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血脂管理 不可不知的话题 1 Whohasthebloodfatrise 内容提要 内容提要 病例1 XXX 男 57岁 胸痛14小时有高血压史6年 高脂血症4年 DM史2年 1年前发现肾功能异常 肌酐轻度升高规律治疗4年 近两年间断中药治疗PE P100次 分Bp 90 60mmHg 双肺底有湿啰音 心界左大S1减弱 无杂音 无浮肿 ECG 入院前外院ECG 入院时ECG 辅助检查 CKMB 19 8ng mlMYO250ng mlTNI17 3ng mlBNP1210pg mlCr242umol L TC6 78mmol LTG4 59mmol LLDL4 88mmol LHDL0 81mmol L 入院诊断 1 冠心病急性心肌梗死完全性左束支传导阻滞心功能Killip3级2 T2DM3 EH4 CKD CRF5 血脂异常 能选择什么路呢 急诊CAG 11 PCI策略 1 IABP支持下急诊RCA CTO 做通后下台2 IABP支持下急诊RCA CTO 做通后做LAD3 IABP支持下急诊LAD 急诊RCA CTO 做通后做LAD LAD PCI 遗憾的结局 术后胸痛缓解尿少 复查Cr452umol L 进行床旁血滤术后6小时突发室速室颤 经抢救无效死亡 病例2 XXX 男 54岁有高血压史 高脂血症4年 DM史2年2年前发现肾功能异常 肌酐162umol L 尿蛋白 TC6 18mmol LTG3 2mmol LLDL5 9mmol LHDL0 71mmol L 诊断 1 EH2 T2DM3 CKD CRF4 血脂异常 治疗 1 拜新同30mgQd2 缬沙坦80mgQd3 阿托伐他汀20Qd4 阿司匹林0 1Qd5 胰岛素控制血糖6 规律运动锻炼 定期门诊随访 各项指标控制较好 无并发症发生 血压波动在120 130 70 80mmHg血糖5 5 6 5mmol L肌酐112 140umol L 尿蛋白 TC4 8mmol LTG2 2mmol LLDL3 9mmol LHDL0 91mmol L 一生一死之间为什么差别就这么大呢 血压正常了 降压药敢不敢停 血脂正常了 降脂药敢不敢停 血糖正常了 降糖药敢不敢停 医务人员及患者普遍对血脂重视不够 Heartdiseasebeginswhencholesterol fattymaterial andcalciumbuildupinthearteries aprocessknownasatherosclerosis 血脂究竟是什么鬼 25 高血脂是公认的造成动脉粥样硬化性心血管疾病的重要危险因素 高血脂是公认的造成动脉粥样硬化的第一大危险因子 粥样硬化斑块形成 斑块破裂形成血栓 阻塞血管 心绞痛 脑卒中 LDL C 目录 血脂异常的治疗 血脂概念 血脂是血浆中的中性脂肪 甘油三酯和胆固醇 和类脂 磷脂 糖脂 固醇 类固醇 的总称血脂的 车 脂蛋白高密度脂蛋白 HDL 低密度脂蛋白 LDL 中间密度脂蛋白 IDL 极低密度脂蛋白 VLDL 乳糜微粒 CM 不同 车 里的 乘客 HDL C LDL CHDL tg LDL tg 所有 乘客 TC TG 目录 血脂异常的治疗 化验血脂必须空腹抽血吗 大夫 我吃饭了 能抽血吗 你不知道到医院看病 不能喝水不能吃饭吗 2016EAS EFLM共识声明 常规血脂检查无需空腹 2016年4月26日 EuropeanHeartJournal 发表了欧洲动脉硬化学会 EAS 与欧洲临床化学和实验室医学联盟 EFLM 的联合共识声明 推荐常规血脂检测 总胆固醇 LDL C HDL C和甘油三酯 时使用非空腹血 来自八个欧洲国家以及澳大利亚和美国的专家参与本共识的制定 B rgeG Nordestgaard etal EurHeartJ 2016Jul1 37 25 1944 58 空腹时间对血脂检测结果影响不大 B rgeG Nordestgaard etal EurHeartJ 2016Jul1 37 25 1944 58 在209 180例加拿大普通男性和女性人群中进行上一餐后空腹平均血脂和脂蛋白浓度的分阶段随访 记录主要血脂指标的变化 非空腹血脂也可有效预测缺血性心脏病和心梗风险 B rgeG Nordestgaard etal EurHeartJ 2016Jul1 37 25 1944 58 缺血性心脏病 心肌梗死 甘油三酯 总胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇 残粒胆固醇 非高密度脂蛋白胆固醇 Lp a ApoB 高密度脂蛋白胆固醇 ApoA1 最高分位与最低分位风险比 95 CI 最高分位与最低分位风险比 95 CI 在普通人群个体中采用随机非空腹血脂 