中国高血压流行病及防治.ppt

中国高血压流行病及防治北京大学人民医院孙宁玲 相对危险性 出血性卒中 11个研究 60750名患者 404个事件 非出血性卒中 11个研究 60750名患者 494个事件 近似平均通常胆固醇 mmol l 4 0 4 5 5 0 6 0 5 5 0 25 0 50 1 00 2 00 4 00 4 0 4 5 5 0 6 0 5 5 0 25 0 50 1 00 2 00 4 00 9Westerncohorts 18Easterncohorts CHD和舒张压 平均DBP mmHg 平均DBP mmHg 0 25 0 50 1 00 2 00 4 00 70 80 90 100 0 25 0 50 1 00 2 00 4 00 70 80 90 100 Source Lancet1990 335 765 74352 1801 07 相对危险性 年龄35 74岁的卒中和冠心病的发病率和死亡率 选自Sino MONICA M rangeH LF rangeH L脑卒中死亡率69 1802 646 1292 8发病率146 8615 980 5146 4冠心病死亡率7 10214 64 5513 8发病率10 18118 14 8621 5 中国高血压的现状和流行趋势 1999年普查 患病率11 26 10年上升25 90年代初有高血压患者9500万 目前预计已有 1亿1998年 脑血管病居城市居民死亡原因第二位 农村居首位 脑卒中的主要危险因素为高血压伴随 糖尿病患病率 吸烟率 超重 冠心病 中国的高血压三率 95年 知晓率治疗率控制率 mmHg140 90140 90140 9035 6 17 1 4 1 美国70 90年代高血压三率 1976 19801988 19911992 1994 知晓率51 73 68 治疗率31 55 54 控制率10 29 27 中国心血管疾病面临的问题 CVD是总死亡的首要原因脑卒中死亡率显著高于冠心病死亡率高血压患病率高 但知晓率 治疗率及控制率相当低 估计在人群舒张压降低3mmHg可在2020年减少的死亡 000s 卒中冠心病 中国660330印度270440亚洲其它地区240180 亚太地区1 180960 结论和建议 4 高血压相关知识的掌握程度是影响高血压知晓率 治疗率 控制率的重要因素 应重点加强这一人群的健康教育 5 高血压常识掌握不够全面 充分 低文化程度者更为突出 政府有关部门 宣传机构 医疗卫生人员应高度重视这一问题 做好高血压的健康教育工作 6 高血压患者进行降压治疗的比率有待提高 尤其是有效控制率较低 降压治疗带来的益处 N 52 348 随访5年 SBP差10 12mmHgDBP差5 6mmHg T 治疗C 控制 中风39 SE4 0 001 CHD16 SE4 0 001 血管死亡21 SE4 0 001 所有其它死亡2 SE5 0 5 reductioninodds 2P值 MacMahon Rodgers JHypertens1994 12 Suppl10 S5 Rodgers Macmahon BMJ1996 313 147 抗高血压治疗的随机试验概述 827T 1041C 794T 809C 140 255 502 602 影响个体的总数 治疗单纯收缩期高血压的收益 试验血压降低RRRARR 1千病人 5年 mmHg 中风所有CVD中风所有CVDSHEP11 1 3 436 32 3055Syst Eur10 1 4 542 31 2953Syst China9 1 3 238 37 3959 SHEP JAMA 1991 265 3255 Syst Eur Lancet1997 350 757 Syst Chian JHyperten 1998 16 1823 INSIGHT试验 临床预后 所有终点 的发生率 包括所有主要终点以及非心脑血管性死亡 肾衰 心绞痛和短暂性脑缺血 患者百分数 P 0 62 12 1 12 5 mmHg目标DBP Hanssonetal1998 糖尿病患者严格控制血压得到显著益处 主要CV事件 千病人年 积极控制血糖和严格控制血压对糖尿病远期预后的影响 中国高血压防治指南 1999 中华人民共和国卫生部高血压联盟 中国 指南的目的 指导临床医师防治轻 中度高血压 其原则也适用于高血压及相关疾病的一级预防 提高高血压的知晓率 治疗率和控制率 降低高血压患者以及全人群的血压水平 