特发性炎性肌病的诊治课件.ppt

姜丽丽江西省人民医院风湿免疫科2016年4月 多发性肌炎和皮肌炎 概述 PM DM是一组横纹肌非化脓性炎性肌病 多累及四肢近端及颈部肌群 皮肌炎还伴有多种形态的皮肤损害 且常伴多个内脏器官受累 可伴发肿瘤和其它结缔组织病 我国发病率尚不清楚 国外报道约为0 6 1 万 女性 男性约2 1 DM较PM多见 成人儿童均可发生 呈双峰型 10 15岁 45 60岁 确切病因不明 遗传及环境因素可能与本病发生有关 发病机制 1 细胞免疫 在PM中发挥重要作用 发病机制 2 体液免疫 在DM中发挥重要作用 临床特征 1 PM 骨骼肌 成人多见 隐袭起病 数周至数月内逐渐进展 对称性四肢近端肌无力 可伴肌痛或肌肉压痛 病程长者可出现肌萎缩 半数可有颈屈肌无力 眼肌及面肌很少累及 临床特征 临床特征 骨骼肌外表现 1 肺部 间质性肺炎 肺纤维化 胸膜炎最常见 2 消化道 咽 食管上段横纹肌常见 吞咽困难 饮水呛咳 食管下端和小肠蠕动减弱与扩张引起反酸 食管炎 咽下困难等3 心脏 有症状者少见 如心肌炎 心包炎等 晚期心衰和恶性心律失常4 肾脏 少见 蛋白尿 血尿 管型尿 罕见爆发型可表现为横纹肌溶解 肌红蛋白尿 肾衰竭 临床特征 临床特征 2 DM 典型皮肌炎 除与PM有相同的肌肉及内脏受累外 有特征性的皮损 向阳性皮疹 Gottron疹 甲周病变 技工手 皮下钙质沉着等 无肌病性皮肌炎 ADM 仅有皮肤受累而无明显肌肉病变 无皮炎的皮肌炎 有典型肌无力表现 CK升高 皮疹不确定或短暂一过性 皮肤肌肉活检符合典型DM表现 临床特征 向阳性皮疹 临床特征 Gottron疹 临床特征 甲周病变 临床特征 技工手 钙质沉着 临床特征 炎性肌病与肿瘤 病史5年以内的成人DM恶性肿瘤的发生率约为25 PM约为10 15 和ADM也有一定的相关性 女性以乳腺癌和卵巢癌多见 男性以肺癌和前列腺癌多见 其他相关的肿瘤有胰腺癌 胃癌 结肠癌 膀胱癌以及非霍奇金淋巴瘤 临床特征 抗合成酶抗体综合征 是PM DM的亚型 除肌病表现外 还有发热 间质性肺炎 关节炎 雷诺现象和 技工手 血清抗合成酶抗体 多为抗jo 1抗体阳性 辅助检查 一般检查自身抗体肌酶谱肌电图肌肉活检 肌肉MRI 辅助检查 一般检查 血常规 ESR CRP 均与肌炎活动程度不平行 Ig可增高 补体可减少 急性者血肌红蛋白含量增加 可估测肌病急性活动程度 损害广泛者出现肌红蛋白尿 一般检查 辅助检查 自身抗体 肌炎特异性自身抗体 MSAs 1 抗氨基酰tRNA合成酶 ARS 抗体 目前发现十余种 与抗合成酶抗体综合征密切相关 其中抗Jo 1抗体阳性率约10 30 在ILD中阳性率高 2 抗信号识别颗粒 SRP 抗体 病理表现突出的特点 肌纤维的坏死明显 常无炎性细胞的浸润3 抗Mi 2抗体 多见于DM 与皮疹相关 辅助检查 自身抗体 肌炎相关性自身抗体 ANA 60 80 RF 20 抗Scl 70 抗PM Scl 抗Ku抗体 伴发SSc 抗SSA SSB 伴发SS SLE 辅助检查 肌酶谱 包括肌酸激酶CK 醛缩酶ALD AST ALT LDH CK最敏感 与肌肉损伤程度平行 常先于肌力和肌电图的改变 肌力常滞后肌酶升高3 10w 辅助检查 肌电图 常为肌源性损害 典型三联征 时限短 小型的多项运动电位 纤颤电位 正弦波 插入性激惹和异常的高频放电 仅40 可检到上述典型表现 10 15 无明显异常 晚期可出现神经源性损害表现 因此对诊断无特异性 在于强调有活动性的肌病存在 指导肌活检部位 辅助检查 组织病理检查 辅助检查 组织病理检查 1 PM 1 PM HE染色 纤维大小不一 变性 坏死和再生 炎性细胞浸润 无特异性 辅助检查 组织病理检查 MHC I表达上调 绿色 CD8 T细胞侵犯表达MHC I肌纤维 橙色 PM免疫组化 MHC I分子明显上调 CD8 T细胞多灶状分布在肌纤维周围及内部 即 CD8 MHCI复合物 辅助检查 组织病理检查 2 DM 2 DM 肌束周围肌纤维萎缩 炎性细胞分布于血管周围或束间隔及其周围 2020 1 29 27 可编辑 辅助检查 组织病理检查 DM晚期毛细血管 