脂蛋白和载脂蛋白作为标准和扩大血脂谱的最高分位与最低分位对缺血性心脏病和心梗风险进行预测 该相对风险是校正了年龄 性别 吸烟 高血压 糖尿病及他汀的使用等因素后的相对风险 大多数患者可接受非空腹血脂检测 B rgeG Nordestgaard etal EurHeartJ 2016Jul1 37 25 1944 58 这一共识有利于提高患者依从性 转变为非空腹血脂检测将提高患者进行心血管和卒中的预防性治疗 而后者是全世界最主要的致死原因 也是我们中国最主要的致死原因 希望 非空腹胆固醇检测使更多患者与医生一起 实现生活方式的改变 如果必要的话 进行他汀类药物治疗 以减少心血管疾病和过早死亡的难题 血脂异常的诊断 临床常用的血脂参数 总胆固醇 TC 1 2 甘油三酯 TG 3 血浆高密度脂蛋白胆固醇 HDL C 4 血浆低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 血脂异常的诊断 原发性 继发性 JACC2013 临床中常见的继发性血脂异常 高脂血症的分类和诊断 4 低高密度脂蛋白胆固醇血症单纯血清HDL C水平减低 2 高甘油三酯血症单纯血清TG水平增高 1 高胆固醇血症单纯血清TC水平增高 3 混合型高脂血症血清TC与TG水平均增高 血脂异常诊断标准 中国成人血脂异常防治指南 41 目录 血脂异常患者的危险分层和处置 治疗性生活方式改变 TLC 迈开腿管住嘴 控制饮食 减轻体重 戒烟限酒 加强体育锻炼 放松身心 降低血脂 肾病患者应遵循哪些健康的生活方式 如何控制饮食 一 二 三 四 五红 黄 绿 白 黑 很好记哟 合理膳食 一 一是指每日1袋牛奶我国成年人每日需摄钙800mg 但我国膳食每日摄入量为500mg每袋牛奶220ml 含钙约280mg 富含优质蛋白质 轻度降血脂作用 对老年人预防骨折和骨痛因此建议从小时开始 每天1袋牛奶 终生饮用 合理膳食 二 二是指每日250g左右碳水化合物相当于主食300g 此量因人而异 可少至150g 多至500g 通过调控主食 可调控血糖 血脂及体重 合理膳食 三 三是指每日3份高蛋白食品每人每公斤体重需蛋白质1 1 5g 每份高蛋白食品相当于以下任意一种 50g瘦肉 100g豆腐 一个大鸡蛋 25g黄豆 100g鱼虾或鸡鸭 人体无蛋白仓库 如进食过多蛋白食品不仅不能被贮存 反而对肠道 肾脏 代谢均有害无益 合理膳食 四 四是指四句话 有粗有细 不甜不咸 三四五顿 七八分饱单吃粗粮或单吃细粮营养均不够全面 粗细粮搭配有明显蛋白质互补作用 能提高蛋白质利用率 粗粮纤维素有助于降血脂 预防糖尿病 结肠癌过多甜食会促成肥胖 高胆固醇血症和高甘油三酯血症 盐与高血压密切相关 每日以6 7g为宜三四五顿指总量控制 少量多餐不要暴饮暴食 合理膳食 五 五是指每日500g蔬菜及水果建议每日进食400g蔬菜及100g水果以补充维生素 纤维素 微量元素 另外尚有防癌作用 合理膳食 红 红指红葡萄酒每日50 100ml红葡萄酒能抗动脉硬化 白葡萄酒 米酒 绍兴酒效果稍差 啤酒不宜超过300ml 白酒不超过25mlWHO观点 酒 越少越好 合理膳食 黄 黄指黄色蔬菜胡萝卜 红薯 南瓜 玉米 这类蔬菜富含胡萝卜素 能在体内转化成维生素A 合理膳食 绿 绿是指绿茶绿茶含有茶多酚 有较强的抗动脉硬化和防癌作用 合理膳食 白 白指燕麦每日50g燕麦片煮粥 能使血脂下降 在糖尿病患者中 效果尤其明显 合理膳食 黑 黑指黑木耳黑木耳每日10 15g即有明显的抗血小板聚集 抗凝 降胆固醇作用 其抗血小板聚集作用与小量阿司匹林相当 运动 三五七方案 三每天步行三公里 时间30分钟以上五每周运动五次以上七运动后心率 年龄 170 药物治疗 各种药物对血脂参数的影响 血脂与冠心病事件风险密切相关 RaymondC etal CleveClinJMed 2014Jan 81 1 11 9 LDL C和CHD风险成线性量化关系 二级预防 一级预防 LDL Cmg dL mmol L 冠心病事件发生率 2015CTT LDL C每降低1 0mmol L可显著降低各主要心血管事件的发生率 FulcherJ etal Lancet 2015Apr11 385 9976 1397 405 2015胆固醇治疗试验 CTT LDL C每降低1 0mmol L可显著降低心血管死亡率 FulcherJ etal Lancet 2015Apr11 385 9976 1397 405 药物治疗过程的检测 降脂药物治疗需要个体化 治疗期间必须监测安全性 当患者出现与药物治疗相关的的症状 肝酶 AST ALT 超过3倍正常上限 ULN 或CK升高超过5ULN应停药 应暂停给药 停药后仍需每周复查肝功能和CK 直至恢复正常 他汀不可随意减量 停药 应坚持长期服用 我吃他汀都吃1个月了 是不是可以停了 降血脂治疗是持久战 随意停药会导致复发 加重病情 