减少心脑血管病的发生率与死亡率 中国高血压防治指南的核心是危险因素及危险分层 高血压患者临床评价 1 评价血压水平 排除继发性高血压病因 2 评价其它心血管危险因素3 评价靶器官损害及其严重程度4 评价临床相关疾病5 危险分层的评估 ofMen ofMen 收缩压mmHg 舒张压mmHg 校正后的危险性 校正后的危险性 危险因素 血压水平 诊所血压测量规范 至少安静休息5分钟取坐位 测右上臂 肘部与心脏同一水平 首诊时测双臂血压 必要时加测立位血压使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带 诊所血压测量规范 测量时快速充气 以恒定速率缓慢放气 2 6mmHg 秒 收缩压读数取柯式音第 时相 舒张压读数取柯氏音第 时相 消失音 血压单位用毫米汞柱 mmHg 一般取2次血压读数的平均值记录 血压水平的定义和分类 分类收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值130 13985 891级高血压 轻度 140 15990 99亚组 临界高血压140 14990 942级高血压 中度 160 179100 1093级高血压 重度 180 110单纯收缩期高血压 140 90亚组 临界高血压140 149 90 注 当收缩压与舒张压属不同级别时 应该取较高的级别分类 用于危险性分层的危险因素 收缩压和舒张压水平 1 3级 男性 55岁女性 65岁吸烟总胆固醇 5 72mmol L 220mg dl 糖尿病早发心血管病家族史 发病年龄男 55岁 女 65岁 血浆胆固醇 mg dl 4年每100人发病率 SBPDBP 平均发病率 300 260 240 200 血压 mmHg AmJMed1986 80 Suppl2A 23 危险因素 血脂水平Framingham心脏研究 危险因素 糖尿病影响心血管预后的因素 MRFIT12年前瞻性随访观察 增加CVD死亡人数 1万 年 危险因素糖尿病非糖尿病 24 吸烟 20支以上 日 5926TC 280mg 6832SBP 200mmHg 189116 StamlerJ etal DiabetesCare 1993 16 434 46 210 459 708 收缩压 105 195105 195105 195105 195105 195胆固醇 185335335335335葡萄糖耐量 00 吸烟 000 ECG LVH 0000 326 每千人8年发病可能性 综合危险因素对心血管发病的影响 年龄35 3940 4445 4950 5455 5960 6465 6970 74 分数013467910 糖尿病No 0Yes 3 吸烟No 0Yes 4 收缩压未治疗治疗 1100 1100110 1241110 1141125 1442115 1242145 1643125 1343165 1844135 1444185 2145145 1545 2156155 2156 2157 冠心病相对危险性计算 男 Framingham研究的新模式 AmHeartJ2000 139 272 总胆固醇253035404550607080 HDL C 160170180190200210220230240250260270280290300 8899910101010111111111212 77788899991010101011 5667778888999910 555666777888899 445556667777888 344455566667777 223334445555666 112223334444555 001112223333444 冠心病相对危险性计算 男 Framingham研究的新模式 AmHeartJ2000 139 272 总分024681012 2年危险概率0 0 0 0 0 1 1 总分14161820222426 2年危险概率1 2 3 4 6 9 12 总分28303234 2年危险概率17 24 32 43 冠心病相对危险性计算 男 Framingham研究的新模式 AmHeartJ2000 139 272 靶器官损害 左心室肥厚 心电图 超声心动图或X线 蛋白尿和 或血浆肌酐轻度升高至106 177mmol L 1 2 2 0mg dl 超声或X线有动脉粥样硬化斑块证据 颈 髂 股或主动脉 视网膜动脉广泛或局灶性狭窄 