正常毛细血管 DM血管病变 肌内血管内皮细胞增生 密度减低 剩余毛细血管管腔明显扩张 辅助检查 肌肉MRI 诊断 1975年Bohan Peter标准 1 对称性近端肌无力2 肌活检异常3 血清肌酶升高4 肌电图示肌源性损害5 典型的皮肤损害 对PM过度诊断 不能与其他炎性肌病区分 诊断 学者建议 增加肌活检的免疫组化标准 PM MHCI CD8 T DM MHCI B细胞 CD4 T 束周萎缩 鉴别诊断 1 高强度锻炼引起的肌肉损伤 可有肌痛 无力 CK升高 活检病理可有肌纤维变性坏死及炎细胞浸润 但免疫组化无PM特征性改变 2 感染相关性肌病 多种病原体均可导致肌病 以病毒多见 其中HIV感染相关肌病的临床症状 肌电图 免疫组化均与PM相似 但病理片可见大量巨噬细胞浸润 鉴别诊断 3 包涵体肌炎 发病年龄 50岁 常同时累及四肢近端及远端肌肉 股四头肌萎缩明显 上肢以屈腕和屈指肌无力为主 肌无力和肌萎缩对称性差 光镜下可见镶边小泡 电镜在胞浆或胞核内发现包涵体是确诊主要依据 鉴别诊断 4 电解质代谢紊乱 低钙 高钙 低镁 低磷 高钾 低钾 高钠 低钠 其中低钾性肌病最常见 下肢无力更多见 CK可显著升高 低钾纠正后CK快速恢复 但肌力恢复相对滞后5 甲状腺相关性肌病 甲减 甲亢 甲旁亢 前者最常见 临床表现类似 肌电图及肌活检不易区别 但免疫病理上无PM特征性改变 6 药物性肌病 他汀 秋水仙碱 胺碘酮 阿司匹林 西咪替丁 雷尼替丁 依那普利 羟氯喹 青霉素 利福平 鉴别诊断 7 激素性肌病 见于长期大量使用激素的患者 下肢无力加重 但CK正常或较前无明显变化 肌活检普通染色鉴别意义不大 可通过增加或减少激素的量治疗2 8周观察临床表现及CK变化 8 肌营养不良症 一组原发于肌肉组织的遗传病 表现为进行性的肌萎缩和无力 确诊需行病理学检查及基因检测 肌病活动性评估 肌酶学检查 CK ALT AST三种酶基本与肌无力 肌电图和肌活检异常平行 肌力检查 0 5级 MMT8急性炎性反应产物 与肌炎活动程度不平行整体功能检查 从事日常生活的能力 完成某项工作所需要的时间 接诊要点 病史 诱因 剧烈运动 感染症状 特殊用药 症状特点 隐袭 对称 近端肌肉 专科检查 皮疹 面颈 关节伸面 颈前V形区 后背肌力检查 四肢 颈部 专科检查 MMT8 三角肌 肱二头肌 腕伸肌 专科检查 股四头肌 颈屈肌 足背屈肌 专科检查 臀中肌 臀大肌 治疗 激素 仍属经验性治疗 尚无严密的临床对照研究验证 常用方案 1 2mg kg d 至CK恢复正常或肌力改善 约4 8w 后逐渐减量 减量方案遵循个体化原则 先快后慢 最小剂量长期维持 治疗 二线药 有助减少激素用量预防激素减量过程中疾病复发激素治疗2 3月后无效疾病快速进展 治疗 甲氨蝶呤 MTX 最常用 有助控制肌肉炎症及皮肤症状 起效较AZA快 口服7 5 15mg w 可每周增加2 5mg 至30 40mg w 主要副作用是肝损害 主要见于长期用药者 也可发生MTX肺炎 治疗 硫唑嘌呤 AZA 既有细胞毒作用又有免疫抑制作用 口服100 200mg d 起效慢 6月后尚可判断是否有效 耐受性好 副作用相对少 主要包括血细胞减少 药物热以及肝毒性 治疗 环孢素A CosA 主要用于MTX或AZA治疗无效的难治性病例 起效较AZA快 常用100 150mgBid 谷浓度在100 200mg ml相对安全 主要副作用为肾毒性 治疗 环磷酰胺 CTX 不如MTX和AZA常用 单独对控制肌肉炎症无效 适用于伴肺间质病变 常用每月静点0 5 1 0g m2 需密切监测血常规和尿常规 以免出现白细胞减少及出血性膀胱炎 治疗 霉酚酸酯 MMF 对肌炎治疗有很好前景 口服2g d耐受性好 无严重骨髓抑制及肝毒性 需警惕严重感染 起效相对较慢 可能需3月 治疗 羟氯喹 HCQ 主要用于控制DM的皮肤病变和减少激素用量 对肌肉病变无明显作用 口服300 400mg d 不良反应轻微 长期应用可能致视野缺损或视网膜病变 治疗 IVIG 常规剂量 1g kg 2天或0 4g kg 5天 每月一次小剂量疗法 0 1g kg 5d 月 连用3月0 8g kg 月 连用6