脑出血病人的护理课件.pptVIP

脑出血的护理 ICU 马雯 目录 1 脑出血的定义2 脑出血的原因3 脑出血的辅助检查4 脑出血临床表现5 脑出血的治疗6 脑出血的护理诊断7 脑出血的护理措施 定义 脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血 占全部脑卒中的20 30 原因 1 高血压病 高血压是脑溢血最主要的病因 脑溢血的发生是在高血压和脑动脉硬化的基础上 脑内穿通动脉上可形成许多微动脉瘤 主要分布在大脑基底节的豆纹动脉 桥脑 大脑白质和小脑 当血压骤然升高时 微动脉瘤可能破裂而出血 或由于长期高血压对脑实质内穿通动脉管壁中的内膜发生玻璃样变性或纤维样坏死 在血压或血流急剧变化时容易破裂出血 原因 2 脑血管淀粉样变 CAA 又称 嗜刚果红血管病变 异常的淀粉样物质选择性地沉积于脑皮质及软脑膜的中小动静脉的中膜和外膜 年龄愈大愈好发 由于脑皮质和软脑膜易发生脑血管淀粉样变 故该病变所致的脑溢血总发生于脑叶 大脑半球深部组织 脑干和小脑很少受累 CT片上表现为不规则斑点状高密度阴影为其特点 原因 3 颅内动脉瘤和脑血管畸形 它们是蛛网膜下腔出血的常见原因 但也有出血后破入脑实质内形成脑内血肿 4 颅内恶性肿瘤 如胶质瘤 转移瘤 黑色素瘤等 发生肿瘤卒中时可形成脑内出血 5 血液疾病 如白血病 再生障碍性贫血 血小板减少性紫癜和血友病等 6 抗凝剂和纤溶剂 如用肝素或阿斯匹林治疗亦可引起脑溢血 其他病因有 动脉硬化 各种脑动脉炎 出血性脑梗死等 辅助检查 1 CT检查是临床疑诊脑出血的首选检查 ICH发病后CT立即显示出圆形或卵圆形均匀高密度区 边界清楚 还可明确血肿部位 大小 形态 是否破入脑室或脑组织移位 脑水肿程度以及梗阻性脑积水等 有助于确诊及指导治疗 如遇病情进展应进行CT动态观察 脑室大量积血呈高密度铸型和脑室扩大 一周后血肿周围有环形增强 血肿吸收后呈低密度或囊性变 严重贫血患者出血灶可呈等密度或稍低密度改变 2 MRI检查对脑干出血的诊断优于CT 但急性期对幕上及小脑出血的诊断价值不如CT 病程4 5周后CT不能辨认脑出血时 MRI仍可明确分辨 故可区别陈旧性脑出血和脑梗死 MRI较CT更易发现脑血管畸形 血管瘤及肿瘤等出血原因 辅助检查 3数字减影脑血管造影怀疑脑血管畸形 Moyamoya病 血管炎等应行脑血管造影检查以明确诊断或行介入治疗 4脑脊液检查因有诱发脑疝的危险 故少用 脑脊液多呈洗肉水样均匀血性 疑诊脑出血但有明显颅内压增高表现 瞳孔改变或怀疑小脑出血时禁行腰椎穿刺检查 临床表现 1 运动和语言障碍运动障碍以偏瘫较为多见 言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清 2 呕吐约一半的患者发生呕吐 可能与脑出血时颅内压增高 眩晕发作 脑膜受到血液刺激有关 3 意识障碍表现为嗜睡或昏迷 程度与脑出血的部位 出血量和速度有关 在脑较深部位的短时间内大量出血 大多会出现意识障碍 临床表现 4 眼部症状瞳孔不等大常发生于颅内压增高的患者 还可以有偏盲和眼球活动障碍 如脑出血患者在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧 5 头痛头晕头痛是脑出血的首发症状 常常位于出血一侧的头部 有颅内压力增高时 疼痛可以发展到整个头部 头晕常与头痛伴发 特别是在小脑和脑干出血时 治疗原则 急性期以防止继续出血 减轻脑水肿和颅内高压以及防治并发症为主要目标 治疗 内科治疗一 主张就近治疗 尽量避免搬动 应保持安静 卧床休息 减少探视 保持呼吸道畅通 及时清理呼吸道分泌物 必要时吸氧 如有高热则应积极降温治疗 加强护理 保持肢体的功能位 有意识障碍 