温度达629 95 期间1 和2 混合槽相继冒槽 料浆流至100 5米层和96米层平台 发生高温分解燃爆 2 管理原因 1 富升公司安全生产主体责任不落实 未批先建 违规组织项目建设和试生产 是事故发生的主要原因 一是安全意识淡薄 安全法规 制度不落实 二是设施设计存在缺陷 三是未严格执行试生产规定 四是教育培训不到位 2 当地政府及监管部门对安全生产红线意识不强 监管不到位 是事故发生的重要原因 湖北枝江经济开发区在项目建设中不重视安全生产 对区域内企业安全生产监督检查不力 枝江市安监局对富升公司未履行安全生产主体责任的检查及纠正不力 对硝基复合肥项目建设及试生产管理不到位 枝江市人民政府对安全生产重视不够 强化安全生产的组织协调机制不健全 对安全生产的监督管理还存在薄弱环节 宜昌市安监局对督促检查地方加强危险化学品安全生产监管工作不到位 视频 2 福建腾龙芳烃 漳州 有限公司 4 6 爆炸着火事故 腾龙芳烃公司位于福建省漳州市漳浦县古雷经济开发区 台资企业 年产对二甲苯80万吨 2013年5月22日开始试生产 同年7月30日 发生加氢裂化装置爆燃事故 福建省安监局责令停产整顿 2014年11月10日恢复试生产 期限至2015年11月9日 一 事故经过 4月6日18时56分 腾龙芳烃公司二甲苯装置在停产检修后开车时 加热炉区域发生爆炸着火 同时导致该装置西侧约60米外中间罐区的607号 608号2个重石脑油储罐和610号轻重整液储罐先后着火 4个储罐容积均为10000m3 存量分别6622吨 2000吨 4000吨 公安消防部门调动消防车辆269部 消防官兵1169名 全力以赴组织灭火 4月7日16时40分 明火第一次被扑灭 由于风力加大和下雨导致覆盖的泡沫被吹开和破碎 19时50分复燃 23时40分明火第二次被扑灭 4月8日2时40分再次复燃 并产生流淌火 一度造成局势复杂险峻 经过紧急处置 局面得到缓解 10时53分引燃609号 1562吨 储罐 4月9日3时10分 609号储罐物料燃尽 明火熄灭 经全力救援 火势未波及其它罐区 此次救援过程中 国家安全生产应急救援指挥中心协调了国家危化品应急救援惠州基地72米高喷消防车及大功率泡沫消防车赶赴现场 协助灭火 发挥了很大作用 事故后装置 事故后中间罐区 二 事故原因 1 直接原因 开车过程中因操作波动较大导致二甲苯塔底至邻二甲苯塔的排料管线 DN200mm 产生液击现象 该管线一有焊接缺陷的焊口断开 物料 约300 呈雾状喷出 1分钟内约10吨 形成的爆炸性混合气体通过空气鼓风机进入加热炉烟道后遇高温爆炸 并回火引爆加热炉周边空间区域 爆炸冲击波撕裂西侧中间罐区储罐 罐内物料被引燃 2 管理原因 1 企业主要负责人重效益 轻安全 工程建设期间 工程建设 设备设施采用最低价中标方式招标 质量较差 埋下潜在致灾隐患多 有 豆腐渣 工程之嫌 2 节假日开工安全风险大 管控不到位 3 企业管理机制不顺畅 员工不稳定 4 企业装置规划布局不科学 不合理 加热炉 罐区距离太近 没有考虑相互间安全风险 5 地方政府重发展 轻安全 对企业监管不到位 视频 断开的管线 断开的焊口 断开口焊接缺陷 3 山东石大科技石化有限公司 7 16 着火爆炸事故 2015年7月16日7时39分 山东石大科技石化有限公司 以下简称 石大科技公司 液化烃球罐在倒罐作业时发生泄漏着火 引起爆炸 在事故救援过程中造成2名消防队员受轻伤 直接经济损失2812万元 石大科技公司位于日照市岚山区虎山镇西潘村北侧沿海路西侧 成立于2009年12月18日 