2016年IAS共识声明 严重家族性高胆固醇血症临床管理意义 RaulDSantos etal LancetDiabetes Endocrinol2016PublishedOnlineMay27 2016 严重家族性高胆固醇血症的LDL c治疗目标 RaulDSantos etal LancetDiabetes Endocrinol2016PublishedOnlineMay27 2016 专家组建议的严重家族性高胆固醇血症LDL c治疗目标 严重家族性高胆固醇血症的治疗流程 严重家族性高胆固醇血症患者以最大耐受剂量给与高强度他汀 如阿托伐他汀 联合依折麦布治疗 RaulDSantos etal LancetDiabetes Endocrinol2016PublishedOnlineMay27 2016 维持治疗LDL c降低 50 或达到理想LDL c目标 LDL c未达到理想目标或降低 50 三联药物治疗增加PCSK9抑制剂 根据可获得性 毒性反应和费用 选择胆汁酸结合剂或烟酸 LDL c仍未达到理想目标 考虑四联药物治疗增加洛美他哌或mipomersen 一些国家批准用于纯合子家族性高胆固醇血症 或脂蛋白血浆置换 或肝移植 纯合子家族性高胆固醇血症 严重家族性高胆固醇血症治疗流程 小结 家族性高胆固醇血症患者均可能有增加动脉粥样硬化性心血管疾病的终生风险 同时还应注意动脉粥样硬化性心血管疾病的其他危险因素 如吸烟或久坐不动等生活方式 为了实现家族性高胆固醇血症和动脉粥样硬化性心血管疾病患者的LDL胆固醇指标 应尽早接受药物治疗 2016中国成人血脂异常防治指南解读 仅供医疗专业人士参考 审批编号 450193 022有效期至2017年12月2日 中国成人血脂异常疾病负担将继续加重 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 近30年来 中国人群的血脂水平逐步升高 血脂异常患病率明显增加 中国成人血脂异常总体患病率高达40 40 人群血清胆固醇水平的升高将导致2010年 2030年期间我国心血管病事件增加 920万 70 GuideTheGuidline 定期检查血脂是血脂异常防治和心血管病防治的重要措施 血脂检查的项目 包括TC LDL C HDL C和TG 为了及时发现血脂异常建议20 40岁成年人至少每5年检测一次血脂40岁以上男性和绝经期后女性每1年检测ASCVD患者及其高危人群每3 6个月检测因ASCVD住院患者应在入院时 入院后24h检测 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 血脂检查的重点对象 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 GuideTheGuidline ASCVD危险评估流程 1 3 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 下列任意条件者不需要按危险因素进行ASCVD危险分层 ASCVD危险评估流程 2 3 不具有以上3种情况的个体 应评估未来10年间ASCVD总体发病危险 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 ASCVD危险评估流程 3 3 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 10年ASCVD发病危险为中危且年龄小于55岁者进一步评估余生危险 定量的ASCVD发病危险分层 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 符合下列任意条件者 可直接列为高危或极高危人群极高危 ASCVD患者高危 1 LDL C 4 9mmol L或TC 7 2mmol L 2 糖尿病患者1 8mmol L LDL C 4 9mmol L 或 3 1mmol L TC 7 2mmol L且年龄 40岁 不符合者 评估10年ASCVD发病危险 ASCVD10年发病危险为中危且年龄小于55岁者 评估余生危险 1 2 3 GuideTheGuidline 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 降脂目标 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 扩大极高危人群且降脂目标更为积极 1 中国成人血脂异常防治指南 中华心血管杂志 2007 35 5 390 419 2 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 极高危人群 降脂目标 指南版本 推荐LDL C是首要干预靶点 