消化道出血宜禁食24 48h 然后酌情安放胃管鼻饲以保证营养和维持水和电解质平衡 二 脱水降颅压 控制脑水肿出血后脑水肿约在48h达到高峰 维持3 5d后逐渐消退 期间可使颅内压增高或形成脑疝 故应积极控制治疗 治疗 常选用 甘露醇 20 甘露醇125 250ml静脉滴注 每6 8小时一次 疗程7 10d 冠心病 心肌梗死 心力衰竭和肾功能不全者应慎用 利尿剂 呋塞米较常用 常与甘露醇合用可增强脱水效果 每次40mg 每日2 4次 静脉注射 3 地塞米松 通常用药后12 36h才显示抗脑水肿作用 但易并发感染 诱发上消化道应激性溃疡 影响血压和血糖的控制 故不主张常规使用 治疗 三 控制高血压脑出血后血压升高是维持有效脑灌注压所必需的 当颅内压下降时血压也会随之下降 因此通常可不使用降压药 特别是注射利血平等强降压药 如收缩压在23 9 30 6kpa 180 230mmHg 或舒张压14 0 18 6kpa 105 140mmHg 宜口服降压药 急性期过后血压持续升高者 应系统抗血压治疗 如脑出血急性期收缩压 180mmHG或舒张压 100mmHg应予以降压 可静脉使用短效药物 并严密观察血压变化 每隔5 15分钟进行一次血压监测 治疗 4并发症的防治感染 如无感染证据 通常可不使用抗生素 并发肺部感染或尿路感染者 可先根据经验选用抗生素治疗 随后根据痰培养 尿培养或者血培养以及药物敏感试验结果来进一步调整 同时加强口腔和气道护理 痰多不易咳出者可及时行气管插管或者切开术 中枢性高热 物理降温为主 治疗 外科治疗 早期手术指征 入院时患者有 浅昏迷或中度昏迷 双侧瞳孔不等大 光反应迟钝 壳核或丘脑出血破入脑室并填满脑室系统 血肿量 在大脑半球多于60mL 丘脑30 50mL 小脑则为10mL以上 中线结构移位大于1cm 手术方法 1 去骨瓣减压术2 钻孔穿刺碎吸术3 血肿清除术等 护理诊断 急性意识障碍躯体移动障碍语言沟通障碍体温过高焦虑潜在并发症 脑疝 泌尿系感染 消化道出血 废用综合症等头痛皮肤完整性受损 护理措施 头痛1 评估记录头痛的部位 性质及程度 2 头部抬高15 30 3 遵医嘱应用脱水剂 20 甘露醇125 250Ml静滴 每6小时1次 速尿20MG静滴每6小时1次 4 观察病人头痛的情况及有无脑疝的先兆症状 2020 1 29 19 可编辑 护理措施 焦虑1 耐心向病人详细介绍同类病已治愈的典型病例 2 教会病人用手势和表情表达自己的情感和需要 3 提供良好的护理服务 多与病人沟通 4 观察情绪变化 护理措施 体温过高 1 观察体温的变化 评估病人高热的程度 2 体温超过39摄氏度 采取物理降温 头置冰袋或冰帽 调节室温在18 20摄氏度 3 多喝水2500ML每天 鼻饲者从管中注入 必要时静脉补充液体 4 出汗时及时擦干汗液 更换内衣及床单 保持清洁干燥 5 遵医嘱合理的使用抗生素 6 严密的监测体温 每4小时一次 体温超过39摄氏度 采取物理降温 头置冰袋或冰帽 调节室温在18 20 2 多喝水2500ML每天 鼻饲者从管中注入 必要时静脉补充液体 护理措施 语言沟通障碍 1 向病人家属解释失语的原因 2 训练病人用非语言方式进行沟通 点头或摇头 摆手 表示接受或是不接受 是或不是 手指某物配合表情表示需要 3 与家属共同讨论制定语言训练计划 护理措施 躯体移动障碍 1 向家属解释躯体移动障碍的原因及活动躯体的重要性 2 每2小时协助病人翻身1次 翻身后瘫痪肢体放置功能位 3 按摩受压部位皮肤 4 观察病人活动功能改善情况及经常受压皮肤情况 护理措施 有发生皮肤完整性受损的危险 1 每2 3小时翻身1次 翻身时避免拖 拉 推等动作 2 翻身时对受压部位进行按摩 3 保持床铺平整干燥无渣屑 4 给予高蛋白 高维生素 高纤维素等营养丰富的饮食 