《餐饮服务许可证》变更申请书.doc

餐饮服务许可证变更申请书企业名称 企业地址 负 责 人 联系电话 申请日期 年 月 日 咸阳市秦都区食品药品监督管理局制填表说明：一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按营业执照上的名称填写。三、经济性质按营业执照中的企业类型填写。四、.负责人包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人；五、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。六、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。七、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。八.资料应统一用A4纸打印，并装订成册。九.申请资料每页应加盖单位公章或提供人签字确认。十、有效期限变更指许可证到期需办理延期申请的。附:申报需提交资料 （一）变更经营地址、经营面积、类别、许可项目： 按照新申请开办企业要求提交资料。（二）变更企业名称： 1、餐饮服务许可证变更申请书； 2、工商部门企业名称变更核准通知书或营业执照复印件； 3、餐饮服务许可证原件及复印件；4、法律法规规定的其他资料。 （三）变更企业法人或负责人： 1、餐饮服务许可证变更申请书； 2、餐饮服务许可证原件及复印件； 3、营业执照复印件； 4、新、旧法定代表（负责）人身份证复印件，及不属于餐饮服务许可管理办法第三十六条、第三十七条情形的说明材料； 5、新法定代表人或负责人的基本情况及资质证明（包括身份证明、健康证明，任命文件的复印件，）；6、法律法规规定的其他资料。 （四）变更餐饮服务提供者的地址门牌号改变（实际经营场所未改变）： 1、餐饮服务许可证变更申请书； 2、餐饮服务许可证原件及复印件； 3、营业执照复印件； 4、有关部门提供的地址门牌号改变证明； 5、法律法规规定的其他资料。（五）有效期限届满的按新申请企业提交资料提交。餐饮服务许可变更申请书原核准登记事项申请变更登记事项企业名称法定代表人经营地址许可类别备注项目有效期限布局流程主要卫生设施其他承 诺申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 委托代理人（签名）： 法定代表人（签字）： 年 月 日负责人情况登记表姓名性别年龄职务任免单位(个体工商户不填）住址身份证号码联系电话（身份证件复印件粘贴处）负责人签字： 年 月 日备注：餐饮经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。负责人承诺（声明）：本人向许可机关着重声明：过去五年里，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法第九十二条第二款的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日注：此表仅为申请负责人变更时填写。负责人范围请参照第二页填报说明第2项指 定（委 托）书兹指定（委托） （代理或代理人姓名）向食品药品管理门办理 （名称）的餐饮服务许可变更的相关手续。委托事项及权限：1、 同意 不同意 核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、 同意 不同意 修改自备资料中的填写错误；3、 同意 不同意 修改有关表格的填写错误；4、 同意 不同意 领取餐饮服务许可证和有关文书。5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日指定代表或委托代理人签字： 指定代表或委托代理人联系电话：（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）指定（委托）人签字或加盖公章： 年 月 日注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章，申请人是自然人的由其本人签字或盖章。 2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第5项按授权内容自行填写。餐饮服务许可变更审核表企业名称经营地址法定代表人（负责人）联系电话食品安全管理员联系电话职工人数应体检人数就餐座位数加工经营场所面积申请许可项目类型：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆；小型餐馆；快餐店；小吃店；饮品店；食堂；集体用餐配送单位；其他： 备 注单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工；冷热饮品制售；中餐类制售；西餐类制售；日餐类制售；韩餐类制售；工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单位食堂；含凉菜；含裱花蛋糕；含生食海产品 其他： 原许可证编号咸秦食证字：有 效 期 限 年 月 日至 年 月 日受理意见资料齐全，符合法定形式。受理人员签字： 年 月 日现场核查意见经核查，场地、设施要求 符合 不符合 现场核查人员签字： 年 月 日审查意见审核人员签字 年 月 日审批意见审批人员签字 年 月 日