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 GuideTheGuidline 生活方式干预是降脂治疗的基础 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 指南推荐 他汀类药物为的首选降脂药物 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 他汀药物先择依据 CatapanoAL etal EurHeartJ 2016Aug27 DOI 10 1093 eurheartj ehw272 Epubaheadofprint 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 推荐的不同他汀类药物降LDL C强度 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 阿托伐他汀80mg国人经验不足 须谨慎使用 指南推荐起始中等强度他汀作为中国血脂异常人群的常用治疗药物 不同LDL C基线极高危患者达标所需降幅及可选药物 CatapanoAL etal EurHeartJ 2016Aug27 DOI 10 1093 eurheartj ehw272 Epubaheadofprint 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 阿托伐他汀80mg国人经验不足 须谨慎使用 ASCVD风险评估 1 3 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 符合下列任意条件者 可直接列为高危或极高危人群极高危 ASCVD患者高危 1 LDL C 4 9mmol L或TC 7 2mmol L 2 糖尿病患者1 8mmol L LDL C 4 9mmol L 或 3 1mmol L TC 7 2mmol L且年龄 40岁 不符合者 评估10年ASCVD发病危险 ASCVD10年发病危险为中危且年龄小于55岁者 评估余生危险 1 2 3 设定降脂目标 2 3 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 选择满足达标的药物 3 3 CatapanoAL etal EurHeartJ 2016Aug27 DOI 10 1093 eurheartj ehw272 Epubaheadofprint 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 阿托伐他汀80mg国人经验不足 须谨慎使用 糖尿病 老年人血脂异常 急性冠脉综合征 重度高胆固醇血症 慢性肾病血脂异常 特殊人群血脂异常的治疗 首先要降低LDL C LDL C目标水平依心血管疾病危险程度而定 糖尿病伴心血管病患者 他汀类治疗 将LDL C降至2 07mmol L以下或较基线状态降低30 40 大多数糖尿病患者即使无明确的冠心病 也应视为高危状态 无心血管病的糖尿病人 基线LDL C 2 59mmol L时 是否启用降LDL C药须由临床判断 特殊人群血脂异常的治疗 特殊人群血脂异常的治疗 老年人群 特殊人群血脂异常的治疗 重度高胆固醇血症 2014年EAS 空腹血清LDL C 5mmol L 严重高胆固醇血症患者可联合用药 如他汀类加依折麦布等 家族性高胆固血症患者首选大剂量他汀类药物 特殊人群血脂异常的治疗 急性冠脉综合征 ACS PCI患者他汀序贯治疗策略建议 PCI术前2小时他汀强化阿托伐他汀40mg 日 98 内容提要 我国CKD患者约1 2亿 AnnalsAcademyofMedicine 2005 普通人群脂代谢紊乱患病率约为25 CKD人群脂代谢紊乱患病率高达40 CKD患者脂代谢紊乱更为严峻 101 血脂异常在肾脏病病人中的发生率 CKD患者随着肾功能的下降 往往会出现脂代谢异常 表现为HDL C 好 胆固醇 的下降 LDL C 坏 胆固醇 的升高以及甘油三脂的升高 此外 对于患有肾病综合征的患者 大量蛋白尿 低蛋白血症会引起肝脏代偿性合成血脂增加 从而出现高脂血症 肾病患者为什么会出现高脂血症 高脂血症对肾脏病有何影响 长期的血脂异常会加重肾脏损伤 高血脂可形成血脂栓塞 造成肾脏供血动脉的阻塞 引起肾供血不足 肾萎缩 肾功能下降等 CKD脂质代谢紊乱特点 众所周知 CKD患者发展到终末期 死亡的主要原因为心脑血管事件 肾功能越差 心血管病就越多越严重 心血管病变引起的死亡已成为慢性肾功能衰竭尿毒症的最常见死因 一项调查显示 在血液透析患者中 因心血管事件死亡的患者达43 因脑血管事件死亡的患者达26 血脂异常与肾脏病 孰因孰果 血脂异常与肾脏病 孰因孰果 Moorhead等提出脂质肾毒性学说 