5 观察皮肤受压情况 若有异常及时处理 护理措施 潜在并发症 脑疝1 向家属解释发生脑疝的原因 临床表现 2 向病人 家属解释防治脑疝的措施 去除诱发因素 如腰穿 用力大便 3 头部放置冰袋或冰帽 以增加脑组织对缺氧的耐受性 防止加重脑水肿 4 吸氧 5 遵医嘱应用脱水剂 如甘露醇 速尿 6 控制体液摄入量 静脉总入量以2000ML d为宜 7 观察脑疝先兆 瞳孔 意识 血压及肢体活动等 必要时做好脑室引流准备 护理措施 有发生废用综合症的危险 1 向患者及家属解释发生废用综合症的危险因素及防治措施 2 向病人家属说明功能锻炼的重要性 使病人家属树立信心 积极参与功能锻炼 3 与病人家属共同讨论制定功能锻炼计划1 发病2 3周内练习床上坐起 并对患肢进行按摩及被动活动 2 3 4周患肢进行主动活动及被动活动 3 4周根据患肢肌力情况练习行走和持物等活动 4 训练日常生活自理能力 4 观察病人肌力 有无关节僵硬及肌肉萎缩 脑干出血 脑干出血是神经系统急重症 病死率极高 出血量在3ml以下 死亡率在70 左右 脑干出血的病人出现昏迷早且重 大多数病人在发病24小时内昏迷 病因 高血压动脉硬化是脑干出血的主要原因 脑干出血多由高血压导致基底动脉中央支破裂引起临床表现 脑干出血也叫桥脑出血 桥脑是脑干出血的好发部位 早期表现病处侧面瘫 对侧肢体瘫 称为交叉性瘫 这也是桥脑出血的临床特点 治疗 1 一般治疗 卧床休息 严密观察生命体征 保持呼吸道通畅 吸氧 预防感染维持水电解质平衡2 脱水降压 脑出血后48小时脑水肿可使颅内压升高 并至脑疝形成 积极控制脑水肿 降低颅内压是脑出血急性期治疗重要环节 可选甘露醇 甘油果糖等 脑干出血 3 控制血压 脑出血后血压升高可增加出血的风险 控制血压在160 180mmhg护理措施 1 严密观察病情变化 监测生命体征2 头部抬高15 30 3 保持呼吸道通畅 及时清理呼吸道 给予雾化吸入 定时翻身拍背刺激咳嗽4 保持大便通畅 如有便秘 及时应用灌肠 开塞露 注意饮食5 观察体温的变化 评估病人高热的程度 6 为患者做好口腔护理 会阴护理 准确记录24小时尿量 蛛网膜下腔出血 病因 以颅内动脉瘤 动静脉畸形 高血压动脉粥样硬化最常见诊断 1 突然出现的剧烈头痛 喷射性呕吐2 脑膜刺激征阳性3 均匀血性脑脊液4 脑CT可见脑池 脑沟内高密度影临床表现 1 先兆症状 30 60 的患者在确诊前数天或数周有明显的严重的头痛 复视 恶心 呕吐和头晕等症状 脑CT 核磁共振血管造影 腰穿可有阳性发现2 典型临床表现 体征 突然爆裂样剧烈头痛 呕吐等 脑膜刺激征明显 25 患者眼底检查可见玻璃体膜下出血 有特异性诊断价值 多数病人无意识障碍 但可有烦躁不安等 蛛网膜下腔出血 治疗 1 一般处理绝对卧床休息 保持安静 避免一切可引起血压或颅内压增高的因素 保持呼吸道通畅 防治感染2 控制血压宜160 180mmhg3 降低颅内压4 防治继发性脑血管痉挛多主张选用钙拮抗剂 对临床症状较轻的病人 在发病后可持续泵入尼莫地平5 止血剂的应用6 血管介入治疗7 手术治疗 蛛网膜下腔出血 护理措施1 密切观察患者意识 瞳孔 生命体征 头痛呕吐及肢体活动情况 保持呼吸道通畅 患者呕吐时注意防止误吸 2 头痛的护理密切观察疼痛的部位 性质 程度和持续时间 观察有无伴发其他症状 必要时慎用镇静剂3 绝对卧床休息4 6周 床头抬高15 30 避免情绪激动 用力排便 屏气 剧烈咳嗽等 4 心理护理 脑出血病人的护理 一 填空题1 高血压是脑溢血最主要的病因 2 蛛网膜下腔出血的常见原因是颅内动脉瘤和脑血管畸形 3 CT检查是临床疑诊脑出血的首选检查 4 脑出血的病人宜抬床头15 30 5 蛛网膜下腔出血的患者典型的临床表现剧烈头痛 喷射性呕吐 脑膜刺激征