为中国石油大学 华东 的校办企业 是山东石大科技集团公司收购日照源丰沥青化工有限公司51 的股权之后发起成立的 主要产品有 汽油 柴油 液化石油气 液化气 石油焦 道路沥青 石脑油 燃料油 硫磺 MTBE 苯 甲苯 丙烯 丙烷等 事故现场图片 爆炸现场受损严重 一 事故经过石大科技公司申请山东省特检院日照分院对液化烃球罐区12个球罐进行压力容器定期检验 事故发生前已完成7 罐和9 罐之外的其它10个球罐检验 为对7 罐进行检测 采取经7 球罐底部注水线向罐内注水加压 同时满罐存水的6 罐通过罐底脱水线连接临时消防水带向罐区排水井排水 7 罐内液化石油气通过罐顶低压瓦斯放空线导入6 罐的方法 将7 罐内的液化石油气倒入6 罐 倒罐作业前 311罐区在用球罐安全阀的前后手阀 球罐根部阀处于关闭状态 低压液化气排火炬总管加盲板隔断 倒罐作业过程中 当班人员每小时进行巡检 最后一次巡检时间为16日上午7时27分 倒罐作业的同时 两名外来施工女工在7 罐的脚手架上从事刷清漆剂作业 7月16日7时37分38秒 连接6 罐底脱水线的排水消防水带发生液化石油气泄漏 消防水带在地面上浮起 且越来越高 7时38分24秒 消防水带呈 甩龙 状剧烈舞动 7时39分20秒 发生爆燃 9时16分 6 罐和相邻的8 罐底部区域发生爆炸 9时27分15秒 8 罐发生罐体撕裂并爆炸 9时37分56秒 6 罐发生爆炸飞出 现场形成蘑菇云爆炸 并导致2 罐和4 罐倒塌 2 罐和7 罐着火 多罐及罐区上下管线 管廊支架等设备设施不同程度损坏 第一次爆炸发生后 救援指挥部组织人员撤离到安全区域 并制定维持稳定燃烧的救援方案 7月17日7点24分左右 现场救援人员关闭最后一处着火点7 罐顶部磁翻板液面计的母管阀门后 罐区明火全部熄燃 二 事故原因1 直接原因 石大科技公司在进行倒罐作业过程中 违规采取注水倒罐置换的方法 且在切水过程中无人现场值守 致使液化石油气在水排完后从排水口泄出 泄漏过程中产生的静电放电或消防水带剧烈舞动金属接口及捆绑铁丝与设备或管道撞击产生火花引起爆燃 违规倒罐 无人监守是导致本次事故发生的直接原因 由于厂区没有仪表风 气动阀临时改为手动操作并关闭了6 罐的根部手阀 事故发生后储罐周边火势较大 不能进入现场打开根部手阀 紧急切断阀和注水线气动阀 无法通过向6 罐注水的方式阻止液化石油气继续排出 罐顶安全阀前后手动阀关闭 瓦斯放空线总管在液化烃罐区界区处加盲板隔离 无法通过火炬系统对液化石油气进行安全泄放 重要安全防范措施无法正常使用 是导致本次事故后果扩大的主要原因 2 管理原因 1 石大科技公司安全生产主体责任不落实 一是严重违反石油石化企业 人工切水操作不得离人 的明确规定 切水作业无实时监护 泄漏时未能第一时间发现和处置 二是企业违规将罐区在用球罐安全阀的前后手阀 球罐根部阀关闭 将低压液化气排火炬总管加盲板隔断 三是没有制定倒罐操作规程 未对作业过程进行预先危险性分析 没有安全作业方案 没有进行风险辨识 四是未按照规定对重大危险源进行管控 球罐区自动化控制设施不完善 紧急切断阀因工厂停仪表风改为手动失去安全功效 五是100万吨 年含硫含酸重质油综合利用装置项目 2014年10月取得试生产 使用 方案备案告知书前属非法生产 六是操作人员无证上岗 七是安全培训不到位 专业素质低 岗位技能不足 2 中国石油大学 华东 安全生产责任制落实不力 3 负有安全生产监管职责的部门履行安全生产监管职责不到位 一是日照市岚山区安监局贯彻国家安全生产法律法规和上级安排部署不到位 