周围神经损伤及炎症康复诊疗规范.doc

周围神经损伤和炎症的康复5.5.1 周围神经损伤 周围运动、感觉与植物神经由于外伤、感染、受压、中毒、缺血和营养代谢障碍而形成各种类型、各种程度的损伤和疾病。其最主要的病理变化是神经受损造成断裂，远端轴索和腱鞘自近及远产生变性、碎裂，其后为雪旺细胞和巨噬细胞吞噬，2-3周内变性过程完成，神经的兴奋与传导功能丧失。如果神经膜未遭破坏，则逐渐形成空管。其后从近端轴索形成轴芽，逐渐向远端延生，形成神经再生过程，速度1-2mm/d。神经再生完成后其功能将逐渐恢复，如果再生受阻，在半年后神经膜管会因周围组织的压迫而萎缩，再生无望。 各种不同原因所形成的变化，也可能只限于节段性脱髓鞘，而轴索保持完整。5.5.1.1 康复评定（1） 损伤严重程度的分类 根据外伤后神经组织遭破坏的程度不同，临床上常用Seddon与Sunderland分类法。Seddon分为三类：神经失用症、轴索断裂、神经断裂。而Sunderland分为五级。两者对比如表5-5-1。1） 神经失用症是指神经遭受局部损害，但未造成轴索死亡，临床上可见运动丧失和感觉异常，震动觉、本体感觉减弱或偶现触觉减退，痛觉多未丧失，神经传导功能在受损段受阻。神经失用症多为暂时性缺血形成。运动和感觉功能恢复时间，从几日至半年不等。2） 轴索断裂是指损伤严重。造成轴索死亡，继发远端瓦勒变性，而神经内膜、神经束膜、神经外膜和雪旺细胞均存活。感觉、运动、催汗功能均丧失。病变恢复的时间取决于病损部位和患者的年龄与身体情况。病损在近体段，恢复时间长。年轻人恢复较快。3） 神经断裂是指神经切断，包括轴索及所有支持结构断裂。预后极差，因为神经鞘膜断离，再生轴芽无法到达远端，仅在局部形成神经瘤，为此常需手术处理。Sunderland的3级损伤是指轴索、神经内膜受损，而神经束膜保存。轴芽生长后可能进入本神经束内邻近完好的神经内膜空管内，并可达到其他的终末器官而形成乱支配，结果产生联带运动（synkinesis）第4级损伤是指轴索、神经内膜和神经束膜均受损，而神经外膜保存。再生轴芽可以进入本神经束外形成神经瘤，常需手术切除与重新对接。第5级损伤是指轴索与所有支持组织均受损，无法自行恢复，多需手术或神经移植。（2） 临床检查1） 感觉检查必须进行全部感觉检查包括冷感觉、针刺、轻触、本体、震动、皮肤书写觉等。确定范围和类型，绘于图上以确诊与对比。2） 运动检查正常人肌例因肌肉质量、情绪、理解和合作程度而异。肌力可因疼痛而不能充分显示，肌力检查请参见2.1.1。3)反射检查肌肉牵张反射（深腱反射）表明传入传出通路和该平段脊髓功能和中枢下行控制完好，而在周围神经病时，此反射减弱，浅表皮肤反射如腹壁反射、提睾反射等有时也需检查。如抓握、吸吮、掌颏、眉间反射、Babinskin等病理反射，一旦出现，即提示为上运动神经元疾病，以此可鉴别为中枢性或为周围性。 （3）日常生活活动（ADL）能力评定 周围神经病损，不管是单神经或多神经，均会部分地或全部地，轻度或严重地影响患者的日常生活或活动。评定ADL时，请参见2.7。确定ADL能力，有利于及时制定康复计划，以提高ADL能力和改善生活质量。（4）常规电诊断常规电诊断虽然操作技术简单，但对于判断神经病损的程度、范围和预后，有很大帮助。在临床工作中应首先采用，以得出客观可靠的判断。1）直流感应电诊断使用直流与感应电流分别刺激神经与肌肉运动点，根据肌肉收缩反应状况，得出正常电应、部分变性反应、完全变性反应和绝对变性反应，见表5-5-2。为确定完全变性反应或绝对变性反应的诊断，最好重复检查2次。电检查必须定期（每3-4周）重复进行，以便能动态地作出判断，早期发现恢复征兆。2）强度-时间曲线使用8-12个宽度逐渐减少的电脉冲，刺激该神经支配的肌肉，观察最小可见收缩，确定阈值。所有阈值的点连接成曲线，从曲线形态上，可以判断出该肌肉是正常有神经支配，部分失神经支配和完全失神经支配。神经支配正常的肌肉，电刺激的强度和时间关系曲线呈抛物线形，位于曲线图上的左下象限。阈值低，时值正常。