Virchow描述了脂质沉积与慢性肾脏疾患的关系 Munk首次描述了肾病综合征 NS 患者肾脏内的脂质沉积 Bright首先提出脂代谢异常与肾功能的关系 NatureReviewsNephrology4 424 425 2008 血脂异常增加CKD患病风险 来自美国NHANES 7 832例成年人横断面调查低HDL C和高甘油三酯血症增加CKD患病风险 血脂异常增加CKD患病风险 美国10 096例非糖尿病成年人群队列研究随访9年以eGFR 60mL min 1 73m2定义CKD高甘油三酯和低HDL C血症是CKD发生的危险因素 血脂异常与肾脏病 孰因孰果 PeterA Mccullough Circulation 2006 114 6 7 冠心病 慢性肾脏疾病 CKD CHD 肾脏与心脏 20 30 的冠心病患者合并有CKD 50 的CKD患者会发生心血管疾病 心血管事件的发病率随CKD的进展显著增加 0 40 30 20 10 2 11 3 65 11 29 21 80 36 60 60 45 59 30 44 15 29 15 GFR CV事件发生率 Circulation 2003 108 2154 69 AnnInternMed 2001 134 629 636 脂代谢紊乱增加CKD的CVD风险 17 898例研究对象 随访10 5年高TC和TG血症心血管相关事件风险升高 JAmSocNephrol16 2 529 38 脂代谢紊乱增加透析患者死亡风险 炎症 营养不良亚组分析 TC水平与透析患者死亡风险正相关 他汀治疗显著减少蛋白尿 JAmSocNephrol2006 17 2006 2016 27项研究 39 704名受试者 蛋白尿减少0 58Units 116 他汀治疗显著延缓eGFR降低 27项研究 39 704名受试者 eGFR降低1 22ml min 年 JAmSocNephrol2006 17 2006 2016 117 他汀类显著降低CKD患者的心脑血管病风险 NakamuraH etal Atherosclerosis 2009Oct 206 2 512 7 48 73 内容提要 2016年ESC最新版血脂管理指南 2016Dyslipidaemias2016 Managementof CatapanoAL etal EurHeartJ 2016Aug27 120 2016ESC EAS血脂指南推荐的SCORE评分表 在CVD高危人群中10年致死性CVD危险评分基于下列危险因素 年龄性别吸烟收缩压总胆固醇 CatapanoAL etal EurHeartJ 2016Aug27 危险评估的基本原则 下列人群属于总体CV高危 极高危人群 对其无需采用CV风险评估模型 因为所有这些人群的危险因素都有必要进行积极治疗和管理 CVD确诊患者1型或2型糖尿病患者合并极高危因子的患者慢性肾病 CKD 患者对于所有的其他人群 推荐采用例如SCORE之类的风险评估系统对总体CV风险进行评估 因为有许多合并多种危险因素的人群已经达到总体CV高危水平 CatapanoAL etal EurHeartJ 2016Aug27 LDL C是首要血脂干预目标 CatapanoAL etal EurHeartJ 2016Aug27 根据风险分层设定明确的LDL C目标 CatapanoAL etal EurHeartJ 2016Aug27 力求达标 推荐他汀最大可耐受剂量 CatapanoAL etal EurHeartJ 2016Aug27 2016ESC EAS血脂指南主要推荐内容 CatapanoAL etal EurHeartJ 2016Aug27 2013KDIGO血脂管理指南 冠心病死亡或非致命性心梗10年风险往往被用作冠心病风险评估 并且以其超过10 作为降脂治疗的阈值 在年龄大于50岁的CKD患者中 冠心病死亡或非致命性心梗10年风险均大于10 1 成人CKD患者血脂质状态的评估 1 1对新确诊的CKD成人患者 包括维持性透析或肾移植的患者 推荐进行血脂质谱评估 总胆固醇 LDL C HDL C 甘油三酯 1C KDIGO指南 成人部分 1 2对大部分CKD患者 包括透析 肾移植 不需要随访检测血脂 未分级 2 成人CKD患者降胆固醇药物应用 2 1 1 对年龄 50岁 eGFR 60ml min 1 73m2但未透析或肾移植 G3a G5 的患者 推荐应用他汀类药物或他汀联合依折麦布治疗 1A KDIGO指南 成人部分 2 1 2 对年龄 50且eGFR 60ml min 1 73m2的CKD患者 G1 G2 推荐应用他汀类药物 1B 2 2 对年龄为18 49岁 未透析亦未肾移植的CKD患者 如伴有冠心病 心梗或冠脉重建术 糖尿病 既往缺血性卒中 10年间发生冠心病死亡或非致命性心梗风险 10 则建议应用他汀类治疗 2A 2 3 1 对维持性透析的CKD患者