二是日照市岚山区质监局对企业特种设备的日常监管 特别是对企业停产期间特种设备安全使用及运行情况监管不力 三是日照市岚山区经信局 管行业必管安全 意识不够强 履行行业监管责任不力 四是日照市岚山区化工办贯彻落实安全生产法律法规和 管行业必管安全 的要求不到位 履行化工企业安全生产监管责任不力 视频 三 国家层面的应对措施1 国务院安委办对该起事故挂牌督办 2 国务院安委办开展专项安全大检查 3 下发油气罐区防火防爆十条规定 4 山东滨源化学有限公司 8 31 重大爆炸事故 2015年8月31日23时18分 山东滨源化学有限公司 以下简称 滨源公司 新建年产2万吨改性型胶粘新材料联产项目二胺车间混二硝基苯装置在投料试车过程中发生重大爆炸事故 造成13人死亡 25人受伤 直接经济损失4326万元 滨源公司位于山东省东营市利津县刁口乡 企业员工210人 公司下设销售部 生产一部 生产二部 行管部等七个部门和三个直属办公室 其中 生产二部下设二胺车间 二酚车间 公用工程车间和总调度办 二胺车间下辖硝化工段 即 混二硝基苯装置 硝化配套工段 加氢工段 二胺精馏工段 一 事故经过 8月28日 硝化装置投料试车 28日15时至29日24时 先后两次投料试车 均因硝化机控温系统不好 冷却水控制不稳定以及物料管道阀门控制不好 造成温度波动大 运行不稳定停车 8月31日16时38分左右进行第三次投料 投料后 4 硝化机从21时27分至22时25分温度波动较大 最高达到96 正常温度60 70 5 硝化机从16时47分至22时25分温度波动较大 最高达到94 99 正常温度60 80 车间人员用工业水分别对4 5 硝化机上部外壳浇水降温 中控室调大了循环冷却水量 期间 硝化装置二层硝烟较大 再次进行停车处理 并决定当晚不再开车 22时24分停止投料 至22时52分 温度趋于平稳 为防止硝化再分离器 X1102 中混二硝基苯凝固 车间人员在硝化装置二层用胶管插入硝化再分离器上部观察孔中 试图利用 虹吸 方式将混二硝基苯吸出 但未成功 之后 又到装置一层 将硝化再分离器下部物料放净管道 DN50 上的法兰 位置距离地面约2 5m高 拆开 此后装置二层的操作人员打开了位于装置二层的放净管道阀门 硝化再分离器中的物料自拆开的法兰口处泄出 先是有白烟冒出 继而变黄 变红 变棕红 见此情形 部分人员撤离了现场 放料2 3分钟后 有一操作人员在硝化厂房的东北门外 看到预洗机与硝化再分离器中间部位出现直径1m左右的火焰 随即和其他4名操作人员一起跑到东北方向100m外 23时18分05秒 DCS时间 校核后为23时19分30秒 硝化装置发生爆炸 二 事故原因 1 直接原因 车间负责人违章指挥 安排操作人员违规向地面排放硝化再分离器内含有混二硝基苯的物料 混二硝基苯在硫酸 硝酸以及硝酸分解出的二氧化氮等强氧化剂存在的条件下 自高处排向一楼水泥地面 在冲击力作用下起火燃烧 火焰炙烤附近的硝化机 预洗机等设备 使其中含有二硝基苯的物料温度升高 引发爆炸 是造成本次事故发生的直接原因 2 管理原因 一是滨源公司安全生产法制观念和安全意识淡漠 无视国家法律 安全生产主体责任不落实 项目建设和试生产过程中 违法建设 违规投料试车 违章指挥 强令冒险作业 安全防护措施不落实 安全管理混乱 存在严重的违法违规行为 二是负有安全生产监督管理责任的有关部门履行安全生产监管职责不到位 利津县安监局 公安局 环保局 住建局及东营市安监局等单位贯彻落实国家安全生产法律法规不到位 三是刁口乡 利津县 