便血一例病例讨论.ppt

便血一例病例讨论溃结 白塞氏 缺血性肠病 CaseReviews 患者 男 59岁 主诉 脑出血 后45天 乏力 饮食差4天 现病史 患者于45天前无明显诱因出现头晕 呈阵发性 无视物旋转 无耳鸣 耳聋 持续时间及发作次数不一 伴有反应迟钝 偶烦躁 曾在本院诊断为 脑出血 脑梗死 高血压病 经 脱水降颅压 改善循环 脑保护及监测血压 等治疗 病情逐渐好转 出院后坚持服用 硝苯地平缓释片 替米沙坦片 吲达帕胺片 美托洛尔缓释片 等药物治疗 病情尚稳定 4天前患者腹泻后出现乏力 易跌倒 食欲下降 进食量减少 并急躁 易怒 未诉腹痛 腹胀 无恶心 呕吐 未诊疗 为求系统诊疗 遂来本院 近4天以来 患者无发热 无胸痛 咳喘 未诉肢体麻木及抽搐 小便如常 曾大便失禁2次 夜眠尚可 有 高血压病 3年 最高收缩压达185mmHg 血压控制良好 既往史无特殊 个人史 吸烟30余年 现3 5支 天 偶饮酒 婚育史 已婚 25岁结婚 育有1子 配偶 糖尿病 史 家族史 母已故 家族中有 高血压病 史 家族否认遗传病史 体格检查 T36 7 P88次 分R22次 分BP92 52mmHg精神差 面色晦暗 心肺腹查体未见异常神经科查体 神志清 言语欠清晰 反应略迟钝 定向力完整 Babinski征 Chaddock征 辅助检查 2016 03 09颅脑CT左额叶脑出血 脑内多发腔隙性梗塞 初步诊断 多发性脑梗死脑出血 慢性期 高血压病 3级很高危 入院后相关化验 2016 04 22 相关化验 2016 04 22 相关化验 2016 04 22 化验结果分析 化验结果提示大便常规白细胞 红细胞 隐血阳性 脓血便 消化道出血血钾3 2mmol L 电解质紊乱血尿素11 09mmol L 肌酐172umol L 尿酸712umol L 胱抑素1 75mg L 2微球蛋白6 1mg L 肾功能不全糖化血红蛋白6 2 空腹血糖6 34mmol L 2小时后血糖13 43mmol L 2型糖尿病肾内科会诊 考虑慢性肾衰竭 前列腺增大建议加用尿毒清或肾衰宁 药用炭 前列舒通 消化科会诊 2016 04 26 大便1 3次 天 水样便 可见血迹 伴腹痛 以左下腹为主 无发热 查体 腹软 左下腹压痛 无反跳痛 大便常规 白细胞 个 lp 红细胞 个 lp 大便潜血 建议 复查血常规 大便常规 大便革兰氏染色 大便培养 完善腹部CT检查大蒜素2粒tid 复合乳酸菌2粒tid 复方谷氨酰胺颗粒1包tid 复查化验结果 2016 04 28 复查化验结果 2016 04 28 复查化验结果分析 血常规红细胞3 05 1012 L 血红蛋白88g L 中性粒百分比82 中度贫血 明显下降大便常规白细胞 个 LP 大便潜血 不排除消化道出血血总蛋白49 75g L 白蛋白28 20g L 低蛋白血症血钾2 6mmol L 报危急值肾功正常 普外科会诊 2016 05 01 病史复习 近10年开始出现便血 为鲜红色 近1天为暗红色 查体 腹平软 全腹无压痛 反跳痛 未触及包块 肝脾无叩击痛 直肠肛诊 肛门未见痔核脱出 直肠内未触及明显肿块 指套退出有血迹 建议 太宁栓1枚纳肛生理盐水100ml 凝血酶冻干粉2000u 云南白药胶囊1 0g消化道肿瘤标记物检查 CT片 2016 05 02 CT片 2016 05 02 CT片 2016 05 02 CT片 2016 05 02 CT片 2016 05 02 CT片 2016 05 02 复查化验结果 2016 05 03 输血后复查化验 结肠镜报告 2016 05 04 结肠镜检查发现 到达结肠脾区 充血水肿严重 糜烂溃疡渗血 无法继续进境 直肠炎症相对较轻 讨论 便血 贫血 结肠多发溃疡考虑 缺血性肠病 ischemiccolitis UC ulcerativecolitis 白塞病 Behet sdisease CT 2016 05 06 CT 2016 05 06 CT 2016 05 06 CT 2016 05 06 CT 2016 05 06 CT 2016 05 06 CT 2016 05 06 CT 2016 05 06 CT 2016 05 06 CT 2016 05 06 CT 2016 05 06 CT 2016 05 06 CTA CTA CTA CTA CTA CTA 多学科会诊 2016 05 07 溃疡性结肠炎可能性大不排除白塞氏病 缺血性肠病低脂流质饮食美沙拉嗪肠溶片0 5gtidpo0 9 NS10ml 甲泼尼龙琥珀酸钠40mgbidiv0 9 NS250ml 疏血通4mlivdrivpqd白蛋白10givdrivpqd积极抗感染 营养支持 营养神经 调节肠道菌群完善风湿免疫 多发性骨髓瘤指标 复查血常规 复查化验 2016 05 07 治疗效果 大便3 4次 天 为稀便 未见脓血 伴左下腹轻度疼痛感 无腹胀 无恶心 呕吐 无里急后重 复查血常规 血红蛋白95g L 无明显下降 风湿会诊 追问病史 无反复口腔溃疡 无外阴溃疡 无皮疹 无关节痛及肿 血常规 白细胞6 50 109 L 血小板201 109 L 血沉66mm h CRP116 53mg L结论 暂不考虑白塞氏病 消化科会诊 2016 05 11 症状在好转目前糖皮质激素应用5天后改为早40mg晚20mg 观察3天后稳定改为早40mg1周后根据病情调整美沙拉嗪 肠道菌群 谷氨酰胺等继续治疗 复查化验 患者饮食量增加 无