完全失神经肌肉，其强度时间曲线，则位于曲线图上的右上象限，阈值高，时值显著延长。部分失神经肌肉的曲线，则介于二者之间，曲线上出现弯折。弯折多为一个，有时也会有两个。在作强度-时间曲线检查时，必须找肌肉运动，在检查过程中不得移动，严格掌握肌肉收缩的判断标准。3）预后的预测作用常规电诊断虽然设备技术并不复杂，却能很好的估计预后。凡直流-感应电诊断和强度-时间曲线检查时呈正常反应、正常曲线者，病损为神经失用症，多在3月内恢复。如为部分变性、呈部分失神经曲线，多为轴索断裂，病程恢复一般在3-6个月或更长，视轴索断裂的部位高低而定。如检查结果为完全变性反应，呈完全失神经曲线，则多为神经断裂或严重的轴索断裂，恢复多在6个月以上，甚至不能恢复。常规电诊断必须1-2月重复检查一次，以了解病情恢复或恶化。如果连续三次检查均呈完全变性反应，呈完全失神经曲线，则需作手术探查或行神经松解，或行神经移植。如常规电检查呈绝对变性反应，表明神经及其所支配的肌肉已完全丧失功能，恢复无望，手术也无能为力。但为了确诊，应一个月内重复检查2-3次，以免因检查误差而造成误判。周围神经病损恢复时间以1mm/d的速度，以此除损伤部位至所支配肌肉的长度（mm），即可近似地了解恢复所需天数。（5）神经传导检查 神经传导检查对于周围神经受损是最为有用的。可以确定传导速度、动作电位幅度和末端潜伏时。既可用于运动神经也可用于感觉神经的功能评定。具有绝缘作用的髓鞘，可因变薄或节段间的退化变性而受损，使传导速度减慢。严重的脱髓鞘可导致传导阻滞，传导速度中度或重度减慢、远端潜伏时延长而激发电位的幅度未明显影响，电位呈现时散。如果在某一节段出现传导阻滞，则激发电位的幅度将减小。如果病变主要是轴索变性，传导速度通常为正常或轻度减慢。如果粗（快）纤维受累，传导速度将显著减慢，轴索病变的较典型表现为激发电位幅度降低。这是由于该神经部分轴索死亡，使总电位数下降。如直接记录神经电位，其幅度下降更为明显；而记录肌肉电位时，由于有些肌肉纤维获得神经再支配，因而使反应的肌纤维总数减少不大，电位幅度减低也不明显。有些周围神经病损时。其髓鞘和轴索均受损，神经传导检查结果是上述两类的混合表现：速度减慢、时数增加、幅度下降。 （6）肌电图检查 采用针极检查肌肉电活动。失神经肌肉可查得自发电位和动作电位减少乃至消失，从而判断失神经的范围和程度。也有助于确定病损的时间过程和分析神经再支配的程度。对于单纯脱髓鞘病变的评价，作用较小。因为此时肌纤维依然保留着神经的支配作用。在轻度周围神经病损，肌电图阳性率不高。影响最大的远端肌肉，会呈现出多相波增多。较严重病例，则有肌细胞稳定性下降。一旦神经再支配出现，肌电图上会显示长时程高电压的多相波。对于脱髓鞘病损，仅出现肌细胞膜的异常受激，会偶现纤颤电位和正峰波。表5-5-3周围神经病损的典型电诊断现象5.5.1.2 康复治疗 （1）原则和方法1）预防合并症采取适当的药物和物理疗法，控制外伤后引起的继发感染，以减少对神经的进一步损害。局部创口可应用无热量超短波、微波，红斑量紫外线照射或激光进行治疗，已达到制止继发感染、消炎、消肿、促进血液循环、改善局部营养、加速创口愈合和刺激神经再生的目的。1) 防止肢体挛缩和变形2) 治疗局部浮肿3) 其他症状和状态的治疗4) 增加肌力与促进功能恢复（2） 常见周围神经损伤的康复1） 桡神经损伤A康复评定 见电诊断评定和肌力评定法。B康复治疗 可分早期治疗和恢复期治疗两个阶段进行。（A） 早期治疗a. 保持良好的体位，防止挛缩b. 被动活动和按摩c. 光、电等疗法（B） 恢复期治疗a. 光、电等疗法b. 作业疗法c. 矫形器使用2） 神经损伤A康复评定 见刺激式电诊断和肌力、关节评定法。B康复治疗3） 正中神经损伤A康复评定 见刺激式电诊断和肌力、关节评定法。B康复治疗 同桡神经损伤4） 胫神经损伤A康复评定 见电诊断评定法。B康复治疗5） 腓神经损伤A康复评定 见电诊断评定法。B康复治疗5.5.2 神经炎5.5.2.1 面神经炎（1） 康复评定（2） 康复治疗1） 治