东营市等地方政府安全生产监管职责落实不力 视频 5 河北克尔化工有限公司 2 28 重大爆炸事故 2012年2月28日9时4分 位于石家庄市赵县境内的河北克尔化工有限公司发生重大爆炸事故 造成25人死亡 4人失踪 46人受伤 直接经济损失4459万元 河北克尔化工有限公司成立于2005年2月 位于石家庄市赵县工业区 生物产业园 内 占地163亩 该公司年产10000吨噁二嗪 1500吨2 氯 5 氯甲基吡啶 1500吨西林钠 1000吨N 氰基乙亚胺酸乙酯项目由赵县发展改革局备案 赵发改投资备字 2008 31号 总投资2 17亿元 项目分三期建设 一期工程建设一车间 硝酸胍 二车间 硝基胍 及相应配套设施 一期工程分别于2009年7月13日 2010年1月15日 7月13日通过设立安全审查 安全设施设计审查 竣工验收 2010年9月取得危险化学品生产企业安全生产许可证 未取得工业产品生产许可证 现有产品为硝酸胍和硝基胍 发生爆炸的地点为一车间 一车间产品是硝酸胍 设计能力为8900吨 年 该公司硝酸胍生产为釜式间歇操作 生产原料为硝酸铵和双氰胺 其生产工艺为 硝酸铵和双氰胺按2 1配比 在反应釜内混合加热熔融 在常压 175 至210 条件下 经反应生成硝酸胍熔融物 再经冷却 切片 制得产品硝酸胍 该工艺生产过程简单 是国内绝大多数硝酸胍生产厂家采用的工艺路线 一车间共有8台反应釜 自北向南单排布置 依次为1至8号 事发当日 1至5号反应釜投用 6至8号反应釜停用 一 事故经过2月28日8时40分左右 1号反应釜底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处发生泄漏自燃着火 当班工人使用灭火器紧急扑灭火情 其后20多分钟内 又发生三至四次同样火情 均被当班工人扑灭 9时4分许 1号反应釜突然爆炸 爆炸所产生的高强度冲击波以及高温 高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在1号反应釜附近的硝酸胍 引起次生爆炸 经计算 事故爆炸当量相当于6 05吨TNT 二 事故原因 1 直接原因 克尔公司从业人员不具备化工生产的专业技能 一车间擅自将导热油加热器出口温度设定高限由215 提高至255 使反应釜内物料温度接近了硝酸胍的爆燃点 270 1号反应釜底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处发生泄漏着火后 当班人员处置不当 外部火源使反应釜底部温度升高 局部热量积聚 达到硝酸胍的爆燃点 造成釜内反应产物硝酸胍和未反应的硝酸铵急剧分解爆炸 1号反应釜爆炸产生的高强度冲击波以及高温 高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在1号反应釜附近的硝酸胍 引发次生爆炸 从而引发强烈爆炸 2 间接原因 1 安全生产责任不落实 企业负责人对危险化学品的危险性认识严重不足 贯彻执行相关法律法规不到位 管理人员配备不足 单纯追求产量和效益 错误实行车间生产的计件制 造成超能力生产 严重违反工艺指标进行操作 技术 生产 设备 安全分管负责人严重失职 对违规拆除反应釜温度计 擅自提高导热油温度等违规行为 听之任之 不予以制止和纠正 2 企业管理混乱 生产组织严重失控 企业生产原料 工艺设施随意变更 未经安全审查 擅自将原料尿素变更为双氰胺 生产组织不合理 一车间经常滞留夜班生产的硝酸胍 事故当日 反应釜爆炸引发滞留的硝酸胍爆炸 