冠心病的病历书写要点.ppt

冠心病的病例书写要点 医院心血管内科 无症状性心肌缺血型心绞痛型心肌梗死型缺血性心肌病型猝死型 冠心病的临床分型 急性冠状动脉综合征不稳定型心绞痛ST段抬高型心梗非ST段抬高型心梗慢性稳定型冠心病无症状性心肌缺血稳定性心绞痛缺血性心肌病 胸痛 部位 性质 放射部位 持续时间 诱发方式和缓解因素 发作次数 诱发因素 体力活动 情绪激动 寒冷 饱餐 吸烟等 部位 多发于胸骨后或左前胸 可以放射到颈部 咽部 颌部 上腹部 肩背部 左臂及手指侧 性质 常呈紧缩感 绞窄感 压迫感 灼烧感 胸闷 或有窒息感 沉重感 也可只有胸部不适 个体差异较大 持续时间 30min 30min缓解方式 休息或含化硝酸甘油后可在几分钟内缓解次数 评估稳定与不稳定伴随症状 汗出 恶心呕吐 黑曚晕厥等不适 现病史 心悸 诱因及时间 呼吸困难 诱因 发作时间 有无端坐呼吸 是否伴有咳嗽与咯血 水肿 开始出现的部位及发展顺序 是否伴有尿量 包括夜尿量 的改变 有无腹胀 右上腹疼痛和消化不良 近期用药情况 特别是强心甙类 利尿剂 既往史 高血压 糖尿病 高脂血症 间歇性跛行 动脉粥样硬化病史个人史 吸烟 酗酒家族史 冠心病等心血管疾病家族史 体格检查1 心脏体征 心尖搏动位置 震颤心界大小心音强弱 分裂 S3 S4心音杂音 部位 性质 出现和持续时间 强度分级 传导方向 与体位呼吸运动关系2 体重 体位 巩膜 颈静脉 肺部湿罗音 肝脏有无增大 肝颈静脉回流征 水肿 身体下垂部位 对称性 压陷性 胸腔积液 腹腔积液 心包积液 外周动脉搏动血压 脉搏 头面部体征 心音 外周动脉 辅助检查 无创检查 心电图胸部x线检查超声心动图负荷试验 活动平板 核素心肌显像等其他 冠脉CTA 运动超声心动图 运动核素显像等有创检查 冠状动脉造影血管内超声波检查冠脉内压力导丝 冠心病的诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病心律失常 阵发性房颤 左室扩大慢性左心功能不全心功能NYHA分级III级冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁心肌梗死心功能Killip分级II级 心功能NHYA分级 I级 有心脏病 但体力活动不受限制 II级 体力活动轻微受限制 休息时无症状 III级 体力活动明显受限制 轻微活动有症状 休息时无症状 IV级 休息时有症状 不能从事任何体力活动 急性心肌梗死Killip分级 级 尚无明显的心力衰竭 级 有左心衰竭 肺部啰音 50 肺野 级 急性肺水肿 级 心源性休克 有不同阶段和程度的血流动力学变化 NST ACS的危险分层TIMI危险评分 1 年龄 65岁 2 3个或3个以上冠心病危险因素 冠心病家族史 高血压 高胆固醇血症 糖尿病或吸烟 3 已知有冠心病史 4 心电图的ST段改变 O 05mV 5 近24h内有严重的心绞痛发作 6 近7d内有口服阿司匹林史 7 心肌损伤标志物 cTnI或cTnT 升高 存在1个变量时计1分 然后累计其变量的数量和 评分范围为O 7分 低危 0 2分 组 中危 3 4分 组与高危 5 7分 组 诊疗计划 冠心病的ABCD治疗方案 A阿司匹林 ACEI或ARBB 受体阻滞剂C他汀类上述药物不运用 须写明不运用原因PCI指征 急性心肌梗死 NST ACS中 高危患者 须告知有PCI指征 出院小结出院后用药及建议 服用阿司匹林等抗血小板药物 注意有无黑便 皮肤有