疝修补临床路径.doc

冀州市医院单侧腹股沟疝修补术（传统）临床路径（医师篇）适用对象：单侧腹股沟疝（ICD-10：K40.2，K40.9）行单侧腹股沟疝修补术（传统）（ICD-9-CM-3：53.0-53.1） 标准住院日期：5-7天姓名 性别 年龄 科别 床号 病案号住院日第1天 年 月 日主要诊疗工作 病史询问及体格检查 完成病历 开具检查单及化验单 上级医师查房，指导诊断及制订治疗方案（必要时） 伴随疾病会诊 术前病情评估，根据评估结果确定手术方案 完成术前准备 完成术前小结 签署手术知情同意书，自费/贵重用品协议书 向患者及家属交代围手术期注意事项 下达术前医嘱长期医嘱 外科腹股沟疝疾病护理常规 二级护理 普通饮食 监测指脉氧 bid 紫外线消毒 测血压 bid 患者既往基础用药临时医嘱： 血常规+血型、尿常规+生化、便常规+潜血 随机血糖、凝血四项 肝、肾功能、电解质、乙肝五项+丙肝抗体+梅毒抗体+艾滋病抗体 血脂四项 心电图、胸部正侧位、腹部立位正位片 局部彩超（腹股沟区）双下肢深静脉彩超 必要时行超声心动图及CT检查 手术通知拟定于明日 _时在连续硬膜外麻醉下行_侧腹股沟疝修补术 备皮、手术部位标示 术前禁食水 鲁米那钠0.1+硫酸阿托品0.5mg术前30分肌注 术者、麻醉师及巡回护士三方进行患者核对，填写手术安全核对表及手术风险评估表 医师签名：住院日第2天（手术日） 年 月 日主要诊疗工作 手术 下达术后医嘱 完成手术记录及术后首次病程记录 上级医师查房（必要时） 向患者及家属交代病情及术后注意事项 交班前医师查看患者情况并记录交班长期医嘱 外科腹股沟疝修补术后护理常规 二级护理 去枕平卧6小时口 6小时后流食口 指脉氧监测 bid口 紫外线消毒 气压治疗(2部位） bid 氧气吸入（必要时） 测血压 bid （必要时） 患者既往基础用药 10%GS500ml+V_c3.0+V_B60.2+10%氯化钾10ml 静滴 0.9%NS100ml+泮托拉唑40mg 静滴 0.9%NS250ml+肝素钠1.25万单位,5ml封管 bid临时医嘱 切口沙袋压迫12小时、阴囊持续抬高（男性） 复方氯化钠500ml静滴 胃复安10mg肌注（必要时） 曲马多100mg肌注（必要时）医师签名：住院日第3天（术后第1天） 年 月 日主要诊疗工作 上级医师查房，观察病人情况，进行手术及切口评估，确定下一步治疗方案。 对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症 完整日常病程记录书写长期医嘱 外科腹股沟疝修补术后护理常规 二级护理 平卧位 流食口 指脉氧监测 bid口 紫外线消毒 气压治疗(2部位） bid 微波治疗 bid 测血压 bid （必要时） 患者既往基础用药 10%GS500ml+V_c3.0+V_B60.2+10%氯化钾10ml 静滴 Qd 0.9%NS100ml+泮托拉唑40mg 静滴 Qd 0.9%NS250ml+肝素钠1.25万u, 5ml封管 bid 低分子肝素钙4100IU 皮下注射 Qd临时医嘱 曲马多100mg 肌注（必要时）医师签名：住院日第4天（术后第2天） 年 月 日主要诊疗工作 上级医师查房，观察病人情况，进行手术及切口评估，确定下一步治疗方案。 对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症 完整日常病程记录书写长期医嘱 外科腹股沟疝修补术后护理常规 二级护理 平卧位 半饮食口 指脉氧监测 bid口 紫外线消毒 气压治疗(2部位） bid 微波治疗 bid 测血压 bid （必要时） 患者既往基础用药 10%GS500ml+V_c3.0+V_B60.2+10%KCL10ml 静滴 Qd 0.9%NS250ml+肝素钠12500u，5ml封管，bid 低分子肝素钙4100IU 皮下注射 Qd医师签名：住院日第5天（术后第3天） 年 月 日主要诊疗工作 上级医师查房，观察病人情况，进行手术及切口评估，确定下一步治疗方案。 对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症 完整日常病程记录书写长期医嘱 外科腹股沟疝修补术后护理常规 二级护理 半卧位 普通饮食口 指脉氧监测，bid 口 紫外线消毒 气压治疗(2部位） bid 微波治疗 bid 测血压 bid （必要时） 患者既往基础用药 10%GS500ml静滴 Qd 0.9%NS250ml+肝素钠12500u,5ml封管， bid 低分子肝素钙4100IU 皮下注射 Qd临时医嘱 伤口换药（中） 双下肢深静脉彩超（必要时） 血常规医师签名：住院日第68天（术后第46天） 年 月 日主要诊疗工作 上级医师查房，观察病人情况，进行手术及切口评估，确定下一步治疗方案。 对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症 完整日常病程记录书写长期医嘱 外科腹股沟疝修补术后护理常规 二级护理 半卧位 普通饮食口 指脉氧监测 bid口 紫外线消毒 气压治疗(2部位） bid 微波治疗 bid 测血压 bid （必要时） 患者既往基础用药医师签名： 住院日第9天（术后第7天） 年 月 日主要诊疗工作 上级医师查房，明确是否出院 通知患者及家属今日出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书 向患者及家属交代出院后注意事项及预约复诊日期 将出院小结及出院证明书交患者及家属长期医嘱 外科腹股沟疝修补术后护理常规 二级护理 半卧位 普通饮食口 指脉氧监测 bid口 紫外线消毒 气压治疗(2部位） bid 微波治疗