造成重大人员伤亡 3 车间管理人员 操作人员专业知识低 公司车间主任和重要岗位员工多为初中以下文化程度 未经有效安全教育培训即上岗作业 车间主任张召朋擅自将绝不可以突破的工艺控制指标 两套导热油加热器出口温度设定高限 调高 使反应釜内物料温度接近了硝酸胍的爆燃温度 270 车间操作人员擅自拆除温度计 导致对反应釜内物料温度失去了即时监控 4 企业隐患排查走过场 应付检查时弄虚作假 5 相关部门监管不力 安监 质监 工信 发改等部门以及企业所在生物产业园管委会监管力量不足 未能有效监督企业落实安全生产主体责任 6 政府监管不力 县乡政府未能有效监管相关部门和监督企业落实生产安全主体责任 视频 6 山东博兴诚力供气公司 10 8 重大爆炸事故 2013年10月8日17时56分许 博兴县诚力供气有限公司焦化装置的煤气柜在生产运行过程中发生重大爆炸事故 造成10人死亡 33人受伤 直接经济损失3200万元 公司位于山东省滨州市博兴县纯化镇工业园 内部设置一分厂 二分厂 安监部 生产技术部等20个部门单位 现有40万吨 年焦炉两座 60万吨 年焦炉两座 主要产品生产能力 焦炭200万吨 年 煤焦油11万吨 年 粗苯2 9万吨 年 硫铵2 3万吨 年 外供煤气管线45公里 其中 两座40万吨 年焦炉及其附属设施于2011年1月17日取得 安全生产许可证 两座60万吨 年焦炉及其附属设施 项目名称为3 4 焦炉工程 尚未申请危险化学品建设项目安全设施竣工验收 仍处于试生产阶段 2013年9月25日后 气柜内活塞密封油液位呈下降趋势 9月30日后 气柜内10台气体检测报警仪频繁报警 10月1日后 密封油液位普遍降至200mm以下 正常控制标准为280 40mm 对以上异常 博兴诚力二分厂化产车间操作人员多次报告 二分厂负责人一直没有采取相应措施 10月2日 博兴诚力安全部下达隐患整改通知书 要求检查气柜可燃气体报警仪报警原因等 10月5日11时 化产车间检查发现气柜内东南侧6 7个柱角处有漏点 还有1处滑板存在漏点 二分厂负责人对此也未采取相应安全措施 而是安排于当日16时恢复气柜运行 17时左右报警显示气柜内2 3个监测点满量程报警 10月6日后 气柜内一氧化碳气体检测报警仪继续报警 企业仍未采取有效措施 期间 联系了设备制造厂准备对气柜进行检修 一 事故经过10月8日凌晨开始 气柜低柜位运行 8时至事故发生前 气柜内10台检测报警仪全部超量程报警 10时54分至13时密封油液位2个监控点出现零液位 13时至15时液位略有回升 15时至17时再次降至零液位 17时45分气柜当班操作人员开始对气柜周围及密封油泵房等区域进行巡检 17时56分34秒左右 校准后的北京时间 气柜突然发生爆炸 爆炸造成气柜本体彻底损毁 周边约300m范围内部分建构筑物和装置坍塌或受损 约2000m范围内建筑物门窗玻璃不同程度受损 同时引燃了气柜北侧粗苯工段的洗苯塔 脱苯塔以及回流槽泄漏的粗苯和电厂北侧地沟内的废润滑油 形成大火 视频 二 事故原因 1 直接原因 气柜运行过程中 因密封油粘度降低 活塞倾斜度超出工艺要求 致使密封油大量泄漏 油位下降 密封油的静压小于气柜内煤气压力 活塞密封系统失效 造成煤气由活塞下部空间泄漏到活塞上部相对密闭空间 持续大量泄漏后 与空气混合形成爆炸性混合气体并达到爆炸极限 遇气柜顶部4套非防爆型航空障碍灯开启 或者气柜内部视频摄像头和射灯线路带电 或者因活塞倾斜致使气柜导轮运行中可能卡涩或者与导轨摩擦产生的点火源 能 发生化学爆炸 2 间接原因 1 