并存的临床情况 脑血管疾病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭 肾脏疾病糖尿病肾病肾功能衰竭 血肌酐 177mmol L或2 0mg dL 血管疾病主动脉夹层有症状的动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿 心血管危险水平分层 血压 mmHg 其它危险因素1级2级3级和病史SBP140 159或SBP160 179或SBP 180或DBP90 99DBP100 109DBP 110I无其它危险因素低危中危高危II1 2个危险因素中危中危很高危III 3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危或糖尿病IV并存临床情况很高危很高危很高危 危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益 绝对危险降压治疗绝对效益危险性 10年内CVD事件 每治疗1000病人年预防CVD事件数 分层 10 5mmHg 20 10mmHg低危30 10 17 实验室常规检查指标 常规尿常规血糖 血胆固醇 血钾 血肌酐ECG选择血LDL C HDL C TG血尿酸血浆肾素活性 醛固酮尿儿茶酚胺心脏超声 血管超声 肾脏超声动脉壁弹性指标 降压治疗的实施过程 对高血压患者临床评价后 首先进行危险性水平分层 低危 中危 高危 很高危 所有患者都应采用非药物治疗措施制定降压药治疗计划 确定血压控制目标值很高危 高危患者 开始药物治疗中危 随访监测3 6个月 如果血压仍然升高开始药物治疗低危 随访监测6 12个月 如果血压仍然升高开始药物治疗治疗随访 调整治疗方案 非药物治疗措施 减轻体重 BMI 24采用合理膳食限制钠盐每人每日 6克减少脂肪占总热量的30 以下增加蔬菜 水果和鲜奶控制饮酒每日酒精量 20克增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟 对病人评估及监测程序 1 2级高血压 评估危险因素 靶器官损害 临床疾病 改善生活方式 按绝对危险分层 极高危 高危 中危 低危 药物治疗 药物治疗 监测血压及危险因素3 6月 监测血压及危险因素6 12月 140 90 开始药物治疗 140 90 继续监测 150 90 开始药物治疗 150 90 继续监测 一线降压药物 利尿剂 阻滞剂钙拮抗剂ACE抑制剂血管紧张素II受体拮抗剂 阻滞剂固定剂量复方降压制剂 在高血压的一线用药时应注意 患者是否合并糖尿病 高血脂 高尿酸等降压药对这三种情况的影响患者是否合并冠心病 脑卒中及左室肥厚 心力衰竭降压药在降压的同时 是否有二级治疗作用首先提高高血压治疗率 逐步提高控制率 不同类型降压药的优先治疗指征 降压药物治疗原则 从低剂量开始治疗 逐步递增剂量最好使用长效降压药 每日给药一次采用两种或两种以上合理的联合治疗方案 推荐的降压联合治疗方案 利尿剂 阻滞剂利尿剂 ACE抑制剂 或AIIA 二氢吡啶类钙拮抗剂 阻滞剂钙拮抗剂 ACE抑制剂 阻滞剂 阻滞剂 特殊人群高血压的药物治疗 一 老年高血压钙拮抗剂 二氢吡啶及尼群地平 利尿剂ACEI 阻滞剂 二 妊娠高血压不宜使用的药物 可使用的降压药 ACEI ARB拉贝洛尔利尿剂 阻滞剂 1受体阻滞剂血管扩张剂 三 高血压合并脑血管病 慢性 钙拮抗剂 长效二氢吡啶等 利尿剂ACEI 四 冠心病 阻滞剂ACEI二氢吡啶及非二氢吡啶的钙拮抗剂 五 高血压合并心力衰竭治疗ACEI ARB利尿剂必要时可加 阻滞剂如上述药物无效 长效钙拮抗剂可以小心使用 氨氯地平 非洛地平缓释片 六 高血压合并糖尿病血压应控制在130 85mmHg下ACEI ARB 不能耐受ACEI 1受体阻滞剂钙拮抗剂小剂量利尿剂 七 高血压肾脏损害高血压控制在125 75mmHgACEIACEI 钙拮抗剂 长期治疗随访实施过程 继续治疗血压控制一年以上可减少剂量 增加剂量改用另一类降压药联合治疗 改用另一类降压药减少剂量 治疗3个月后达到降压目标值 治疗3个月后未达到降压目标值 有明显副作用 血压控制目标值 高血压患者 140 90mmHg糖尿病患者 130 80mmHg肾脏患者 125 75mmHg 高血压的社区防治 策略 全人群策略 一级预防 高危人群策略 二级预防 组织形式 政府领导 主