博兴诚力安全生产法制观念和安全意识淡薄 安全生产主体责任不落实 安全管理混乱 项目建设和生产经营中存在着严重的违法违规行为 一是违章指挥 情节恶劣 在发现气柜密封油质量下降 油位下降 一氧化碳检测报警仪频繁报警等重大隐患以及接到职工多次报告时 企业负责人不重视 也没有采取有效的安全措施 特别是事发当天 在气柜密封油出现零液位 检测报警仪满量程报警 煤气大量泄漏的情况下 企业负责人仍未采取果断措施 紧急停车 排除隐患 一直安排将气柜低柜位运行 带病运转 直至事故发生 二是设备日常维护管理问题严重 企业未按照 工业企业煤气安全规程 的规定 对投用的气柜内活塞 密封设施定期进行检查 维护和保养 对导轮轮轴定期加注润滑脂等 得知密封油质量下降后 也没有采取更换或着加注改质剂改善密封油质量等措施 致使密封油质量进一步恶化 直至煤气泄漏 三是违法违规建设和生产 企业的3 4 焦炉工程从2010年10月开工建设 到2012年3月开始试运行 一直没有申请办理危险化学品建设项目安全条件审查 安全设施设计专篇审查和试生产方案备案手续 长时间违法违规建设和生产 直至2011年11月被博兴县安监局依法查处后 才申请补办相关手续 气柜从设计 设备采购 施工 验收 试生产等环节都存在违反国家法律法规和标准规定的问题 四是对外来施工队伍管理混乱 事故发生前 企业厂区内先后有5个外来施工队伍进行施工 边生产 边施工 对施工队伍的安全管理制度不健全 对施工作业安全控制措施缺失 甚至在化产车间办公室北侧100米左右搭建临时板房 违规让施工人员生活和住宿在生产区域内 导致事故伤亡扩大 五是安全生产管理制度不完善不落实 企业没有按照 工业企业煤气安全规程 的规定 建立健全煤气柜检查 维护和保养等安全管理制度和操作规程 也没有制定密封油质量指标分析控制制度 安全生产责任制和安全规章制度不落实 企业主要负责人未取得安全资格证书 六是安全教育培训流于形式 企业的管理人员 操作人员对气柜出现异常情况的危害后果不了解 对紧急情况不处置或者不正确处置 许多操作人员对操作规程 工艺指标不熟悉 对工艺指标的含义不理解 对本岗位存在的危险 有害因素认识不足 以致操作过程不规范 操作记录不完整 从业人员的安全素质和安全操作技能不高 安全培训效果较差 2 市县安监部门工作不扎实 安全监管不得力 一是博兴县安监局履行安全监管责任不到位 督促指导本地区企业履行安全生产主体责任不力 组织本地区安全生产大检查不彻底 二是滨州市安监局履行安全生产监管责任不到位 指导本地区组织开展安全生产检查不彻底 3 地方政府履行安全生产属地管理职责不到位 指导督促安全生产工作不力 打非治违 工作不彻底 一是纯化镇人民政府未认真履行属地管理责任 对博兴诚力违法违规建设 生产行为的检查不认真 不细致 对企业安全管理混乱问题失察 视频 二是博兴县人民政府履行安全生产属地管理责任不到位 对博兴诚力存在的违法违规建设 生产和安全管理混乱问题失察 7 危险化学品领域其他典型事故案例2015年7月26日7时左右 甘肃省庆阳市中石油庆阳石化公司常压生产装置发生泄漏着火事故 造成3人死亡 4人受伤 检修后未满1个月发生事故 初步分析零部件不达标导致 7月26日6时38分 庆阳石化公司300万吨 年常压蒸馏装置操作工巡检时 发现渣油 原油换热器E 117 D浮头丝堵渗漏并伴有冒烟现象 随后 检维修公司派3名人员赶赴现场处理泄漏点 7时01分 丝堵在处理过程中突然崩出 热油喷出着火 造成正在换热器上方平台现场进行保温作业的徐州市防腐工程总公司3名员工死亡 另有4人受伤 经初